顏廷俊現(xiàn)代檢驗(yàn)與臨床

1、一、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀,隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，先進(jìn)科學(xué)技術(shù)和實(shí)驗(yàn)儀器的廣泛應(yīng)用，臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量不斷提高。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)緊跟時代步伐，許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科研的新成果因技術(shù)進(jìn)步而迅速應(yīng)用于臨床實(shí)踐，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對臨床的作用已不僅限于診斷，在治療、科研、預(yù)防等方面也發(fā)揮著重要作用，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的要求、醫(yī)療糾紛的增加，臨床對檢驗(yàn)工作的要求也會越來越高，考慮到實(shí)驗(yàn)室在整個醫(yī)療活動中的重要性，從二十世紀(jì)八十年代國際醫(yī)學(xué)界逐步將醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)改稱檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。,檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展突

2、出表現(xiàn)在以下幾個方面：,1、儀器自動化 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代科技尤其是電子技術(shù)的發(fā)展，造就了先進(jìn)的、高性能的儀器設(shè)備，特點(diǎn)是自動化、智能化、多功能、高準(zhǔn)確性和可靠性，形成了由樣品處理機(jī)和自動分析儀組成的流水線似的分析系統(tǒng)。干化學(xué)技術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生了小型便攜式分析儀，發(fā)展了床旁檢驗(yàn)。,2、試劑商品化 檢驗(yàn)試劑有大的廠家供應(yīng)，提高了試劑的質(zhì)量。但由于廠家眾多，質(zhì)量差異較大，這就要求檢驗(yàn)科慎重選擇，以保證檢驗(yàn)工作質(zhì)量。3、方法的標(biāo)準(zhǔn)化 從上世紀(jì)

3、九十年代開始，國內(nèi)檢驗(yàn)界逐步推廣標(biāo)準(zhǔn)化，要求盡量采用有國際標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)方法，以準(zhǔn)確度、精密度、簡便、可靠、快速的最佳化為標(biāo)準(zhǔn)慎重選擇。,4、實(shí)行全面質(zhì)量控制 正規(guī)的實(shí)驗(yàn)室都已實(shí)行全面質(zhì)量控制，臨檢中心還組織室間質(zhì)量控制，提高了檢驗(yàn)質(zhì)量，發(fā)生糾紛時也可提供證明依據(jù)。5、分子生物學(xué)方法在實(shí)驗(yàn)室廣泛應(yīng)用 PCR技術(shù)、免疫酶技術(shù)、生物芯片等技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)展了實(shí)驗(yàn)室的工作領(lǐng)域，提高了實(shí)驗(yàn)的靈敏度。,各種新技術(shù)的應(yīng)用，在臨床生物化學(xué)的檢測技術(shù)方面

4、，原先所用的化學(xué)檢測方法逐步為靈敏度更高的酶偶聯(lián)比色法所替代，同時引入酶偶聯(lián)連續(xù)監(jiān)測的免疫學(xué)方法。在試劑的應(yīng)用上，也由原來的凍干試劑發(fā)展到液體雙試劑，從而使臨床標(biāo)本的檢測結(jié)果更具精確性和準(zhǔn)確性。在臨床免疫學(xué)方面，隨著單克隆抗體的問世，標(biāo)記免疫學(xué)的發(fā)展以及各種光化學(xué)免疫分析方法的應(yīng)用，也使得抗原抗體檢測的靈敏度大大的提高。,在臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)方面，各種試劑的標(biāo)準(zhǔn)化、商品化，使得各種培養(yǎng)基的質(zhì)量得到保證尤其在應(yīng)用了核素14C標(biāo)記技術(shù)和特殊的

5、CO2感受器以及利用熒光淬滅的原理來判斷血培養(yǎng)的結(jié)果，并采用微生物數(shù)字分類鑒定和計(jì)算機(jī)專家分析系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)果分析，不僅檢測時間大大縮短，結(jié)果更加詳細(xì)準(zhǔn)確，而且流程更顯得標(biāo)準(zhǔn)化。,在血液和體液的檢測方面，由于全自動多分類血球計(jì)數(shù)儀和凝血儀進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，淘汰了凝血時間的手工測試，同時擴(kuò)展了白細(xì)胞表面分子標(biāo)記物的檢測，從而使得DIC診斷及臨床抗凝療法的監(jiān)測更為可靠。白血病的分類從原來單純性的形態(tài)學(xué)分類發(fā)展到目前及將來的染色體、遺傳學(xué)、免疫學(xué)和分子

6、生物學(xué)的綜合分類，大大提高了白血病診療的準(zhǔn)確性。,因此，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)不僅在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間架起了一座連接二者的橋梁，而且在整個醫(yī)院診療水平和科研水平的提高及醫(yī)院發(fā)展的過程中有著極為重要的作用。,二、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,隨著基因技術(shù)、微電子技術(shù)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)將迎來一個飛速發(fā)展的時期。,1、以標(biāo)本分離、自動識別、儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)的自動化諸多環(huán)節(jié)為前提的高技術(shù)應(yīng)用于臨床生化檢驗(yàn)，儀器設(shè)備大型、高速、全系統(tǒng)的自動化管理獲

7、得成功，并得到良性發(fā)展。21世紀(jì)高科技迅速發(fā)展，智能化和系統(tǒng)化，如樣品處理自動化、模組式自動化和全實(shí)驗(yàn)室自動化將有助于節(jié)省人力、物力，提高工作效率，強(qiáng)化質(zhì)量管理。隨著自動化進(jìn)展，有可能形成集化學(xué)、免疫、血液等為一體的以計(jì)算機(jī)控制的中心實(shí)驗(yàn)室。,2、分子生物學(xué)技術(shù)將成為實(shí)驗(yàn)室的主導(dǎo)技術(shù)，大量的生物技術(shù)如：基因克隆技術(shù)、生物芯片技術(shù)、核酸雜交技術(shù)和生物傳感技術(shù)以及各種PCR等技術(shù)的應(yīng)用和引進(jìn)，將使臨床實(shí)驗(yàn)室的科技水平更高、學(xué)術(shù)氛圍更濃。隨著

8、：“人類基因組計(jì)劃”的完成和“人類后基因組計(jì)劃”的啟動，基因診斷和基因治療在臨床醫(yī)學(xué)中將被更多的應(yīng)用，將促進(jìn)“預(yù)測性醫(yī)學(xué)”的實(shí)現(xiàn)。,3、隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化和完善，衛(wèi)生事業(yè)的管理模式也必將發(fā)生與之相適應(yīng)的改變。提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，滿足廣大民眾對健康保健的需求，將成為當(dāng)前直到將來我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作開展的重點(diǎn)。所有醫(yī)療行為都將規(guī)范化、科學(xué)化和法制化，醫(yī)院的服務(wù)對象將從院內(nèi)擴(kuò)大到包括患者人群在內(nèi)的各大公眾為服務(wù)

9、對象。,作為醫(yī)院重要組成部分的臨床實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)和管理也必須調(diào)整以適應(yīng)醫(yī)療市場的需求，。“質(zhì)量、教育和服務(wù)”應(yīng)成為科室綜合管理和總體建設(shè)工作的宗旨。醫(yī)療市場的競爭和醫(yī)療資源的爭取將成為一個臨床實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)院發(fā)展最直接的動力。因而，臨床實(shí)驗(yàn)室不但要在所在醫(yī)院的范圍內(nèi)發(fā)揮自己的作用，而且還應(yīng)該將服務(wù)范圍輻射至周邊的各個社區(qū)，并加大早期診斷的力度。各項(xiàng)常規(guī)及急癥檢查，也要應(yīng)用于社區(qū)服務(wù)，并積極開展與各項(xiàng)檢查相關(guān)的全面咨詢工作等事項(xiàng)。同時，參與醫(yī)學(xué)

10、熱門和前沿課題的攻關(guān)及新的檢測技術(shù)的創(chuàng)建也將成為臨床實(shí)驗(yàn)室今后主要工作之一。,三、加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室的聯(lián)系,臨床離不開檢驗(yàn)，檢驗(yàn)服務(wù)于臨床?？梢哉f，包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在內(nèi)的各種輔助檢查措施，就是醫(yī)師洞悉患者的病情的“眼睛”。在臨床工作中，需要醫(yī)師根據(jù)病人的病情變化，及時、恰當(dāng)?shù)匕才鸥鞣N檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行合理的分析，最終準(zhǔn)確判斷病情，這是一個醫(yī)師專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)的綜合體現(xiàn)。,作為一個臨床醫(yī)師可以和檢驗(yàn)科聯(lián)系，將?？瓶赡苄枰玫降母鞣N檢驗(yàn)整理

11、出來，除了各項(xiàng)檢驗(yàn)的目的、用途、意義、對結(jié)果的分析和解釋等外，最好還要了解檢驗(yàn)的大致方法和原理、以及送檢的時間、地點(diǎn)等等。前者是臨床基本理論、基本知識的要求，其意義和重要性是顯而易見的，而后者常常為臨床醫(yī)師所忽視，其實(shí)這是檢查順利實(shí)施的基本保障。,護(hù)士作為直接負(fù)責(zé)病房標(biāo)本采集的人員，也需了解檢驗(yàn)的方法和原理，才可能正確地采集標(biāo)本送檢，一個非常簡單的例子如留取抗凝血，不同的檢驗(yàn)方法要求不同的抗凝劑如肝素、枸櫞酸鈉等，如果混淆，檢驗(yàn)結(jié)果就可

12、能受到影響。有些檢驗(yàn)項(xiàng)目，時間上有特殊要求、或者需要送特殊的實(shí)驗(yàn)室，可以在開具的檢驗(yàn)單上注明，還應(yīng)該給患者交代清楚。,隨著各類先進(jìn)的自動化儀器的廣泛使用，以及高品質(zhì)試劑盒的應(yīng)用，檢驗(yàn)人員質(zhì)量控制知識的普及與提高，標(biāo)本的分析中及分析后的質(zhì)量控制工作不斷完善。但分析前的質(zhì)量控制，由于涉及多方面的原因，還存在不少問題，主要表現(xiàn)在：標(biāo)本采集、處理以及病人冒名頂替（包括善意與惡意2種）等方面，這些問題解決不好，將會嚴(yán)重影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。對此，

13、特提出如下防范措施，共同商討.,1  正確合理設(shè)置試驗(yàn)組合,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目繁多且新項(xiàng)目不斷推出，檢驗(yàn)科應(yīng)根據(jù)疾病的種類以及醫(yī)院的特點(diǎn)，同臨床專家一起討論，合理地設(shè)置檢驗(yàn)組合。不能單從經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)，而使病人花冤枉錢 。,2  采集標(biāo)本前應(yīng)主動詳告病人須知,要使檢驗(yàn)結(jié)果如實(shí)地反映病人情況，必須有病人的積極配合?？稍跈z驗(yàn)單背面印上不同檢驗(yàn)的病人須知。最好專門印制采集標(biāo)本須知，發(fā)給受檢者，進(jìn)行廣泛的宣傳。住院病人應(yīng)由護(hù)士認(rèn)真交

14、代清楚，總之，要做好病人采血前的所有準(zhǔn)備，使所采集的標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)要求。,3  加強(qiáng)查對工作，避免張冠李戴,標(biāo)本采集一旦發(fā)生錯誤往往會涉及2人以上的結(jié)果不準(zhǔn)確。門診采血也偶有錯誤發(fā)生。要高度警惕冒名頂替者，這種情況在門診最易發(fā)生，“善意”者往往涉及費(fèi)用報銷問題，而惡意者則出于其他目的，甚至敲詐。因此建議建立采血查驗(yàn)證件制度，以杜絕惡意冒名頂替者。自帶標(biāo)本應(yīng)加以注明。,4  正確采血與應(yīng)用抗凝劑,不正確采血及不正確應(yīng)用抗

15、凝劑情況時有發(fā)生，主要表現(xiàn)在病房采血，邊輸液邊抽血，更有甚者護(hù)士因病人血管難找便直接從輸液皮管的頭皮針中抽血。推廣使用真空采血管有利于改變這一情況。如果綁扎時間過長應(yīng)在找準(zhǔn)血管后先松開等一段時間在重綁抽血。還有一個放置時間問題。人體的很多生理指標(biāo)在一天中會發(fā)生很多變化，例如白血球總數(shù)、血糖等，住院病人最好在每天的相同時間采血檢查。人體受重力的作用，很多生化指標(biāo)受體位的影響，因此采血時應(yīng)有統(tǒng)一體位。,5  向醫(yī)護(hù)人員宣傳質(zhì)控知識

16、，加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系,全面的質(zhì)量控制不能單靠檢驗(yàn)科，只有全院醫(yī)護(hù)人員都重視質(zhì)量控制工作，特別是分析前的質(zhì)量管理，才能保證檢驗(yàn)質(zhì)量，如有條件應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員到檢驗(yàn)科輪轉(zhuǎn)，爭取臨床對檢驗(yàn)工作的了解與理解。在處理投訴時首先要做到態(tài)度誠懇、換位思考、耐心解釋，這樣可以化解許多醫(yī)療糾紛。,6  適當(dāng)增加檢測后標(biāo)本保留時間,出現(xiàn)糾紛時查找原因、分清責(zé)任，很大程度上將依賴原始標(biāo)本。過早的丟失標(biāo)本將使檢驗(yàn)科處于被動的地位，即使是因?yàn)槌殄e血，甚至

17、是惡意欺詐，檢驗(yàn)科也無法舉證。因此，盡可能延長標(biāo)本的保留時間，使處理醫(yī)療糾紛時有椐可查。,四 簡介本院檢驗(yàn)科開展的工作,本院檢驗(yàn)科劃分為生化、臨檢、免疫、細(xì)菌、放免、輸血科等幾個組，開展的項(xiàng)目一百多項(xiàng)，現(xiàn)分別作一下介紹。,臨檢室配備有五分類、三分類血球分析儀，十一項(xiàng)尿液分析儀，可做各種標(biāo)本的常規(guī)檢驗(yàn)。五分類血球分析儀采用多參數(shù)、自動化，準(zhǔn)確可靠，尤其嗜酸、嗜堿細(xì)胞技術(shù)，對于過敏和寄生蟲感染的診斷有特殊意義，需要時可 注明。,臨 檢 室

18、,生 化 室,生化室主要設(shè)備是貝克曼全自動生化分析儀，檢測快速準(zhǔn)確。結(jié)合臨床確定了幾個組合。生化Ⅱ包括血清離子、糖、肌酐、尿素、肌酸；生化Ⅲ包括Ｋ、Ｎａ、Cｌ、ＣＯ２-CP；肝功能、血脂、心肌酶譜，生化Ⅰ包括生化Ⅱ、肝功、血脂。,血 清 室,血清室開展了甲、乙、丙、戊型肝炎抗體，肺炎支原體（MP）、出血熱、艾滋病抗體(HIVI+II)、輪狀病毒抗體、RPR檢測，不孕不育抗體四項(xiàng)、抗O、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白等的檢測，一般術(shù)前和輸血前應(yīng)常

19、規(guī)檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝、HIV、RPR。,細(xì) 菌 室,細(xì)菌室開展了常態(tài)下的細(xì)菌培養(yǎng)，標(biāo)本采集應(yīng)特別注意。病人入院后如考慮有菌血癥在注射抗生素前就要做血培養(yǎng)，抽血時血樣應(yīng)抽5ml，應(yīng)注意無菌操作。做尿培養(yǎng)時，要認(rèn)真告訴病人尤其是女病人，應(yīng)先清洗外陰，留中斷尿，棉塞不要碰到任何物體。一般培養(yǎng)要等三天，血培養(yǎng)要等七天。,成 分 輸 血,輸血技術(shù)近年來得到很大發(fā)展，現(xiàn)在要求二級以上醫(yī)院成分輸血率在70﹪以上。很多醫(yī)生還喜歡用全血，其實(shí)“全血”并不

20、全。血小板在4℃保存12小時會喪失大部分活性，24小時后全部失活；白細(xì)胞中有治療意義的是中性粒細(xì)胞，但至今尚無有效的保存方法，4℃時保存最長不超過8小時。凝血因子中因子V和因子VIII不穩(wěn)定，要求在-18℃一下保存。,輸全血的缺點(diǎn)有：①大量輸血可使循環(huán)超負(fù)荷；②全血中細(xì)胞碎片多，血漿中乳酸、鉀鈉氨等成份高，病人代謝負(fù)擔(dān)重；③輸全血易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。,成分血包括：①懸浮紅細(xì)胞由 新鮮血聯(lián)袋制備，洗滌紅細(xì)胞 由懸浮紅細(xì)胞用

21、無菌生理鹽水洗滌而成，一個單位紅細(xì)胞由200ml全血制得，輸一個單位可使一個70公斤體重的成人提高血色素5g/l,②濃縮血小板和冰凍血小板 200ml全血制備的濃集血小板為一個單位，含血小板≥2.4×1010，成人16個單位為一個治療量，含血小板≥2.0×1011。用于血小板減少癥、無力癥，失血后大量輸血，但血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、輸血后紫癜（PTP）病人禁用。,③白（粒）細(xì)胞 利用機(jī)器采集，每