加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通韓衛(wèi)

1、,,,,,,加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通,徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,檢驗(yàn)科 韓 衛(wèi),,,,,,,,,,,,,,溝通--和諧相處的平臺(tái),檢驗(yàn)與臨床溝通現(xiàn)狀,如何搭建溝通橋梁,常見(jiàn)的臨床溝通問(wèn)題剖析,常見(jiàn)案例分析,1,2,3,4,5,,,目錄,Contents,,6,,結(jié) 語(yǔ),*,,溝通--和諧相處的平臺(tái),,,,*,,溝通--和諧相處的平臺(tái),,,,“醫(yī)生，我沒(méi)有不潔性交史，為什么梅毒檢測(cè)陽(yáng)性？” “檢驗(yàn)科，你們梅毒檢測(cè)陽(yáng)性，是不是患

2、者有梅毒？” “我懷孕3個(gè)月了，做孕檢時(shí)梅毒弱陽(yáng)性，這可怎么辦呀？”。。。。。。,*,,溝通--和諧相處的平臺(tái),,,,經(jīng)常出現(xiàn)妊娠婦女孕檢時(shí)出現(xiàn)梅毒（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）弱陽(yáng)性或者陽(yáng)性，患者親屬常為陰性，給孕婦造成很大的陰影，更有甚者影響家庭和諧幸福,婦產(chǎn)科,,曾經(jīng)常見(jiàn)于老年人梅毒檢測(cè)陽(yáng)性，老年人及其家屬不能接受這個(gè)事實(shí)，反復(fù)找醫(yī)生理論，要求醫(yī)院還起清白,內(nèi)科,,偶爾出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果假陰性，而臨床癥狀明顯，通常情況下因?yàn)槠浠颊呙范究?/p>

3、體滴度過(guò)高而出現(xiàn)過(guò)帶現(xiàn)象,皮膚科,常見(jiàn)引起梅毒檢測(cè)假陽(yáng)性的疾病主要包括： 某些自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和抗磷脂抗體綜合癥等； 某些非梅毒螺旋體性感染，如：HIV感染、病毒性肝炎和某些急性感染性發(fā)熱性疾?。混o脈吸毒者,*,,溝通--和諧相處的平臺(tái),,,,上述幾個(gè)小案例是發(fā)生在檢驗(yàn)科與臨床醫(yī)生身邊的事件，由于檢驗(yàn)結(jié)果造成了檢驗(yàn)、臨床和患者之間的矛盾，甚至可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。 其實(shí)，做好檢驗(yàn)

4、與臨床的溝通工作，上述問(wèn)題很容易解決，消除誤解，增進(jìn)和諧。,檢驗(yàn)醫(yī)師有責(zé)任和義務(wù)將檢驗(yàn)方法和檢驗(yàn)方法的差異對(duì)結(jié)果造成的影響以及在分析檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)需要注意的事項(xiàng)與臨床醫(yī)生交流 臨床醫(yī)生也有責(zé)任和義務(wù)提供患者的客觀癥狀體征以幫助檢驗(yàn)科更好的出具檢驗(yàn)結(jié)果,*,,檢驗(yàn)與臨床溝通現(xiàn)狀,,,,如果你是一名臨床醫(yī)生，你是否曾經(jīng)抱怨過(guò)檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確？ 如果你是一名檢驗(yàn)人員，你是否曾經(jīng)主動(dòng)與臨床醫(yī)生溝通，讓檢驗(yàn)更好地為臨床診療服務(wù)？

5、 如果你是一名護(hù)理人員，你是否知道如何正確采集、運(yùn)送和儲(chǔ)存標(biāo)本？,在臨床循證的過(guò)程中，常常會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀和體征與實(shí)驗(yàn)結(jié)果不盡一致的情況，這就需要我們?nèi)ザ床鞂?shí)情、審視過(guò)程、科學(xué)思考、找出原因,*,,案例分析,,,患者患有心內(nèi)膜炎并發(fā)熱危重，希望通過(guò)血培養(yǎng)來(lái)確定致病菌，但多次血培養(yǎng)結(jié)果皆為陰性。 因此臨床請(qǐng)求檢驗(yàn)科會(huì)診，通過(guò)細(xì)菌室老師的經(jīng)過(guò)分析，認(rèn)為血培養(yǎng)陰性的原因是： ①患者采血時(shí)間不對(duì)； ②已經(jīng)使用過(guò)抗生素。,

6、建議：在24h內(nèi)要在不同部位采血3次；如果發(fā)熱有規(guī)律，必須在發(fā)熱高峰前1～0.5h采一次血；因患者使用過(guò)抗生素，要適當(dāng)停用或用含樹(shù)脂（或活性炭）的培養(yǎng)瓶采樣。臨床按上述要求采樣送檢，結(jié)果發(fā)熱前1h的血標(biāo)本在樹(shù)脂瓶中培養(yǎng)出了表皮葡萄球菌，該菌對(duì)紅霉素敏感，用廉價(jià)的乳糖酸紅霉素進(jìn)行治療，取得了成功。,*,,案例分析,,,患者急查急診生化，實(shí)驗(yàn)結(jié)果： K+8.35mmol/L；Na+138.4mmol/L,cl-102.5m

7、mol/L；Ca2+1.82mmol/L，前一天生化結(jié)果均正常。,10分鐘后，重新抽生化標(biāo)本復(fù)查，實(shí)驗(yàn)結(jié)果： K+4.32mmol/L,Na+139.2mmol/L,cl-104.3mmol/L,Ca2+2.21mmol/L，前一天生化結(jié)果均正常。,原因分析：因?yàn)樽o(hù)師在采取標(biāo)本的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)生化標(biāo)本有點(diǎn)少，就將血常規(guī)中的血液倒入部分，而血常規(guī)常用EDTA-K2，所以致使k檢測(cè)值偏高，而ca檢測(cè)結(jié)果偏低,*,,采集過(guò)程是保證標(biāo)

8、本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),,,標(biāo)本采集過(guò)程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的影響因素包括采集時(shí)間、采血姿勢(shì)、止血帶的使用、采集與收集標(biāo)本的容器、標(biāo)本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用、防溶血、防污染，有時(shí)尚需防止接觸空氣，防過(guò)失性采樣等。采集標(biāo)本的時(shí)間與檢驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性率密切相關(guān)。許多激素在全天24h內(nèi)的分泌量是不同的。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌峰值期在6～10時(shí),低值期在0～4時(shí),波動(dòng)幅度為150%～200%。促甲狀腺激素(TSH)則變化較小,

9、峰值期在2～20時(shí),低值期在7～13時(shí),波動(dòng)幅度僅為5%～15%。,*,,實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響因素,,,患者的準(zhǔn)備,生理因素,飲食,運(yùn)動(dòng),應(yīng)激,藥物影響,采集過(guò)程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響,*,,患者的準(zhǔn)備,,,醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn)人員應(yīng)考慮飲食、運(yùn)動(dòng)、生理周期、疾病及藥物等對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果可能產(chǎn)生的影響，指導(dǎo)患者正確采集標(biāo)本。,*,,生理因素,,,,,,,,,年 齡,性 別,地區(qū)分布,妊娠、月經(jīng),種 族,晝夜節(jié)律,,生理因素,*,,影響臨

10、床檢驗(yàn)結(jié)果的藥物主要類別,,,抗生素藥物 鎮(zhèn)痛消炎藥物 抗癌藥物 激素類藥物 利尿藥物 抗糖尿病藥 抗癲癇藥 使檢驗(yàn)標(biāo)本著色的藥物,*,,檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)?jiān)瓌t及檢驗(yàn)申請(qǐng)單,,,臨床與檢驗(yàn)科加強(qiáng)溝通，共同選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則：準(zhǔn)確、有效、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單：患者的唯一標(biāo)識(shí),*,,檢驗(yàn)申請(qǐng)單的正確填寫,,,1.要求清楚和正確地填寫以下信息：病人姓名、年齡、性別、病房和床號(hào) 病歷號(hào) 以上信息是保證所采集的

11、標(biāo)本和病人的一致性，同時(shí)也是保證試驗(yàn)費(fèi)用記帳的準(zhǔn)確性所必需的。,*,,檢驗(yàn)申請(qǐng)單的正確填寫,,,標(biāo)本采集者姓名 該信息是懷疑標(biāo)本采集有誤時(shí)可供核查的線索可能的診斷 正在使用的抗菌素的名稱和劑量(微生物學(xué)試驗(yàn))有無(wú)出血，正在使用的抗凝劑(特殊血液學(xué)試驗(yàn))病房/門診 是數(shù)據(jù)或結(jié)果發(fā)放和儲(chǔ)存時(shí)的分類信息,*,,合格的標(biāo)本標(biāo)記與申請(qǐng)單的標(biāo)準(zhǔn),,,,所有標(biāo)本必須符合申請(qǐng)?jiān)囼?yàn)的要求所有住院病人的試驗(yàn)申請(qǐng)單必須含有：

12、 A)清楚、完整和正確的病人姓名、性別和年齡 B)病歷號(hào) C)病房 D)申請(qǐng)醫(yī)生姓名 E)申請(qǐng)?jiān)囼?yàn),所有門診病人的試驗(yàn)申請(qǐng)單必須含有： A)清楚、完整和正確的病人姓名、性別和年齡 B)家庭或工作單位地址 C)結(jié)果返回地 D)申請(qǐng)醫(yī)生簽名 E)申請(qǐng)?jiān)囼?yàn),所有病人的試驗(yàn)申請(qǐng)單上記錄的采血時(shí)間必須與標(biāo)本的采集時(shí)間一致所有的試驗(yàn)申請(qǐng)單上應(yīng)有標(biāo)本采集者的簽名所有標(biāo)本申請(qǐng)

13、單上必須按要求填寫病人的臨床信息,*,,實(shí)驗(yàn)室拒收信息錯(cuò)誤的標(biāo)本,,,,當(dāng)標(biāo)本的質(zhì)量、標(biāo)本的標(biāo)記、申請(qǐng)單的填寫不符合要求和有識(shí)誤時(shí)(按已經(jīng)建立的標(biāo)準(zhǔn))，這類錯(cuò)誤標(biāo)本所申請(qǐng)的試驗(yàn)將被取消，同時(shí)該標(biāo)本應(yīng)廢棄。,*,,拒收標(biāo)本范圍,,,,未正確使用抗凝劑造成標(biāo)本凝固的嚴(yán)重溶血及嚴(yán)重脂血并影響檢測(cè)的血標(biāo)本血量不足于檢驗(yàn)需要，而且又無(wú)法從其送檢的其它標(biāo)本中調(diào)劑的標(biāo)本需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本需防腐處理而未加防腐劑的標(biāo)本,24小時(shí)尿未注明總

14、尿量的標(biāo)本未做到無(wú)菌處理的各種微生物培養(yǎng)標(biāo)本厭氧培養(yǎng)標(biāo)本不符合厭氧要求者標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號(hào)、床號(hào)等與檢驗(yàn)聯(lián)不相符者患者信息不全，如住院病人缺住院號(hào)等,*,,與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問(wèn)題,,,臨床醫(yī)師合理選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目是使檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)揮臨床價(jià)值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現(xiàn)。因此,臨床醫(yī)師需對(duì)實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾實(shí)驗(yàn)的生理、病理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢

15、驗(yàn)師需要與臨床醫(yī)師溝通的首要問(wèn)題。,*,,檢驗(yàn)案例,,,例如診斷心肌梗死時(shí)有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項(xiàng)實(shí)驗(yàn),但實(shí)際上這三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)在不同病程中所得結(jié)果是不同的。同樣,“三P”試驗(yàn)在彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)早期為陽(yáng)性,而晚期為陰性。如果臨床醫(yī)師在不了解實(shí)驗(yàn)窗口期的情況下選擇實(shí)驗(yàn),不但給患者造成不必要的負(fù)擔(dān),還會(huì)做出錯(cuò)誤判斷。,*,,與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問(wèn)題,,,與臨床醫(yī)師溝通的第二個(gè)問(wèn)題是提供每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的參考值、臨界值和危及生命

16、值,及如何準(zhǔn)確判斷分析化驗(yàn)結(jié)果。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展了許多新項(xiàng)目,但無(wú)自己實(shí)驗(yàn)室的參考值。大部分為臨床提供的參考值是試劑生產(chǎn)廠家制定的,再溯源這些值是來(lái)自國(guó)外白種人或黑種人的,而非中國(guó)人的。眾所周知,參考值是判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無(wú)診斷意義的標(biāo)準(zhǔn),不同檢測(cè)系統(tǒng),不同人種,甚至不同地域的參考值都是不同的。,*,,,,與臨床醫(yī)師溝通的第三個(gè)問(wèn)題是需要醫(yī)師認(rèn)真、完整地填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單,特別是患者存在有可能干擾檢查結(jié)果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗(yàn)有

17、關(guān)的既往史,以及留取標(biāo)本和送檢標(biāo)本的時(shí)間等。,與臨床醫(yī)師溝通的幾個(gè)問(wèn)題,*,,成功案例,,,病人資料：1.新生兒腦出血3例，VK缺乏？ VK凝血因子有哪些？凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ嬰兒出生時(shí)血中維生素K水平普遍較低，肝內(nèi)維生素K儲(chǔ)存量較低，母乳中含維生素K較少，膽汁分泌少，可影響維生素K的吸收，腸道炎癥或口服抗生素等可抑制正常菌群，致使維生素K合成不足，導(dǎo)致出血。,*,,成功案例,,,普外科一患兒，因腹股溝疝入院，當(dāng)天行肝腎功能、血糖、電

18、解質(zhì)及淀粉酶等相關(guān)血液生化指標(biāo)檢測(cè)，血淀粉酶結(jié)果238U/L高于正常參考范圍（參考范圍0-180U/L），其余檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。鑒于患兒的臨床體征、癥狀及其他相關(guān)檢查均不支持胰腺炎診斷，遂于第二天重新采集標(biāo)本復(fù)查血、尿淀粉酶，兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果分別為230U/L，815U/L（尿淀粉酶參考范圍為0~640U/L），均高出正常參考范圍。 由于淀粉酶檢測(cè)結(jié)果與臨床診斷不符，便出現(xiàn)了醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果提出異議的那一幕。 那究竟是什么原因

19、引起的呢？,*,,案例分析,,,,,淀粉酶在臨床上多用于胰腺炎的診斷與鑒別診斷，該酶常在腹痛后2~12小時(shí)內(nèi)升高，20~30小時(shí)達(dá)到高峰，一般正常上限值的4~6倍，最高可達(dá)到40倍。除了胰腺炎外，還有很多疾病如胰腺腫瘤、胰腺損傷、流行性腮腺炎和消化道穿孔等，亦能導(dǎo)致淀粉酶不同程度的增高,*,,結(jié) 語(yǔ),,,,,長(zhǎng)期以來(lái)，由于種種原因，檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)生之間缺乏長(zhǎng)期、有效的溝通。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷診療不一致時(shí)，臨床醫(yī)生常常將責(zé)任歸功