醫(yī)藥代表學(xué)術(shù)培訓(xùn)高血壓醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

1、高血壓及用藥知識(shí),2,目錄,3,概 述,高血壓病是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，也是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的常見(jiàn)疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭等重要危險(xiǎn)因素。,5月17日——“世界高血壓日”10月8日——“中國(guó)高血壓日”,2007年兩個(gè)高血壓日的主題均為："健康膳食，健康血壓"。,4,血壓產(chǎn)生的原理,血壓：血液在血管內(nèi)流動(dòng)， 對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力,影響血壓的因素：心臟的收縮力大動(dòng)脈彈性外周血管阻力,

2、5,什么是血壓？,血壓包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和脈壓。收縮壓是心臟收縮期血液對(duì)動(dòng)脈壁造成的側(cè)壓力。舒張壓是心臟舒張期血液對(duì)動(dòng)脈壁造成的側(cè)壓力。脈壓是收縮壓和舒張壓的差值，脈壓的正常范圍為30～40mmHg。脈壓增大提示動(dòng)脈彈性差，動(dòng)脈硬化。,6,血壓的測(cè)量,1733年Stephen Hales牧師,1895年Scipione Riva-Rocci 發(fā)明血壓計(jì),7,高血壓的定義,高血壓定義為：在未服用抗高血壓藥

3、情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純收縮期高血壓；患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140／90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。 收縮壓： 心臟收縮時(shí)的壓力，此時(shí)血管內(nèi)的壓力與心臟收縮功能有關(guān)。舒張壓：心臟舒張時(shí)的壓力，此時(shí)血管內(nèi)的壓力與動(dòng)脈彈性有關(guān),8,流行病學(xué)特征,三高,9,流行病學(xué)特征,三低,10,流行病學(xué)研究,全國(guó)MONI

4、CA方案1988～1989年調(diào)查各地35～64歲人群的患病率,高血壓的發(fā)病率有地域、年齡、種族的差別，各國(guó)情況也不盡相同，總體上發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)各地的患病率相差較大，東北、華北地區(qū)高于南部地區(qū)。,11,流行病學(xué)研究,血壓達(dá)標(biāo)可減少患者心、腦血管并發(fā)癥和致死率,腦卒中,心肌梗死,心力衰竭,30％～40％,20％,50％,12,易患高血壓的人群,血壓130～139 / 85～89 mmHg超重或肥胖（BMI＞24 kg/m

5、2）長(zhǎng)期高鹽飲食（ 鹽＞6～10 g/d ）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（白酒＞2 兩/d）高血壓家族史男≥55歲、更年期后女性,高血壓,,,,,,,,,高血壓導(dǎo)致靶器官損害,腦卒中…,左室肥厚冠心病心肌梗死…,動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損…,GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增加…,高血壓與動(dòng)脈硬化,高血壓與心臟損害,高血壓與腦血管損害,,高血壓與腎臟損害,發(fā)病機(jī)制：高血壓致腎小動(dòng)脈壁增厚，管腔變窄，致腎臟缺血病理表現(xiàn)：腎

6、臟小動(dòng)脈硬化腎實(shí)質(zhì)損害臨床表現(xiàn)：夜尿增多、少尿、蛋白尿、水腫、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低、血清肌酐(Ccr)和尿素氮(BUN)增高，嚴(yán)重可致腎功能衰竭、尿毒癥,降低心腦血管事件發(fā)病率與死亡率是降壓治療的根本目的,ESC2007指南,,,,降低心腦血管事件發(fā)病率和死亡率,2005中國(guó)高血壓防治指南,JNC-7,高血壓治療,JNC-7中國(guó)高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187

7、,,高血壓有多種發(fā)病機(jī)制,20,高血壓發(fā)病機(jī)制,平均動(dòng)脈血壓（MBP）=心輸出量（CO）×總外周血管阻力（PR）,每搏輸出量 × HR,,平均動(dòng)脈壓 - 平均靜脈壓,,心輸出量,小動(dòng)脈直徑血粘度,,21,Internal used only,21,21,21,21,21,血壓 = 心輸出量 x 周?chē)茏枇?高血壓 = 心輸出量增加 和/或 周?chē)茏枇?/p>

8、增加,? 前負(fù)荷,? 體液容量,腎：鈉潴留,外源性鈉攝入,遺傳因素,? 心肌收縮力? 心率,血管收縮,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血壓發(fā)病機(jī)制,22,發(fā)病機(jī)制,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）平衡失調(diào),R A S之間的關(guān)系是什么呢？,腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) (RASS),24,發(fā)病機(jī)制,

9、在RASS中，血管緊張素Ⅱ是最重要的活性成分，其病理生理作用主要是通過(guò)和AT1受體結(jié)合產(chǎn)生的，經(jīng)此途徑它可促使血管收縮，醛固酮分泌增加，水鈉潴留，增加交感神經(jīng)活力，最終導(dǎo)致血壓上升。血管緊張素Ⅱ強(qiáng)烈的縮血壓作用造成的加壓效應(yīng)約為腎上腺素的10～40倍。,高血壓發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗,發(fā)病機(jī)制,26,高血壓發(fā)病機(jī)制,,,27,臨床表現(xiàn),大多數(shù)高血壓患者無(wú)明顯癥狀有些患者會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：頭痛、頭暈失眠耳鳴手

10、指麻木、頸背部肌肉酸痛等,28,診 斷,確診高血壓，即血壓是否確實(shí)高于正常。判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）高血壓分期、分級(jí)。重要臟器心、腦、腎功能評(píng)價(jià)。有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸道疾病等。,血壓監(jiān)測(cè)方法包括三類(lèi),2,,動(dòng)態(tài)血壓,家測(cè)血壓,診室血壓,診室血壓不代表24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.

11、,,,,,,,,,,,,,一天中的時(shí)間點(diǎn),07:00,11:00,15:00,19:00,23:00,03:00,07:00,,藥物 A,藥物 B,,診室血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間,動(dòng)態(tài)血壓,給藥,平均血壓變化(mmHg),清晨血壓升高顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),32,動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè),概念：觀察被測(cè)試者一天24小時(shí)的血壓變化，一般白晝每15～20分鐘，夜間每20～30分鐘測(cè)定血壓一次。意義：鑒別是否“白大衣高血壓”；了解血壓的晝夜變化情況；

12、觀察藥物的療效和安全性；評(píng)價(jià)抗高血壓新藥，計(jì)算降壓的谷/峰比值和平滑指數(shù)，分析高血壓藥物治療時(shí)出現(xiàn)藥物抵抗或低血壓的原因等；預(yù)后的判斷。,33,動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè),根據(jù)高血壓的晝夜變化，可將高血壓分成杓型與非杓型高血壓兩類(lèi)：杓型者血壓具有晝高夜低的特點(diǎn)（約占80％）非杓型高血壓夜間血壓下降不明顯，一般認(rèn)為非杓型高血壓對(duì)靶器官的影響更大，更易發(fā)生心血管事件。,34,放松前臂有支撐衣服寬松,袖帶位于心臟水平選擇合適的袖帶袖帶

13、下緣肘窩上2.5cm,快速充氣，橈A搏動(dòng)消失后再升高30mmHg 以恒速(2-6mmHg/秒)緩慢放氣 柯氏第Ⅰ音和第V音（消失音）,正確的血壓測(cè)量,35,不同血壓測(cè)量方法的正常上限,《中國(guó)高血壓防治指南》2010年修訂版,血壓的分類(lèi)和定義,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,《中國(guó)高血壓防治指南》2010年修訂版,37,危險(xiǎn)分層的劃分,,《中國(guó)高血壓防治指南》2010年修訂版,38,治療目的和原則,目的：

14、最大程度的降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)原則：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,39,目標(biāo)血壓,2010年中國(guó)高血壓防治指南：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降

15、至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為<140/90mmHg。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。,中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂,治療策略,,41,治 療,非藥物治療

16、：通過(guò)改變不良的生活方式達(dá)到降低血壓的目的，包括以下措施：① 減輕體重；② 限制飲酒量；③ 限制鈉鹽攝入；④ 增加體育活動(dòng)；⑤ 戒煙；⑥ 健康的飲食習(xí)慣（包括多食水果、蔬菜、魚(yú)類(lèi)，以及減少總脂肪和飽和脂肪酸的攝入）。,42,藥物治療,降壓藥物的種類(lèi)鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類(lèi)：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，拉西地平及尼卡地平等；非二氫吡啶類(lèi)：地爾硫卓和維拉帕米） ACEI（卡托普利、依那普利、貝那普利，賴(lài)諾普

17、利和雷米普利等）ARB（氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等）利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺，呋塞米和螺內(nèi)酯等）β受體阻滯劑（比索洛爾，美托洛爾，阿替洛爾和卡維地洛等）α受體阻滯劑（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪）其它類(lèi)降壓藥（ 中樞作用藥物，直接血管擴(kuò)張藥物，腎素抑制劑等）,43,降壓藥物治療,常用的六大類(lèi)降壓藥物：A,B,C,DA：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) A：血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) B：β

18、受體阻滯劑 (β-B) C：鈣離子通道阻斷劑 (CCB) D：利尿劑 (D) 非常規(guī)用藥：α受體阻滯劑 (α-B),44,主要降壓藥物選用的臨床參考,中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版,2024/1/23,45,Approach to Combination TherapyThe ABCD Approach,A = ACEI or ARB B = β-blockerC = CCB

19、 D = diuretic low-dose,If initial drug is A or B ? adding drug C or D provides a synergistic effect. If initial drug is C or D ? adding drug A or B provides a synergistic effect; (C+diuretic, also o

20、ption).Verapamil or diltiazem with a β-blocker negative effects on heart (e.g. ↓ heart rate and ↓ cardiac output)CCBS and α-blockers potential for excessive hypotension; increased risk of falls, etc.,,,藥物治療要點(diǎn),聯(lián)

21、合治療方案推薦參考,47,聯(lián)合用藥問(wèn)題,目前認(rèn)為下列藥物的組合是有效的，具有良好的耐受性：①利尿劑和β受體阻滯劑；②利尿劑和ACEI/ARB；③鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）和β受體阻滯劑；④鈣拮抗劑和ACEI/ARB；⑤鈣拮抗劑和利尿劑；⑥α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；⑦其他聯(lián)合方式：如與α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑和咪唑啉I2受體調(diào)節(jié)劑合用，或者聯(lián)合ACE抑制劑或ARB。有些患者需要用到3種或4種藥物的聯(lián)合。,48,利 尿 劑,5

22、0年代臨床應(yīng)用主要是噻嗪類(lèi)我國(guó)常用氫氯噻嗪降壓機(jī)制：血容量減少，心輸出量降低，細(xì)胞外液容量縮減，總外周阻力下降，血管對(duì)升壓物質(zhì)的敏感性降低。,利尿劑的作用機(jī)制,,噻嗪類(lèi)利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管內(nèi)，增加Na+ 、水分、 K+及Ca2+的排出,,保鉀利尿劑作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+,,袢利尿劑作用于loop of Henle(亨利氏環(huán))，增加Na+ 、水分及K+的排出,血液,利尿劑,REF,,適應(yīng)癥,,心力衰竭

23、、高血壓,51,利尿劑 優(yōu)點(diǎn),價(jià)格便宜。基礎(chǔ)治療的降壓藥。聯(lián)合用藥時(shí)往往少不了它。對(duì)骨質(zhì)疏松癥有利。ALLHAT：降低血壓和減少并發(fā)癥的效果與CCB、ACEI相比，有過(guò)之而無(wú)不及。,52,利尿劑的品種,吲噠帕胺:對(duì)血脂沒(méi)有不良影響。升高尿酸，降低血鉀作用較氫氯噻嗪為輕。磺胺藥過(guò)敏者不用。呋噻米：氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)應(yīng)用。氨苯喋啶、氨氯吡咪：多與噻嗪類(lèi)利尿劑合用。安體舒通：合并有慢性心力衰竭的病人選用。,53,利尿劑,產(chǎn)

24、品定位：安利亞：保鉀利尿，安全降壓納催離：倍受?chē)?guó)際指南推崇的降壓藥百普樂(lè)：強(qiáng)強(qiáng)協(xié)同，輕松降壓,54,β-受體阻滯劑,60年代臨床應(yīng)用。品種很多，降壓效果基本相仿。選用心臟選擇性和長(zhǎng)效品種。具有內(nèi)在交感活性的品種：對(duì)血脂、心率影響小。支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用。嗜鉻細(xì)胞瘤：不能單獨(dú)應(yīng)用。常用品種：阿替洛爾，美多洛爾，比索洛爾等。,55,β受體阻滯劑,56,2010中國(guó)高血壓防治指南：β受體阻滯劑降壓的強(qiáng)適

25、應(yīng)癥（優(yōu)選人群）,57,β-受體阻滯劑,產(chǎn)品定位：倍他樂(lè)克：降壓護(hù)心，更具優(yōu)勢(shì)康忻：卓越的β1受體阻滯劑，更全面保護(hù)心臟 / 卓越降壓，保護(hù)心臟,58,鈣離子通道阻斷劑,70年代臨床應(yīng)用。沒(méi)有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)。降壓機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。,59,鈣離子通道阻斷劑,代表性藥物分3大類(lèi)：1、苯烷基胺類(lèi)2、苯噻氮卓類(lèi)3、二氫吡啶類(lèi),CCB,ER = 緩釋;

26、GITS = 胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放,Toyo-Oka,et al. BLOOD PRESSURE 1996; 5: 206-208,61,二氫吡啶類(lèi),名稱(chēng)結(jié)尾都有“地平”。硝苯地平：降壓療效肯定。有人認(rèn)為會(huì)引起心肌梗死增加，未公認(rèn)。新品種很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用長(zhǎng)效品種。尼卡地平有注射劑，用于急癥。,62,苯噻氮卓類(lèi),地爾硫卓 抑制心肌收縮及傳導(dǎo)較維拉帕米為輕。冠心病

27、，心絞痛療效好。,63,苯烷基胺類(lèi),維拉帕米 抑制心肌收縮及傳導(dǎo)降壓效應(yīng)不如二氫吡啶類(lèi)對(duì)室上性心律失常有效,64,二氫吡啶類(lèi),65,二氫吡啶類(lèi),66,產(chǎn)品定位,絡(luò)活喜：平穩(wěn)持久的愛(ài)心波依定：強(qiáng)效降壓高達(dá)標(biāo)——高血壓治療的基礎(chǔ)用藥拜新同：降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命安內(nèi)真：平穩(wěn)控制血壓，輕松享受生活施慧達(dá)：開(kāi)創(chuàng)抗高血壓藥物的左旋時(shí)代,腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) (RASS),68,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,80年代臨床應(yīng)用。咳嗽是

28、主要的不良反應(yīng)，是不能應(yīng)用這類(lèi)藥的原因。合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病者首選。品種多，降壓作用、不良反應(yīng)相仿。各藥有各自的藥理學(xué)、藥代學(xué)特點(diǎn)。腎動(dòng)脈狹窄（雙側(cè)狹窄或孤立腎狹窄）、高血鉀、準(zhǔn)備妊娠婦女禁用。多數(shù)是前體藥，肝中轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物才有降壓作用。,69,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,品種很多，名稱(chēng)結(jié)尾是“普利”?？ㄍ衅绽?、依那普利、貝那普利、賴(lài)諾普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利等。依那普利拉是依那普利的活性產(chǎn)物。是注射劑，用

29、于急癥。,70,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,71,產(chǎn)品定位,洛汀新：保護(hù)心腦腎，高血壓核心用藥蒙諾：趨于完美的ACEI真正一天一次的ACEI真正心臟保護(hù)證據(jù)全面的ACEI真正安全的ACEI雅施達(dá)：阻斷心血管疾病事件鏈（治療高血壓、冠心病、心力衰竭）,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),REF,ARB阻斷AngⅡ與AT1結(jié)合,,,,,,,,,血管緊張素Ⅱ (Ang Ⅱ),血管緊張素ⅡAT1受體,,,,,,,血管緊張素ⅡAT2受體,,,

30、,,,肝臟,血管緊張素原(Ang),血管緊張素Ⅰ(Ang Ⅰ),血管收縮,ARB,ARB通過(guò)阻斷AngⅡ與血管緊張素Ⅱ 受體AT1結(jié)合發(fā)揮降壓作用,74,血管緊張素II受體拮抗劑,最新一類(lèi)降壓藥。第一個(gè)是氯沙坦。1995年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。應(yīng)用指征和禁忌征與ACEI相同。它的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有咳嗽的不良反應(yīng)。新品種不斷出現(xiàn)。,75,血管緊張素II受體拮抗劑,76,α-受體阻滯劑,酚芐明、酚妥拉明：嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)科治療。α1-受體阻

31、滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。改善脂代謝和前列腺增生，降壓效果不理想，有立位低血壓（首劑反應(yīng)）。ALLHAT試驗(yàn)有1組用多沙唑嗪，中途終止。烏拉地爾有注射劑，用于急癥。,77,小復(fù)方制劑,我國(guó)特有，應(yīng)用很多。含有2～3種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥，都有氫氯噻嗪。優(yōu)點(diǎn)：降壓作用緩和，不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)：降壓作用小，有鎮(zhèn)靜劑長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)成癮。多種藥在一起，產(chǎn)生的相互作用目前無(wú)研究。,78,小復(fù)方

32、制劑,79,復(fù)合制劑,2種常用的降壓藥合在一起。復(fù)方卡托普利、復(fù)方氨苯喋啶、復(fù)方氨氯吡咪等。國(guó)外品種很多。優(yōu)點(diǎn)：服用方便，價(jià)格降低。缺點(diǎn)：不能增加或減少其中的一種藥。,80,復(fù)合制劑,81,目標(biāo)血壓,目前的高血壓治療指南均將高血壓患者的降壓目標(biāo)設(shè)定在140/90mmHg。對(duì)伴有糖尿病或腎臟病變的高血壓患者，歐美高血壓指南均認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。這樣能最大程度地減少心、腦、腎事件發(fā)生。在患者能夠耐受

33、的基礎(chǔ)上，逐步調(diào)整用藥，最終達(dá)到以上目標(biāo)血壓。切不可為在短期內(nèi)盲目追求“達(dá)標(biāo)率”，造成血壓過(guò)快、過(guò)度下降。,82,降壓藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的原則,在治療達(dá)到目標(biāo)血壓后，需要長(zhǎng)期服藥，并定期隨訪血壓，監(jiān)測(cè)其他危險(xiǎn)因素和心血管疾病的變化。根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整用藥，規(guī)則服藥。所用降壓藥的種類(lèi)不宜頻繁更換。通常需要終生的降壓治療。在長(zhǎng)期的血壓控制后，可以小心地逐漸減少藥物的劑量和種類(lèi)，尤其對(duì)那些能夠?qū)嵭袊?yán)格的非藥物治療的病人。在“下階梯”治療時(shí)，