輸液反應(yīng)及過敏性休克

1、病例一,,,病例二,,,,輸液反應(yīng)及過敏性休克救治,瑞 安 市 人 民 醫(yī) 院紅十字分院 胡永啟,內(nèi) 容,藥品不良反應(yīng),合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。簡(jiǎn)稱ADR（Advers drug reactions),,撲爾敏,嗜睡、困倦、乏力,,阿托品治療胃腸道痙攣時(shí)引起口干,特非那丁的心臟毒性,鎮(zhèn)靜催眠藥品引起次晨的宿醉現(xiàn)象,青霉素引起過敏反應(yīng),長(zhǎng)期使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào),肝細(xì)胞缺乏乙酰化酶服用異煙

2、肼出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎,長(zhǎng)期使用杜冷丁后的依賴性,首次服用降壓藥導(dǎo)致血壓驟降,長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素停藥后病情惡化,沙利度胺引起海豹肢畸形胎兒,副作用,毒性作用,后遺效應(yīng),變態(tài)反應(yīng),繼發(fā)反應(yīng),特異質(zhì)反應(yīng),藥物依賴性,首劑效應(yīng),致畸作用,停藥綜合癥,,,,,,,,,,,,急性腎功能衰竭致過敏性紫癜和環(huán)丙沙星和諾氟沙星,環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎,2015年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告,15 年《藥品不良反應(yīng) / 事件報(bào)告表》139.8 萬份，較

3、 14 年增長(zhǎng) 5.3%。1999 年至 15 年累計(jì)收到近 930 萬份。,圖 1：1999 年 -2015 年國藥品不良反應(yīng) / 事件報(bào)告數(shù)量增長(zhǎng)趨勢(shì),2015年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告,2015 年藥品不良反應(yīng) / 事件報(bào)告涉及的藥品劑型分布中，注射劑占 61.3%、口服制劑占 34.7%、其他制劑占 4.0%。注射劑所占比例較 2014 年增加 3.5%，口服制劑比例降低 1.5%。,圖 7：2015 年藥品不良反應(yīng) / 事

4、件報(bào)告,2015年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告,（三）關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射劑使用安全2015 年化學(xué)藥不良反應(yīng) / 事件報(bào)告中，注射劑所占比例為 62.9%；中藥不良反應(yīng) / 事件報(bào)告中，注射劑所占比例為 51.3%；而嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告的給藥途徑以靜脈注射為主，占 70% 以上。主要表現(xiàn)為過敏及類過敏反應(yīng)，部分病例可出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)，需要緊急救治。,2013年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告,如何合理使用注射劑？靜脈輸液

5、是高風(fēng)險(xiǎn)、高獲益的臨床用藥方法，起效迅速，易于調(diào)節(jié)給藥劑量和速度，可恒定維持治療所需的藥物濃度。用藥要遵循能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌注、能肌注不輸液的原則。,2015年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告,輸液反應(yīng),在輸液后15分鐘至1小時(shí)內(nèi),藥源性過敏反應(yīng),藥物過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)：,藥物過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)：,嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合三標(biāo)準(zhǔn) 中的任何一項(xiàng),概念要點(diǎn),過敏性休克的診斷,不必依賴實(shí)驗(yàn)室檢查和特

6、殊檢查，根據(jù)過敏源接觸史、臨床特征即可診斷。,過敏性休克致死的主要原因,急性呼吸道阻塞(59%)，其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭(15%),90%的患者癥狀出現(xiàn)在過敏原暴露數(shù)分鐘或30分鐘之內(nèi)10%~20%在7~8 小時(shí)甚至24小時(shí)內(nèi)發(fā)作少數(shù)患者在早期癥狀消失后可再次休克，這種雙相型過敏性休克多發(fā)生在首次發(fā)作后8小時(shí)內(nèi)50%發(fā)生在用藥5分鐘內(nèi)，癥狀出現(xiàn)越早預(yù)后越差,食物、藥物及蜂毒過敏者哮喘合并食物過敏者嚴(yán)重哮喘患者正在接受過敏原特異性

7、免疫治療的哮喘患者有嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者,過敏性休克的危險(xiǎn)人群,內(nèi) 容,1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2、緊急病情準(zhǔn)備好搶救的藥品及物品，同時(shí)下醫(yī)囑給藥。3、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。4、記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程。5、應(yīng)及時(shí)報(bào)告？，并按要求填寫輸液反應(yīng)報(bào)告卡上報(bào)。6、將保留液體、輸液器分別送？。7、患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。,輸

8、液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,輸液反應(yīng)應(yīng)急流程,輸液反應(yīng)的處理及預(yù)防,臨床常見的輸液反應(yīng)以熱原反應(yīng)和藥物過敏反應(yīng)最為常見（一）熱原反應(yīng)占80%主要表現(xiàn)為輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢冰冷，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)40℃以上，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心、嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡。一般發(fā)生在輸液開始后20min左右，也有發(fā)生在2～4h內(nèi)，一般持續(xù)約0.5～1h。,熱源反應(yīng)原因,藥物不純，所含致熱原較多

9、多種藥物疊加使用于一個(gè)瓶?jī)?nèi)，使致熱原增加中藥注射劑宜選用5%--10%的GS，因?yàn)楹x子的液體易與其發(fā)生反應(yīng)。同時(shí)中藥制劑一定不可超量使用輸液環(huán)境不良，空氣中的雜質(zhì)、細(xì)菌過多的進(jìn)入輸液器夏季炎熱，藥液易被微生物污染寒冷，高齡特別是伴冠心病、高血壓、腦梗死患者，由于氣溫偏低，輸入的較冷液體刺激血管，引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒顫、體溫及血壓升高者時(shí)有發(fā)生。,一旦出現(xiàn)立即停止輸液，但不能撤除輸液針或?qū)Ч芰⒓锤鼡Q輸液，予地塞米松5～10

10、mg(小兒0.25～0.3mg·kg-1)靜脈滴注或靜注，或應(yīng)用氫化可的松100～200mg靜滴，或予苯海拉明、氯苯那敏(撲爾敏)肌注。伴有呼吸困難者應(yīng)予吸氧，煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑，寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療。山莨菪堿(654-2)是有效的治療藥物，靜脈應(yīng)用20～30mg(小兒每次0.3 mg·kg-1 )可迅速緩解熱原反應(yīng)，其治療機(jī)制為改善微循環(huán)，緩解組織缺氧，同時(shí)也有利于熱原的清除。,熱原反

11、應(yīng)搶救措施,藥物的過敏反應(yīng)又稱變態(tài)反應(yīng)，是指少數(shù)特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。藥物過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、皮炎、發(fā)熱、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等，其中過敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。,藥物過敏,血管神經(jīng)性水腫: 又稱巨大蕁麻疹。是由于血液和組織中C1酯酶抑制物水平的減低，或無活性所致。是真皮深部和皮下組織小血管受累，組胺等介質(zhì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、滲透性增高、滲出液自血管進(jìn)入疏松組織中形成局限性水腫。

12、具有發(fā)作性、反復(fù)性及非凹陷性的特點(diǎn)，一般不癢，可單發(fā)，突然在口唇、面?zhèn)炔炕蛩闹植砍霈F(xiàn)正常皮膚顏色的腫脹或由于腫脹嚴(yán)重、壓迫皮膚淺表的毛細(xì)血管而呈白色腫脹損害，邊緣不清，局部有緊張感，一般癢感不明顯，該類損害可在數(shù)天內(nèi)自然消退，但可以復(fù)發(fā)，有些病人也可出現(xiàn)兩片以上的損害，一般無全身癥狀。少數(shù)病人可因發(fā)生在咽峽部，也就是常說的喉頭水腫而造成窒息。如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致死亡。,藥物過敏的急救,1)   一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，

13、應(yīng)立即停止用此藥，保持靜脈通道，并使病員平臥。如果是早期輕微過敏癥狀，可立即肌注0.5mgDXM+1ml撲爾敏（小兒酌減），如在過敏前已用地米，可用葡萄糖酸鈣和撲爾敏。 2)  觀察生命體征，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫3） 如果出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹，應(yīng)給抗組織胺藥，用10%葡萄糖鈣+地塞米松+VC+50%高糖 ， 靜脈給藥 。,肺水腫防治措施,1、注意控制輸液速度和輸液量尤其對(duì)老人、小兒和心肺功能不全的病人

14、。2、停止輸液。如病情允許，使病人呈端坐位，雙腿下垂。3、高流量氧氣吸入。4、給予心理安慰， 解除病人的緊張情緒。5、嗎啡10毫克，皮下注射 西地蘭0.4毫克加50%糖20毫升靜脈緩注 速尿40毫克加50%糖20毫升（靜脈緩注） 硝酸甘油0.5毫克或硝酸異山梨醇10毫克舌下含服,1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 對(duì)血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再用。2、有計(jì)劃地更換輸液部位， 以保護(hù)靜脈。3、停止

15、在出現(xiàn)炎癥的靜脈輸液，并將該肢體抬高、制動(dòng)，局部用50 %硫酸鎂溶液濕敷，2 次/ d ,每次20 min。4、如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。,靜脈炎防治措施,輸液前認(rèn)真檢查輸液器各部位銜接是否緊密，防止滑脫。輸液前排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣。輸液過程中加強(qiáng)巡視， 及時(shí)更換輸液瓶或添加藥物。輸液完畢及時(shí)拔針。加壓輸液時(shí)應(yīng)有專人在旁守護(hù)。病人采取左側(cè)臥位并使頭低足高。高流量吸氧，提高病人的血氧濃度， 糾正缺氧狀態(tài)。嚴(yán)密觀察病情

16、變化，如變化及時(shí)處理。,空氣栓塞防治措施,輸液反應(yīng)的預(yù)防,1、 密切觀察，同時(shí)向病人或家屬交待清楚，一旦患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、手足發(fā)涼，應(yīng)立即拔掉針管停止輸液。2、為預(yù)防輸液反應(yīng)，必須嚴(yán)把三關(guān)一是輸液前仔細(xì)檢查藥品是否過期，有無雜質(zhì)、沉淀物及絮狀物，藥液有無渾濁，瓶口有無裂縫。二是檢查藥物有無配伍禁忌，輸液管有無異物、有無污染等。三是在操作全過程中，要嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。,詳細(xì)詢問過敏史減少不必要的用藥：口服>注射>點(diǎn)

17、滴預(yù)防用藥：如果必須使用又有可能過敏的藥物，宜先使用抗組胺藥或激素發(fā)生一次永遠(yuǎn)不能用此藥，并登記（病歷）強(qiáng)化培訓(xùn),過敏反應(yīng)的預(yù)防,內(nèi) 容,休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié),休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié),收縮壓脈壓脈搏呼吸頻率皮膚毛細(xì)血管再充盈尿量意識(shí),正常、↑↓<100bpm，有力正常冷、蒼白0-1秒正常煩躁, 2秒↓↓無尿淡漠、昏迷,代償期（輕度）,抑制期（重度）,休克的臨床評(píng)估,要考慮病人原來的血壓及有無

18、組織灌流不足的表現(xiàn)來綜合判斷心跳加快意識(shí)狀態(tài)改變尿量減少冰冷的四肢代謝性酸中毒良好的病史詢問及體格檢查是不可或缺的如有大量消化道出血,外傷等,為低血容量性休克常見的原因,初步的實(shí)驗(yàn)室檢查包括基本血液/白細(xì)胞分類，PCT初步生化檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?、乳酸BNP、心肌酶學(xué)尿液及糞便檢查心電圖、胸部X-ray,休克的臨床評(píng)估,休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),⑴有誘發(fā)休克的病因；⑵意識(shí)異常；⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；

19、⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時(shí)間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿；⑸收縮壓<80mmHg；⑹脈壓<20mmHg；⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。凡符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的兩項(xiàng)，和⑸⑹⑺中的一項(xiàng)者可診斷為休克。,休克可以在正常血壓下發(fā)生！ ！低血壓也可不發(fā)生休克！?。?休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),,精神狀態(tài)肢體的溫度和色澤

20、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓 SBP < 80mmHg或下降＞40mmHg, 脈壓差 < 20mmHg心率＞120bpmCVP,尿量 反映腎臟灌注 正常 >50ml/ h 1.0～０.5為休克存在； >2.0為休克嚴(yán)重。,休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo),藥源性過敏性休克的

21、急救,心跳呼吸驟停時(shí)，立即行復(fù)蘇搶救,DAS的急救,一 旦發(fā) 生 DAS要立即停藥，盡快除去過敏源，迅速搶救。搶救時(shí)要采取頭和下肢均抬高15- 30度（抗休克體位），以利心臟血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，給氧，必要時(shí)面罩輔助通氣，氣管插管。,急救三原則,1. 腎上腺素是搶救速發(fā)性過敏反應(yīng)的一線藥物，如何正確使用該藥，是搶救過敏性休克成功的關(guān)鍵。兩種心律—有（無）心跳：心跳驟?；颊甙葱姆?/p>

22、腦復(fù)蘇處理需用大劑量腎上腺素，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是驟停心律，心跳復(fù)蘇成功的一個(gè)重要因素是冠脈灌注壓，而它需要一個(gè)較高的血壓來維持，而過敏反應(yīng)是有灌注心律三種途徑—iv im H2. 一線和二線治療3. 力爭(zhēng)原地?fù)尵?如何正確使用腎上腺素,腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，可緩解過敏性休克的心跳微弱血壓下降、呼吸困難等癥狀。故是搶救過敏反應(yīng)的首選藥物。小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時(shí)間短，不易儲(chǔ)留，能

23、達(dá)到療效，又避免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前認(rèn)為腎上腺素升壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來搶救過敏性休克，要小劑量腎上腺素反復(fù)應(yīng)用。兩者劑量不同，切不可混淆！有條件要心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓及脈搏等,肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速度遠(yuǎn)較皮下注射快。關(guān)于靜脈注射問題：在患者發(fā)病時(shí)若沒有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護(hù)士較少的情況下更是如此，因?yàn)樾菘嘶颊叩?/p>

24、血管有時(shí)很難在短時(shí)間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時(shí)患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因?yàn)殪o脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時(shí)要“浪費(fèi)”一定時(shí)間。靜注時(shí)要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時(shí)間內(nèi)陡升造成并發(fā)癥。,腎上腺素給藥途徑,腎上腺素都是1mg/ml的包裝，也就是1：1000（0.1%）的濃度。應(yīng) 使用1:10,000腎上腺素溶液靜注肌注：0.5mg 肌注 如無效，5分重復(fù)成人：0.1%腎上腺素溶液0.1～0.5ml＋0.9%

25、NS 10ml靜脈推注，5-10分內(nèi)注入，可重復(fù)。極重者可首次給靜脈。 兒童：推薦0.01 mg/kg （最大劑量0.3 mg）相當(dāng)于 1:10,000腎上腺素溶液（0.1 mL/kg）靜點(diǎn)：1mg加入250-500ml, 1-4μg/min,靜脈推注腎上腺素劑量及方法,處 理,一線治療：腎上腺素、吸氧、輸液（1-2L） 靜脈沖擊治療：5分鐘內(nèi)—5-10ml/kg, 250-500ml/5min二線治

26、療：激素-甲強(qiáng) 80mg 、地塞米松 10-20mg 防復(fù)發(fā)，抗組織胺藥、其他,可考慮使用,血管加壓素 阿托品高血糖素：1mg/5分鐘 直到血壓恢復(fù)5μg/min 維持，用于β拮抗劑者，副腎無效,警惕喉頭水腫,及早發(fā)現(xiàn)先兆—口唇、舌水腫,環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞,嚴(yán)重呼吸困難,來不及建立人工氣道。,1.患者去枕仰臥，，肩部墊起，頭部后仰。2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即

27、環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。3.局部常規(guī)消毒，以1%普魯卡因1ml局麻。,操作步驟,4.術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。,5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其它操作，如注入藥物或換15～18號(hào)大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等。6.如發(fā)生

28、皮下氣腫或少量出血予以對(duì)癥治療。,過敏性休克案例,患者，女， 32歲 ?；贾夤苎捉o于PNC抗感染治療，當(dāng)皮試液剛注入數(shù)秒鐘后，患者突覺全身皮膚瘙癢、胸悶、氣促，一分鐘后意識(shí)不清。 處理：立即平臥位，保持氣道通暢，吸氧，取鹽酸腎上腺素0.5mg I m ，地塞米松20mg iv ，異丙嗪 25mg im 。很快面色發(fā)青，口吐白泡，BP：0/0 ，頸A搏動(dòng)及心音消失。 處理：立即心臟按壓，簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，迅速建

29、立兩條靜脈輸液通道， 快速輸入生理鹽水 及林格，靜推腎上腺素1mg，多巴胺升壓。3分鐘后B P 仍為0/0。 處理：鹽酸腎上腺素1mg iv 每3分鐘一次（共用3次）。10分鐘后BP40/20mmHg，有吞咽反射，雙肺可聞哮鳴音，E K G ：“室速”。 處理： 0.9% N S 20ml＋ Lidocaine 100mg iv st！，0.9% N S 250ml+氨茶堿 0.25g靜點(diǎn) 。22分鐘后B

30、P ：75/50mmHg ，意識(shí)恢復(fù)。 處理：繼續(xù)補(bǔ)充血容量，Lidocaine以1～5mg/kg/h維持給藥。45分鐘后B P ：100/50mmHg 意識(shí)清楚，自訴頭暈，E K G ：正常，1h后轉(zhuǎn)入病房觀察，24h后康復(fù)出院。,,,,,,治療終點(diǎn)的判斷，繼續(xù)觀察,2000年指南—24小時(shí)2005年指南—未提出時(shí)間有人提出4小時(shí)。,全面觀察 綜合分析一好不行 全好才行血壓好，心率好，呼吸好，四肢暖，血?dú)?/p>

31、好，尿量好; 意識(shí)好,診斷,尋找過敏原，立即終止接觸過敏原,致敏原引起的微循環(huán)障礙，BP急劇下降，意識(shí)淡漠或障礙脈搏細(xì)速，心率增快，面色蒼白，口干，少尿或無尿,①評(píng)估ABC ②保持呼吸通暢 ③開放靜脈通路 ④吸氧 ⑤患者平躺，下肢抬高,抗過敏藥物的應(yīng)用,升壓藥物的應(yīng)用,①多巴胺：150 mg +35ml NS iv-vp 8-10ml/h②BP持續(xù)不升：多巴胺，阿拉明聯(lián)合使用劑量：阿拉明200mg +多巴

32、胺200 mg iv-vp,根據(jù)血壓調(diào)節(jié),監(jiān)護(hù),測(cè)T，R，BP，SPO2保暖記24小時(shí)出入量CVP監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù),心跳，呼吸驟停：CRP,喉頭水腫：氣管切開,,,,,,,,,,,,,,,,,●腎上腺素：>12歲0.5mg im 6-12歲0.3mg im 12,6-12y,6y-6,6m）●抗組胺類藥物：非那根25 mg im●鏈霉