唐澤海-過(guò)敏性休克

1、2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,過(guò)敏性休克,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西區(qū)急診科唐澤海,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,,2,病例1：女，22歲， 診斷“上感” 。在某社區(qū)輸“頭孢菌素 ”時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，心悸，搶救時(shí)發(fā)生心跳呼吸停止。搶救是否規(guī)范？病例2：男，35歲，診斷 “支氣管炎” 。在某二甲醫(yī)院輸“頭孢菌素 ”出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，Bp 100/66mmHg

2、,HR 145bpm,治療無(wú)效。轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)舌及喉頭腫脹，氣道明顯狹窄，給予非那根、地塞米松等治療，等耳鼻喉科氣管切開時(shí)心跳呼吸停止。治療有何不妥？,臨床病例,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,3,概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,4,概述,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海

3、制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,5,過(guò)敏性休克（anaphylactic shock）：是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。其中心血管及呼吸系統(tǒng)的損傷若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。,概念,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,6,流行病學(xué),美國(guó)死亡率約1%，每年約500～1,000人死于過(guò)敏性休克。國(guó)內(nèi)死亡

4、率報(bào)道4.8～14.5%，推測(cè)每年15,000～30,000人死于過(guò)敏性休克。,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,7,常見病因,放射性碘顯影劑β-內(nèi)酰胺類抗生素蜂螫。,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,8,前11位的藥物:,頭孢噻肟鈉13例、 磷霉素8例、 低分子右旋糖酐7例、異丙嗪7例、 抑肽酶6

5、例、 雙黃連針6例、 青霉素6例、 頭孢唑啉6例、 頭孢哌酮鈉5例、 穿琥寧針5例、 克林霉素5例。,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,9,致休克的抗生素分類,青霉素類:17.39%.氨卞-青鈉(鉀)-芐星青- 苯唑西林-青V頭胞類:18.84

6、%. 塞圬-曲松-拉定-唑琳氨基糖苷類:29.98%.慶大-立確辛-妥布-大觀-鏈霉素-丁卡大環(huán)內(nèi)酯類:5.8%.麥迪-吉他磺胺類:2.96%.SMZco硝咪唑類:1.45%.替硝唑其他:林可-磷-已胺丁醇,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,10,致死亡病因,最突出的是抗生素，涉及26種常用抗生素，發(fā)生休克81例，占38.8%（81/209）。10例死亡病例有9

7、例是由抗生素所致，涉及8種抗生素。注意：8例因抗生素死亡中2例氨芐西林、美洛西林皮試所致、口服青霉素類所致4例,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,11,發(fā)病機(jī)理,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,12,IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng),青霉素過(guò)敏性休克就屬于典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：IgE介導(dǎo)的抗原作用于機(jī)體的肥大細(xì)胞及嗜

8、堿性粒細(xì)胞，使細(xì)胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導(dǎo)致體循環(huán)血管的擴(kuò)張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,13,非IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng),阿片類藥物及碘顯影劑經(jīng)血管進(jìn)入體內(nèi)，直接刺激肥大細(xì)胞形成脫顆粒變化而釋放組織胺。阿斯匹林等NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶途徑，有利于花生四烯酸逆轉(zhuǎn)進(jìn)入脂質(zhì)氧化途徑

9、而生成磷脂化炎性介質(zhì)，造成機(jī)體致敏。臨床表現(xiàn)與治療同Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,14,全身性炎性反應(yīng),組織胺還進(jìn)一步的引起細(xì)胞膜磷脂的分解代謝，導(dǎo)致多種重要的炎性介質(zhì)的釋放，如白細(xì)胞素，前列腺素，血栓素及緩激肽，參與致炎作用。,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,15,全身性炎性反應(yīng)（續(xù)）,

10、白細(xì)胞素C4，D4及E4又稱為慢反應(yīng)物質(zhì)，具有增加血管通滲性及氣管痙攣，白細(xì)胞素B4增強(qiáng)嗜酸性粒細(xì)胞及白細(xì)胞的趨化作用。前列腺素D2造成氣管痙攣，而血栓素及緩激肽具有激活補(bǔ)體，凝血及纖溶系統(tǒng)的作用。,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,16,臨床表現(xiàn),2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,17,抗原接受多樣性,某些

11、藥品或食物、蜂類叮咬等既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,18,休克猝然發(fā)生,5min內(nèi) 約 50 ～ 60% ，5 ～ 30min 約 20 ～ 30% ，30min后 占 10％過(guò)敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴(yán)重,2024/1/23,2012/

12、7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,19,全身性炎性反應(yīng),受累的器官和系統(tǒng)：皮膚 80 ～ 90%呼吸道 60 ～ 70%心血管 40 ～ 50%胃腸道 30 ～ 45%中樞神經(jīng) 10 ～15%,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7

13、/14武漢協(xié)和唐澤海制作,20,臨床表現(xiàn),皮膚過(guò)敏癥狀：可出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹等。,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,21,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,22,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于周圍血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致有效循

14、環(huán)量不足，表現(xiàn)為面色蒼白，冷汗、紫鉗，脈搏細(xì)弱，血壓下降。胃腸道癥狀：可有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,23,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧所致，表現(xiàn)為：頭暈、眼花、面及四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐或大小便失禁等其它：打噴嚏、發(fā)熱等,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制

15、作,24,診 斷,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,25,診斷的要領(lǐng)是,1、有致敏原2、起病迅速3、多個(gè)系統(tǒng)器官受損:循環(huán)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)為有效的血液循環(huán)量下降, 表現(xiàn)為血壓下降,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,26,鑒別診斷,1、迷走血管性暈厥（或稱 “暈針” ）：,,,,,,,,,,,,,,,,2024/

16、1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,27,鑒別診斷,2、輸液反應(yīng) 寒戰(zhàn)、發(fā)熱，WBC增高 3、遺傳性血管性水腫癥 具有家族史的血管性水腫，不伴有尋麻疹，但胃腸粘膜常顯著水腫，而出現(xiàn)劇烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水腫而造成氣道梗阻 4、雙硫侖樣反應(yīng),2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,28,治療,2024

17、/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,29,病例3：女，25歲，武漢某三甲醫(yī)院護(hù)士，診斷“急性支氣管炎”。下班后在本科治療室輸“青霉素”，約3分鐘出現(xiàn)頭昏、心慌、皮膚癢，隨即倒地。該如何治療？,臨床病例,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,30,治療原則,就地?fù)尵饶I上腺素氣道通暢液體復(fù)蘇升壓藥其他抗過(guò)敏性休克措施

18、,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,31,,就地?fù)尵缺仨氀杆偌皶r(shí)，分秒必爭(zhēng)立即停止接觸過(guò)敏原，患者平臥，評(píng)估意識(shí)、呼吸、血壓、心率，通知（上級(jí)）醫(yī)生發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇密切觀察，詳細(xì)記錄：密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志和尿量等變化及其他臨床變化,就地?fù)尵?2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作

19、,32,首選腎上腺素,適應(yīng)癥：全身性過(guò)敏反應(yīng)的患者，特別是低血壓、氣道腫脹、呼吸困難禁忌癥：無(wú)副作用：顫抖、心悸、焦慮，大劑量可引起嚴(yán)重后果,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,33,首選腎上腺素：3D原則,何時(shí)使用：3D:Definite reaction;   Deterioration; 

20、Death possibility. 2D:Difficult breathing Deteriorating consciousness 1D:Do give adrenaline if in doubt!,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,34,首選腎上腺素（續(xù)）,目標(biāo)： 平均動(dòng)脈壓維持休克前的70%,途

21、徑： 靜脈＞肌注＞皮下＞ 氣道,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,35,腎上腺素（肌注）,腎上腺素 0.2 ～ 0.5 mg IM q 5 ～ 15 分成人腎上腺素自動(dòng)注射器： 0.3 mg 兒童腎上腺素自動(dòng)注射器： 0.15 mg,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/

22、7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,36,病例3：女，25歲，武漢某三甲醫(yī)院護(hù)士，診斷“急性支氣管炎”。下班后在本科治療室輸“青霉素”，約3分鐘出現(xiàn)頭昏、心慌、皮膚癢，隨即倒地。立即停止 “青霉素“輸注，靜推 0.5 mg 腎上腺素，非那根25mg im, 地塞米松10mg iv。,臨床病例,請(qǐng)急診科會(huì)診，患者平躺治療室地面，淺昏迷，皮膚濕冷，Bp 58/49 mmHg, HR 155bpm,雙肺干濕羅音。,治療是否恰當(dāng)？,2024/1/23

23、,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,37,腎上腺素（標(biāo)準(zhǔn)用法）：,靜脈通道存在時(shí)： 首劑：腎上腺素 0.05 ～ 0.1 mg IV 維持：腎上腺素 5 ～ 15 μg/min IV,配方1：生理鹽水 47 mL 推泵 腎上腺素 3 mg 5～15mL/h,,配方2：生理鹽水 245 mL 靜脈滴注 腎上腺素 5 mg

24、 5～15滴/分,,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,38,確保氣道通暢,早期識(shí)別聲音嘶啞、舌水腫、喘鳴、口咽腫脹的氣道狹窄至關(guān)重要上呼吸道梗阻迅速進(jìn)展的患者:盡早建立高級(jí)氣道支持，包括氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開腎上腺素0.3 ml+生理鹽水3 ml 霧化噴喉,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作

25、,39,病例2：男，35歲，診斷 “支氣管炎” 。2007年因在武漢某二甲醫(yī)院輸“頭孢菌素 ”出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，Bp 100/66mmHg,HR 145bpm,治療無(wú)效。轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)舌、喉頭腫脹，給予非那根、地塞米松等治療，等耳鼻喉科氣管切開時(shí)心跳呼吸停止。治療有何不妥？,臨床病例,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,40,液體復(fù)蘇,過(guò)敏性休克是血管源性休克

26、，有效循環(huán)血量可低至正常值的47%生理鹽水 1000ml快速輸入，可重復(fù)目標(biāo) sBp ＞ 90 mmHg,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,41,其他升壓藥,垂體后葉素其他腎上腺素α受體興奮劑：去甲腎上腺素、間羥胺等多巴胺 5～20µg.kg-1.min-1,患者體重60kg的配方： 生理鹽水 32 mL 推泵 多巴胺 180 mg

27、 5～20μL/h,,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,42,其他措施(抗組胺藥物)：,H1受體阻斷劑 苯海拉明 20~40mg im鹽酸異丙嗪 25~50mg im撲爾敏 10mg im H2受體阻斷劑： 雷尼替丁、法莫替丁:對(duì)腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效

28、。西咪替丁延長(zhǎng)β阻滯劑的代謝，可能會(huì)延長(zhǎng)使用β阻滯劑病人的過(guò)敏狀態(tài)，應(yīng)使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應(yīng),2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,43,其他措施(皮質(zhì)醇）,地塞米松5~10mg 靜脈注射甲級(jí)強(qiáng)的松龍 40 ～80mg靜脈注射氫化可的松200~400mg加5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,20

29、12/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,44,其他措施（哮喘）,沙丁胺醇 0.3 ml + 3 ml生理鹽水霧化吸入；溴化異丙托品氣霧劑 100 μg吸入氨茶堿，首次靜脈負(fù)荷量是30分鐘輸注5 mg/kg，隨后按0.3-0.9 mg/kg/hr持續(xù)靜脈滴注,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,45,其他措施,10%葡萄糖酸鈣10-20 ml 稀釋后 iv維生素C 3.0-5.

30、0 iv drip,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,46,預(yù)防,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,47,藥源性過(guò)敏性休克的預(yù)防,任何藥物均可致過(guò)敏性休克,包括抗過(guò)敏藥物和激素。致過(guò)敏性休克死亡以抗生素最高任何途徑給藥均可發(fā)生過(guò)敏性休克,尤其要注意皮試、滴鼻、滴眼外用藥物時(shí)的過(guò)敏性休克的發(fā)生,在皮試時(shí)必須做

31、好急救準(zhǔn)備,2024/1/23,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,,2012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作,48,藥源性過(guò)敏性休克的預(yù)防,配伍用藥和溶媒：復(fù)方丹參和低分子右旋糖苷-過(guò)敏性休克死亡，中藥必須單藥應(yīng)用。注意溶媒：如魚腥草-忌氯化鈉 雙黃連-忌5-10%葡萄糖 中藥注射劑-忌林格氏液注意個(gè)人和家族過(guò)敏病史,2024/1/23,2012/7