關(guān)節(jié)疼痛不難對(duì)付

1、關(guān)節(jié)疼痛不難對(duì)付,杭州市第一人民醫(yī)院 骨科季成,主講人簡(jiǎn)介：男，1980年出生，主治醫(yī)師。有多年從事骨科專(zhuān)業(yè)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)院，曾先后在韓國(guó)三星醫(yī)療中心關(guān)節(jié)鏡中心，韓國(guó)慶熙大學(xué)醫(yī)學(xué)院肩肘外科，韓國(guó)延世沙朗醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)肩膝疾病的診治及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。擅長(zhǎng)肩膝關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓、肩袖修補(bǔ)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及盂唇病變的治療、膝半月板切除于修補(bǔ)、膝交叉韌帶的修補(bǔ)與重建、股骨髁自體骨軟骨移植及骨關(guān)節(jié)病、髕骨關(guān)節(jié)病等疾病的手術(shù)治療。,,關(guān)

2、節(jié)疼痛是骨科最常見(jiàn)的病癥之一, 重者可嚴(yán)重影響到日常生活。,,1.引起關(guān)節(jié)疼痛的原因,1.1引起關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因,膝關(guān)節(jié):骨關(guān)節(jié)病, 髕骨軟化癥, 半月板及交叉韌帶損傷, 骨折,骨腫瘤髖關(guān)節(jié):骨關(guān)節(jié)病, 股骨頭壞死, 骨折, 骨腫瘤肩關(guān)節(jié):肩袖損傷, 撞擊綜合癥, 骨關(guān)節(jié)病, 冷凍肩, 骨折, 骨腫瘤肘關(guān)節(jié):肱骨外/內(nèi)上髁炎(網(wǎng)球肘),骨關(guān)節(jié)病,骨折, 骨腫瘤,1.2引起關(guān)節(jié)疼痛的其他原因,痛風(fēng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)

3、直性脊柱炎銀屑病系統(tǒng)性紅斑狼蒼其他,2.骨關(guān)節(jié)病,2.1定義,骨關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關(guān)節(jié)周?chē)泄琴樞纬?，以疼痛在承重時(shí)加重，關(guān)節(jié)軟骨磨損和剝脫，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關(guān)節(jié)輕度腫脹，重者可因骨質(zhì)增生而致關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的疾病。,2.2骨關(guān)節(jié)病的病理,骨關(guān)節(jié)炎的主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨退行性變性和消失，以及關(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生形成骨贅，并由此引起關(guān)節(jié)疼痛、僵直畸形和功能障礙。該病在臨床上，

4、可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類(lèi)。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎系指隨年齡老化而不和其他疾病相關(guān)的關(guān)節(jié)病變，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎則由損傷、炎癥、遺傳及代謝、內(nèi)分泌等疾病所引起。,2.3臨床表現(xiàn),癥狀: 疼痛, 僵硬和粘著感, 彈響, 交鎖, 關(guān)節(jié)攣曲, 不穩(wěn)定, 功能障礙等體征: 關(guān)節(jié)腫脹, 壓痛及被動(dòng)活動(dòng)中疼痛, 彈響, 關(guān)節(jié)畸形, 活動(dòng)首限等,X線(xiàn)表現(xiàn): 關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。后期骨端變形，關(guān)節(jié)表面不平整；軟骨下骨有硬化和囊腔形成。,,,2.4治

5、療,保守治療：骨關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)生理性退化的表現(xiàn)，尚無(wú)逆轉(zhuǎn)或中止該病進(jìn)展的藥物。保守治療的目的是減輕疼痛，緩解癥狀，阻止和延緩疾病的發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，以防殘廢。 手術(shù)治療：輕中度骨關(guān)節(jié)病選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理具有手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小及良好的近期療效。關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)于骨關(guān)節(jié)病病人在緩解疼痛，恢復(fù)功能方面更具顯著療效。,2.5骨關(guān)節(jié)病的防治,首先要讓患者對(duì)該病有所認(rèn)識(shí)，體育鍛煉要循序漸進(jìn)，防止關(guān)節(jié)過(guò)度運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，避免關(guān)節(jié)機(jī)械性損傷。嚴(yán)重時(shí)

6、應(yīng)制動(dòng)或石膏固定，以防畸形。減輕體重，使用把手、手杖以減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)荷。與職業(yè)有關(guān)者，應(yīng)調(diào)換工作。進(jìn)行有關(guān)肌肉群的鍛煉，可保持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,2.6骨關(guān)節(jié)病的自然預(yù)后,重度骨關(guān)節(jié)病可出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部破壞，并導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙和畸形 ，影響日常生活。,3.股骨頭壞死,,,股骨頭壞死，又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死，為常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病之一。大多因風(fēng)濕病、血液病、潛水病、燒傷等疾患引起，先破壞鄰近關(guān)節(jié)面組織的血液供應(yīng)，進(jìn)而造成壞死。其主

7、要癥狀，從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛，再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，最后造成嚴(yán)重致殘而跛行。激素藥亦會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生。,3.1病因,創(chuàng)傷性: 髖部外傷后, 股骨頭或頸骨折, 髖關(guān)節(jié)脫位, 或既沒(méi)有骨折, 又沒(méi)有脫位的支血管損傷, 均可造成股骨頭局部缺血, 進(jìn)一步發(fā)展為壞死非創(chuàng)傷性:長(zhǎng)期或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,酒精中毒,高血壓, 糖尿病, 動(dòng)脈硬化, 肥胖癥, 痛風(fēng), 放射治療, 燒傷后，,3.2臨床表現(xiàn),癥狀: ①疼痛。

8、疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加重，有時(shí)為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。 ②關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限。患髖關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動(dòng)受限明顯。 ③跛行。為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。,3.2臨床表現(xiàn),體征: 局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性，A11is征陽(yáng)性。外展、外旋或

9、內(nèi)旋活動(dòng)受限。患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時(shí)軸沖痛陽(yáng)性。,,X線(xiàn)表現(xiàn): 骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊性變、硬化、扁平或塌陷。,3.3治療,1. 鉆孔減壓: 有人將骨壞死稱(chēng)之為骨內(nèi)高壓癥，于是便有了鉆孔減壓的療法，該療法目前是股骨頭塌陷前全球醫(yī)生最為普遍采用的方法，有效率大約80%左右。它主要適合于早期塌陷前的患者。　 2. 髖關(guān)節(jié)置換: 該方法為塌陷后最有效的療法，其適應(yīng)證范圍寬，效果好，已經(jīng)成為股骨頭壞死塌陷后治療的金標(biāo)

10、準(zhǔn)。,3.4股骨頭壞死的自然預(yù)后,股骨頭壞死有一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，如早期不能得到及時(shí)有效的治療，就會(huì)使股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，最后導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，使病人髖關(guān)節(jié)功能障礙而致殘致癱。,4.肩峰撞擊綜合癥及肩袖損傷,,4.1定義,撞擊綜合癥肩關(guān)節(jié)多種病證包括肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變及凍結(jié)肩上肢外展及前屈過(guò)程中，肱骨大結(jié)節(jié)及其他肩峰下組織與由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成的“喙肩弓”所產(chǎn)生的撞擊而導(dǎo)致一系列的病理改變，。肩關(guān)節(jié)多種病證包括肩袖

11、損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變及凍結(jié)肩等都與肩峰撞擊綜合癥有著密不可分的關(guān)系。,4.1定義,肩袖 肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖（rotator cuff），是包繞在肱骨頭周?chē)囊唤M肌腱復(fù)合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動(dòng)，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。,,長(zhǎng)期反復(fù)撞擊,,↓,肩峰與肱骨

12、頭之間的軟組織：肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰下滑囊，三角肌下滑囊慢性炎癥，水腫,肩峰下滑囊炎，三角肌下滑囊炎,肩袖炎癥，退變,肱二頭肌長(zhǎng)腱炎,撞擊綜合癥,肩袖損傷、斷裂,鈣化性肌腱炎,疼痛＋力弱,因疼痛而減少相應(yīng)的活動(dòng),活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)周?chē)浗M織因炎癥而產(chǎn)生粘連,↙,↙,↙,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↙,↘,↘,－－－－－→,↘,↓,|,|,|,肩痛＋活動(dòng)受限＝肩周炎？？ ←,4.2病理改變,,撞擊綜合癥和肩袖退變、鈣化、損傷是

13、引起肩部疼痛不適的主要原因，而其中撞擊綜合癥更是引起肩部諸多疾病的根源所在。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肩關(guān)節(jié)的解剖、生物力學(xué)及各疾病的病理過(guò)程進(jìn)深一步的理解，肩周炎一詞目前已被廢除。,4.3臨床表現(xiàn),癥狀: 疼痛, 力弱, 彈響, 交鎖, 不穩(wěn)定, 活動(dòng)受限體征: 撞擊征, 墜臂征,,X線(xiàn)表現(xiàn): 肩峰下表面增生,骨贅形成,肩峰下間隙狹窄,鈣化灶形成,4.4治療,保守治療1.減少引起撞擊的活動(dòng)，改變活動(dòng)方式 例如肩峰撞擊綜合癥需盡量避免會(huì)

14、引起疼痛的過(guò)頭運(yùn)動(dòng)2.非甾體抗炎類(lèi)藥物，肌松類(lèi)藥物，中成藥3.局封：使用皮質(zhì)激素進(jìn)行肩峰下滑囊注射。一般7-10天注射一次，三次為一療程。4.加強(qiáng)力量的功能鍛煉 進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，但是需以活動(dòng)不引起疼痛為限5.輔助治療 理療、針灸、適度的中醫(yī)推拿,4.4治療,保守治療存在的問(wèn)題1.部分患者經(jīng)治療后疼痛可以得到一定甚至全部緩解，但主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)情況并不理想。2.長(zhǎng)期或反復(fù)多次的局部封閉可引起肩袖及骨關(guān)節(jié)退變加

15、重，并引起肩袖損傷或撕裂。3.明確為肩峰撞擊綜合征的患者雖經(jīng)保守治療可以改善癥狀，但是撞擊依然存在，因此非常容易引起疼痛復(fù)發(fā)，同時(shí)也易引起不可逆的肩袖及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的退變、損傷甚至斷裂、撕裂4. 肩袖損傷或撕裂后無(wú)自愈傾向，因此保守治療可引起肩袖不可逆的撕裂增大、肌肉僵硬和萎縮及肱骨近端骨密度下降 。,4.4治療,手術(shù)治療　　　肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓，肩袖修補(bǔ)，粘連松解，關(guān)節(jié)清理等,5.關(guān)節(jié)病變的手術(shù)治療,,關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)置換術(shù)并列

16、為20世紀(jì)骨科領(lǐng)域中的重大發(fā)明之一,,5.1關(guān)節(jié)鏡,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)的診斷兼治療性手術(shù)。目前開(kāi)展的肩、膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)包括肩關(guān)節(jié)：肩峰撞擊綜合癥，肩袖損傷的修補(bǔ)，盂唇損傷的清理與修補(bǔ)，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的病變，凍結(jié)肩，部分肩部骨折及滑膜炎；膝關(guān)節(jié)：半月板損傷的切除與修復(fù)，盤(pán)狀半月板成形，同種異體半月板移植，交叉韌帶損傷的修復(fù)與重建，股骨髁軟骨病變與損傷，髕股關(guān)節(jié)紊亂，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨關(guān)節(jié)炎與滑膜炎 等多種疾病的治療已經(jīng)相當(dāng)成熟。,,關(guān)節(jié)鏡

17、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：1.作為診斷性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡檢查可以清晰的觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)，并迅速作出準(zhǔn)確診斷，能發(fā)現(xiàn)普通X線(xiàn)片，CT片，MRI片等多種輔助檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變于損傷。2.作為治療性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后感染發(fā)生率極低，住院周期短，術(shù)后康復(fù)時(shí)間快等明顯優(yōu)勢(shì)。,5.2關(guān)節(jié)置換,用人工制造的關(guān)節(jié)代替疼痛且喪失關(guān)節(jié)功能的關(guān)節(jié)的方法。常用于髖及膝。制作人工關(guān)節(jié)的材料要求強(qiáng)度高、耐磨損、耐腐蝕、生

18、物相容性好、無(wú)毒性。常用合金、碳素、微晶陶瓷及硅膠等。設(shè)計(jì)上要求仿生體形狀并合乎生物力學(xué)。目前已應(yīng)用于全身各關(guān)節(jié)。,關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn),關(guān)節(jié)置換在恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面，解除疼痛，矯正變形、長(zhǎng)短腳和功能障礙，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。,人工關(guān)節(jié)的使用期限和療效,人工關(guān)節(jié)手術(shù)的最大好處在于能夠術(shù)后消除關(guān)節(jié)疼痛，大大改善關(guān)節(jié)的功能 提高病人的生活質(zhì)量，從而在有生之年能夠很好地工作與生活，因此目前越來(lái)越多的病人都樂(lè)意接受人工關(guān)節(jié)手術(shù)治

19、療這一建議 。下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般7-10天可開(kāi)始負(fù)重行走，3個(gè)月即可恢復(fù)日常生活水平。人工關(guān)節(jié)的使用壽命問(wèn)題 主要決定于兩點(diǎn)：一是關(guān)節(jié)的磨損問(wèn)題，二是磨損顆粒造成的假體松動(dòng)。發(fā)達(dá)國(guó)家二十年前手術(shù)置入的人工關(guān)節(jié)至今仍完好能繼續(xù)使用的達(dá)到90％以上。目前用于臨床的人工關(guān)節(jié)假體材料又較二十年前提高了很多，因此現(xiàn)在的人工關(guān)節(jié)置入二十年后可繼續(xù)可以使用的以超過(guò)95％,,,新技術(shù)：微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),傳統(tǒng)手術(shù)切口：15-25c