檢驗(yàn)與臨床的交流對(duì)話

1、檢驗(yàn)與臨床的交流對(duì)話,檢驗(yàn)科 雷紅鴿,主要內(nèi)容,一、檢驗(yàn)科與臨床的主要矛盾原因二、檢驗(yàn)科如何與臨床交流溝通對(duì)話三、部分免疫報(bào)告單解讀,一、檢驗(yàn)科與臨床的主要矛盾,1、檢驗(yàn)項(xiàng)目與工作量的增加，檢驗(yàn)結(jié)果誤差的幾率也在增加，涉及的方面和內(nèi)容更加復(fù)雜。2、臨床醫(yī)生對(duì)新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)了解不充分，導(dǎo)致申請(qǐng)項(xiàng)目不合理或不完全，習(xí)慣于用舊項(xiàng)目。3、盲目求快是檢驗(yàn)與臨床工作中不和諧的重點(diǎn)，臨床醫(yī)生強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)結(jié)果快速出報(bào)告。,一、檢

2、驗(yàn)科與臨床的主要矛盾,4、檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不相符時(shí)，不少臨床醫(yī)生首先懷疑檢驗(yàn)結(jié)果不正確，有時(shí)某些疾病在發(fā)展的過程中體內(nèi)的反應(yīng)是復(fù)雜的，不同的疾病階段可能表現(xiàn)出與檢驗(yàn)結(jié)果不相符，這一點(diǎn)在臨床工作中常常遇到。5、護(hù)士采集標(biāo)本不合格，不符合檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，如采集部位和方法及時(shí)間不當(dāng)均會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。6、當(dāng)臨床對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果提出質(zhì)疑時(shí)，檢驗(yàn)科人員不正確的處理方式，如“儀器做的結(jié)果如此”，“我已復(fù)查結(jié)果一樣”。檢驗(yàn)人員不知道如何與臨床溝通

3、，也不重視溝通，這樣導(dǎo)致檢驗(yàn)與臨床總處于對(duì)立面。,二、檢驗(yàn)科如何與臨床交流對(duì)話,1、分析前階段是檢驗(yàn)與臨床溝通的第一環(huán)節(jié)。分析前階段包括患者的準(zhǔn)備，標(biāo)本的采集、保存與送檢等，任何環(huán)節(jié)都影響檢驗(yàn)結(jié)果的正確性。,二、檢驗(yàn)科如何與臨床交流對(duì)話,由簡(jiǎn)單的血常規(guī)引發(fā)的思考某某，男，22歲，以肺結(jié)核收住院，2017-12-31檢查血常規(guī)結(jié)果如下：,入院第一次查血常規(guī)結(jié)果,血小板計(jì)數(shù)28×109/L，達(dá)到危急值，其余細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果均正常，這

4、是病理性血小板減少嗎？,患者其它檢驗(yàn)結(jié)果如下：,感染性指標(biāo)：PCT 0.006ng/ml CRP 16.78mg/L，血沉16mm/h生化指標(biāo)：除尿酸輕度升高外，其余正常凝血指標(biāo)均正常結(jié)核血清學(xué)指標(biāo)：TB-Ab 陰性，結(jié)核蛋白芯片 LAM陽性病原學(xué)指標(biāo)：痰涂片 抗酸桿菌 2+從以上檢驗(yàn)結(jié)果分析，排除重癥感染和骨髓造血，及肝病、血栓性疾病等病理性血小板減少。,血小板病理性減少原因,（1）骨髓造血功能受損而導(dǎo)致血小板生成減少

5、，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、抗癌藥的應(yīng)用等。（2）血小板破壞過多而致的血小板減少，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、脾亢、體外循環(huán)等。（3）血小板消耗過多而致的血小板減少，如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、血栓性血小板減少性紫癜。（4）家族性血小板減少，如巨大血小板綜合征。,通知臨床護(hù)理站，重新采集標(biāo)本，同時(shí)采集兩管血，一管紫色常規(guī)管（EDTA抗凝劑），另一個(gè)藍(lán)色凝血管（枸櫞酸鈉抗凝劑），并確保采血順利，采后立即送檢。復(fù)檢結(jié)果：紫

6、色常規(guī)管血小板計(jì)數(shù)32×109 /L，但藍(lán)色凝血管血小板結(jié)果大相徑庭160×109 /L，完全正常。,排除病理性原因，是什么原因?qū)е碌难“逵?jì)數(shù)減少？,重新采集凝血管標(biāo)本，計(jì)數(shù)結(jié)果如左圖,由此可見血小板減少是因標(biāo)本采集過程引起的，常規(guī)管中的EDTA抗凝劑是引起的假性血小板減少的罪魁禍?zhǔn)住?二、檢驗(yàn)科如何與臨床交流對(duì)話,從以上病例可以看出，血小板減低并非是由于疾病導(dǎo)致的，而是常規(guī)管中的抗凝劑EDTA-K2惹的禍，也許臨

7、床醫(yī)生要問，血常規(guī)管就是檢驗(yàn)血常規(guī)用的，怎么會(huì)引起血小板減低？檢驗(yàn)過程中因某些因素造成血小板假性減少，如：1、標(biāo)本采集過程中的影響，如采血不順利，多次穿刺，止血帶綁扎時(shí)間過長(zhǎng)而引起組織因子混入血液，激活血小板，產(chǎn)生肉眼看不見的小凝塊而引起血小板假性減少。,,血小板假性減少的原因,2、抗凝劑EDTA-K2依賴性引起的血小板減少。血小板表面存在的隱匿性抗原與血漿中自身抗體相結(jié)合造成血小板聚集，多發(fā)生在腫瘤患者、自身免疫病、肺心病、晚期

8、孕婦、肝病、膿毒血癥及一些不明原因疾病，此現(xiàn)象是其他疾病發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，但無任何病理生理意義，也與特殊藥物使用無關(guān)，因其出現(xiàn)于其他疾病開始和治療過程中，隨著疾病好轉(zhuǎn)而消失。另一種現(xiàn)象是血小板粘附于白細(xì)胞上的血小板衛(wèi)星現(xiàn)象，它是由于白細(xì)胞表面的IgG與血小板表面的GPIIb/IIIa結(jié)合所致，與疾病和藥物無關(guān)。這兩種情況均引起血小板聚集，體積超過儀器計(jì)數(shù)血小板上限，因而出現(xiàn)結(jié)果偏低。,血小板假性減少的原因,3、另外血小板冷凝集，異常蛋白

9、血癥，貯存時(shí)間過長(zhǎng)，高鎂血癥，脂類與蛋白凝集的影響均可導(dǎo)致血小板假性減少。解決方法：標(biāo)本采集原因要重新正確采集標(biāo)本，并及時(shí)送檢；而抗凝劑引起的要更換抗凝劑如用枸櫞酸鈉管(藍(lán)色蓋凝血管)重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。,二、檢驗(yàn)科如何與臨床交流對(duì)話,隨后囑咐臨檢室工作人員，與臨床護(hù)理人員做好溝通，特別強(qiáng)調(diào)此患者檢查血常規(guī)時(shí)要采集藍(lán)色凝血管，我們?cè)跇?biāo)本接收處，也進(jìn)行相應(yīng)注明。但因雙方溝通不充分，工作人員交接不到位和責(zé)任心等原因，住院期間檢查血常規(guī)有

10、兩次仍是血常規(guī)管送檢，檢驗(yàn)人員也未分析原因，將假性血小板減少結(jié)果發(fā)回臨床，這提示我們加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)溝通的重要性和及時(shí)性。隨著病情好轉(zhuǎn)，半年后復(fù)查血常規(guī)時(shí)，EDTA抗凝劑不再影響血小板計(jì)數(shù)結(jié)果。,二、檢驗(yàn)科如何與臨床交流對(duì)話,體會(huì)1：當(dāng)臨床醫(yī)生遇到與臨床疾病不相符的異常血小板計(jì)數(shù)減少，而檢驗(yàn)科人員責(zé)任心不強(qiáng)，認(rèn)為是儀器做的結(jié)果并沒復(fù)檢，將報(bào)告發(fā)回臨床，這時(shí)你們一定要提醒檢驗(yàn)科人員復(fù)查，并重新采集兩管血（一管為紫色蓋常規(guī)管，另一管為藍(lán)色蓋凝

11、血管）復(fù)查血常規(guī)，排除標(biāo)本采集和抗凝劑影響因素。體會(huì)2：血常規(guī)檢查報(bào)告中，白細(xì)胞及分類、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等項(xiàng)目結(jié)果異常偏高或偏低，檢驗(yàn)科人員均應(yīng)與臨床交流溝通，同時(shí)進(jìn)行手工推片染色計(jì)數(shù)，將染色計(jì)數(shù)和分類結(jié)果通知臨床醫(yī)師，必要時(shí)提出建議，并標(biāo)注在檢驗(yàn)報(bào)告單備注欄內(nèi)。,二、檢驗(yàn)科如何與臨床交流對(duì)話,2、檢驗(yàn)科為臨床提供檢驗(yàn)項(xiàng)目的咨詢服務(wù)，根據(jù)臨床需求開展新項(xiàng)目，對(duì)新開展的項(xiàng)目檢驗(yàn)人員要熟悉臨床應(yīng)用，指導(dǎo)臨床合理申請(qǐng)新的檢驗(yàn)項(xiàng)目。,不明

12、原因肝損傷竟是小小的EB病毒制造的事端,某某，男，17歲，2018-07-09，因發(fā)熱入院，血液檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC 10.98×109/L，LYM% 75.7 ，NEU% 14.8 血生化：ALT 55U/L，AST 47U/L，ALP 175U/L，LDH 626U/L， ADA 65.7U/L， r-GT 130U/L，HCY 29 umol/L肝炎病毒各項(xiàng)病原學(xué)均陰性，EB病毒抗體四項(xiàng)均陰性,病例分析,臨床

13、上引起肝功能異常的原因很多，在我國最常見的是病毒性肝炎、酒精、藥物、脂肪肝等因素，其次有EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類細(xì)小病毒B19等引起?；颊?，男，17歲，青春期，有發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，常規(guī)檢查淋巴細(xì)胞顯著增多（75.7%），EB病毒抗體四項(xiàng)均陰性（排除既往感染），肝功不正常（LDH626U/L），首先要排除EB病毒原發(fā)感染引起的傳單（IM）。傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種急性淋巴組織增生性疾病，多見于青春期初次感染EBV。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱

14、，咽炎，淋巴結(jié)炎，脾大，肝功能異常，外周血中單核細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞大量增多，急性期后低熱，疲勞，可持續(xù)六個(gè)月之久。,病例分析,當(dāng)臨床科室主任打電話咨詢?cè)\斷傳單的檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，依據(jù)傳單診斷標(biāo)準(zhǔn)，我建議查異常淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血中EBV-DNA定量，當(dāng)時(shí)我們已經(jīng)備有EBVDNA檢測(cè)試劑，正在做EBVDNA定量試劑的性能驗(yàn)證，并未向臨床開展此項(xiàng)目。我讓臨床科室采集雙份常規(guī)管標(biāo)本，同時(shí)進(jìn)行血漿和全血細(xì)胞中EBV-DNA定量，血漿EBV-DNA 1.3

15、9E+2IU/ml（參考值<4.0E+2IU/ml)， 全血有核細(xì)胞中為7.39E+4IU/ml(參考值<2.0E+3IU/ml)，異常淋巴細(xì)胞10%，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥。,EBV概述,EB病毒是雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科，人感染EBV后建立終身潛伏感染，人群感染率超過90%。3-5歲時(shí)，80.7-100%兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化；在10歲時(shí)，幾乎100%的兒童血清EBV陽性轉(zhuǎn)化。

16、EBV是一種重要的腫瘤相關(guān)病毒，與鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖癥等多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，全世界受EBV相關(guān)腫瘤影響的人口達(dá)到1%。Eb病毒感染可表現(xiàn)為增殖性感染和潛伏性感染。不同感染狀態(tài)表達(dá)不同的抗原增殖性感染，其表達(dá)的抗原有早期抗原、衣殼蛋白和膜抗原。潛伏期感染表達(dá)的抗原有核抗原和膜蛋白。,EBV感染機(jī)制,,EBV致病機(jī)制,原發(fā)EBV感染時(shí)，EBV先是在口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后感染附近的B淋巴細(xì)胞，受到感染的B淋巴細(xì)胞進(jìn)

17、入血液循環(huán)可以造成全身性感染。EBV原發(fā)感染后，大多數(shù)無臨床癥狀，尤其是6歲以下幼兒大多表現(xiàn)為隱性或輕型發(fā)病，但在兒童期、青春期和青年期 ，約50%的原發(fā)性感染均表現(xiàn)為IM。,EBV在人體B細(xì)胞建立潛伏感染，EBV只表達(dá)潛伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及EBER），受感染者將成為終身帶毒者。在機(jī)體免疫功能下降和某些因素觸發(fā)下，潛伏的E

18、BV可以被再激活，引起病毒復(fù)制及臨床疾病。,EBV致病機(jī)制,EBV常見相關(guān)疾病,傳染性單核細(xì)胞增多癥 （Infectious mononucleosis,IM)慢性活動(dòng)性EB病毒感染 （Chronic active EBVinfection，CAEBV）EB病毒相關(guān)性嗜血細(xì)胞綜合征 （EBV-associated hemophagocytic syndrome, EBVAHS)Burkitts淋巴瘤 何奇金淋巴瘤

19、,EBV感染的抗原表達(dá),EBV溶解性感染期，可表達(dá)：早期抗原（EA）： EA出現(xiàn)表明EBV活躍增殖，EA抗體出現(xiàn)在感染早期；衣殼蛋白（VCA）晚期表達(dá)的結(jié)構(gòu)蛋白VCA-IgM出現(xiàn)在急性感染早期，VCA-IgG出現(xiàn)在急性感染期并持續(xù)存在膜抗原（MA）：細(xì)胞表面包膜糖蛋白是EBV的中和性抗原抗MA-IgM可用于早期診斷,EBV潛伏感染期，選擇性表達(dá)早期抗原以及： 核抗原（EBNA）為DNA結(jié)合蛋白，在感染的B細(xì)胞核內(nèi)；

20、EBNA抗體出現(xiàn)在感染晚期。 潛伏膜蛋白（LMP-1,-2A,-2B）：在感染B細(xì)胞表面，與細(xì)胞惡化有關(guān),EBV感染的抗原表達(dá),原發(fā)性EBV感染過程中首先產(chǎn)生針對(duì)衣殼抗原（capsid antigen, VCA）IgG和IgM，在急性感染的晚期，抗早期抗原（early antigen, EA）抗體出現(xiàn)在恢復(fù)期晚期，抗核抗原（nuclear antigen, NA）抗體產(chǎn)生，抗VCA-IgG和抗NA-IgG可持續(xù)終身,EBV感染的

21、血清學(xué)診斷,抗VCA-IgM和IgG可以同時(shí)出現(xiàn)，通常IgG出現(xiàn)較IgM晚，但偶爾較IgM出現(xiàn)早1~2周，抗VCA-IgM幾周后檢測(cè)不到抗EA-IgG在發(fā)病后3-4周后升高，3~4月后檢測(cè)不到抗EBNA-1-IgG在發(fā)病后3~4周被檢測(cè)到，持續(xù)終身，部分慢性EBV感染者檢測(cè)不到抗VCA-IgG和抗EBNA-1-IgG終生持續(xù)陽性,EBV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷,外周血分類淋巴細(xì)胞≥50% WBC不典型淋巴細(xì)胞≥10% WBC（系激活的

22、CD8+ CTL）血清學(xué)檢查嗜異性凝集實(shí)驗(yàn)（heterophile test/spot test）VCA-IgM、IgG，EA-IgG，EBNA-IgG病毒學(xué)標(biāo)志在PBMC、血清、全血或感染組織檢測(cè)EBV-DNA、EBER、EBNA、LMP,EBV感染疾病的血清學(xué)診斷,,臨床需要回答的問題,是否感染EBV?EBV感染的時(shí)相？是否EBV活動(dòng)性感染？疾病是否與EBV感染相關(guān)？,EBV病毒核酸檢測(cè),實(shí)時(shí)熒光定量PCR是目前最主

23、要的監(jiān)測(cè)EBV載量的方法鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制與EBV相關(guān)疾病患者高水平活動(dòng)性感染。,EBV載量檢測(cè)有多種方法，Real-time PCR是目前最主要的監(jiān)測(cè)EBV載量的方法，有較強(qiáng)的敏感性和特異性。不同的EBV疾病進(jìn)行PCR檢測(cè)時(shí)，需要的標(biāo)本不同。血清游離的EBV-DNA提示原發(fā)感染或者再激活健康攜帶者血清EBV-DNA通常檢測(cè)不到慢性活動(dòng)性EB感染，推薦檢測(cè)全血標(biāo)本中的DNA,EBV病毒核酸檢測(cè),EB病毒相關(guān)噬血淋

24、巴組織細(xì)胞增生癥,DNA檢測(cè):EBV-HLH患者外周血單個(gè)核細(xì)胞和血漿/血清均含有很高的EBV-DNA載量，結(jié)合血清學(xué)抗體檢測(cè)，有助于EBV-HLH的診斷。監(jiān)測(cè)EBV-HLH患者血清中EBV-DNA載量有助于評(píng)估治療效果。,EBV小結(jié),EB病毒感染率高,傳播范圍廣,且多為隱性感染,臨床癥狀多種多樣,臨床診斷和治療較為復(fù)雜，EB病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在臨床診斷中具有重要意義，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的交流溝通，根據(jù)臨床需要進(jìn)行合理分析，選擇方便、實(shí)

25、用、高效的檢測(cè)方法，為臨床診療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。,三、部分免疫報(bào)告單解讀,,巨細(xì)胞抗體干擾，引起甲肝抗體假陽性,甲肝抗體IGM檢測(cè)采用捕獲法，首先捕捉血清標(biāo)本中所的IGM抗體，然后才進(jìn)行特異性抗體檢測(cè)，當(dāng)標(biāo)本中非特異性IGM抗體濃度較高時(shí)，會(huì)干擾甲肝抗體的檢測(cè)結(jié)果，但由于甲肝檢測(cè)時(shí)標(biāo)本稀釋1000倍，一般引起的假陽性結(jié)果OD值較低，如果患者同時(shí)有兩種IGM抗陽性，一定根據(jù)OD值判斷真假陽性。,結(jié)核藥物耐藥結(jié)果不明確,結(jié)核耐藥檢測(cè)每種藥物有

26、一對(duì)引物，一對(duì)探針擴(kuò)增過程中根據(jù)引物探針與結(jié)核分子片段結(jié)合程度，來進(jìn)行結(jié)核耐藥性判斷，兩個(gè)通道，四條曲線，如果有一條曲線未檢測(cè)到，結(jié)核定性結(jié)果陽性，但耐藥會(huì)報(bào)告不明確，這種情況一般是標(biāo)本中結(jié)核DNA含量低或標(biāo)本中有抑制物造成的，建議重新留取合格標(biāo)本送檢復(fù)查。,結(jié)核耐藥檢測(cè)與結(jié)核分子核酸定性結(jié)果不相符,由于兩種試驗(yàn)所用方法學(xué)的差異，敏感性不同，結(jié)核耐藥檢測(cè)TBDNA敏感性低于定性試驗(yàn)，當(dāng)標(biāo)本中TBDNA含量較低時(shí)，會(huì)出現(xiàn)如右圖的結(jié)

27、果報(bào)告單。,其它疾病干擾引起的丙肝抗體假陽性,丙肝抗體檢查的是HCV-IgG，體內(nèi)如果存在有慢性感染如結(jié)核，乙肝恢復(fù)期或自身免疫性疾病均可出現(xiàn)干擾現(xiàn)象，引起抗體結(jié)果假陽性。,免疫學(xué)試驗(yàn)的方法類型,1、篩查試驗(yàn) 用于檢測(cè)整個(gè)人群和部分人群中待測(cè)物（感染性病原體抗原和相關(guān)抗體）的存在情況的檢測(cè)方法。篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性，提示被檢測(cè)人群待測(cè)物陰性的可能性很高，而篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性，僅提示陽性結(jié)果的可能，需要進(jìn)一步的確認(rèn)。2、診斷試驗(yàn) 用于識(shí)

28、別臨床上疾病人群中相應(yīng)待測(cè)物（感染性病原體抗原或相關(guān)抗體）存在情況的檢測(cè)方法。如果待測(cè)的感染性病原體抗原或相關(guān)抗體對(duì)于治療以及判斷預(yù)后有重要意義，則該診斷實(shí)驗(yàn)應(yīng)具有足夠高的靈敏度和特異性。3、確證試驗(yàn) 用于驗(yàn)證篩查試驗(yàn)或者診斷試驗(yàn)結(jié)果的檢測(cè)方法。對(duì)于確證試驗(yàn)特異性和陽性預(yù)測(cè)值比靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值更為重要，確證實(shí)驗(yàn)的特異性應(yīng)當(dāng)大于98%。,小 結(jié),檢驗(yàn)科的發(fā)展離不開臨床，臨床需要檢驗(yàn)科準(zhǔn)確的報(bào)告來診斷疾病，兩者是相輔相成的，

29、但歷年來，檢驗(yàn)和臨床總處于相互獨(dú)立，互不往來的關(guān)系，可以說是對(duì)立面，臨床埋怨檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確，結(jié)果報(bào)告不及時(shí)，檢驗(yàn)科說臨床醫(yī)生就是事多。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和提升，檢驗(yàn)人員要轉(zhuǎn)變觀念，檢驗(yàn)從過去的以標(biāo)本為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變，標(biāo)本是以人體的變化為核心，只有加強(qiáng)與臨床的交流合作，才能提高檢驗(yàn)水平和質(zhì)量。同樣臨床通過與檢驗(yàn)科的溝通才能更充分了解檢驗(yàn)新技術(shù)的應(yīng)用，為患者科學(xué)合理全面申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目。協(xié)作才能共贏，希望檢驗(yàn)與臨床攜手搭建交流平臺(tái)，