過(guò)敏性休克病例分析

1、病例討論,患者女性, 55歲，體重58kg術(shù)前診斷為“膽囊結(jié)石”，擬于全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)心電圖示：II導(dǎo) 、avF導(dǎo) S-T段弓背向上抬高0.05mv，其余各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯異常病史：糖尿病病史3年，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)過(guò)敏史：對(duì)阿司匹林過(guò)敏（鼻塞）,病例介紹,麻醉經(jīng)過(guò),（13:50）入室：常規(guī)監(jiān)測(cè)，靜輸 LR誘導(dǎo)前 ：BP 150/70mmHg、HR 85bpm、SpO2 96%（14:00 ）誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 3mg、舒芬

2、太尼 20ｕg、丙泊酚 80mg、羅庫(kù)溴銨40mg誘導(dǎo)給藥后 BP 60/38 mmHg， HR60~80bpm，隨即直視下順利完成經(jīng)口7.0#氣管導(dǎo)管插入插管刺激+二次麻黃素 10mg靜注, BP無(wú)明顯變化，隨之BP 、SpO2均不能測(cè)出聽診雙肺呼吸音“遙遠(yuǎn)”，胃部無(wú)氣泡音，手控?cái)D壓呼吸囊阻力甚大,病例介紹,面臨問(wèn)題 ？？,誘導(dǎo)后血壓劇降至不能測(cè)出HR 60~80bpm手控呼吸阻力甚大雙肺呼吸音“遙遠(yuǎn)”SpO2測(cè)不出,循

3、環(huán)改變 原因？診斷？氣道改變 原因？診斷？二者之間的關(guān)系？如何處理？,病例介紹,初步診斷--過(guò)敏性休克,與誘導(dǎo)藥物時(shí)間關(guān)聯(lián)突發(fā)性休克排除缺氧、二氧化碳潴留難以用一般的麻醉藥物循環(huán)抑制解釋麻黃素?zé)o反應(yīng)支氣管痙攣可排除麻醉機(jī)等因素導(dǎo)管位置正確下呼吸道梗阻，排除痰液等因素,病例介紹,緊急處理,(14:10)麻黃堿 10mg×2次(14:20)靜注副腎50µg×4

4、次，10µg/kg/min泵注(14:23~ 15:00）靜注氫考100mg、甲強(qiáng)龍80mg， 5% NaHCO3 80 ml， 呋塞米 20mg (14:25) BP 80/45 mmHg， HR 120 bpm (14:30) BP 125/75 mmHg，HR 110 bpm，氣道阻力正常，雙肺呼吸音清，SpO2 99%(15:07)恢復(fù)呼吸， 50min后清醒拔管，送ICU監(jiān)護(hù),病例介紹,其它結(jié)果,（15：03

5、）血?dú)猓篜H 7.36 K+ 3.6 PCO241.1 HCO3- 23.5（15：52 ）血?dú)猓?PH 7.3 K+ 3.8 PCO247 HCO3- 24.7入量：LR 500ml×4，羥乙基淀粉500ml×1，NaHCO3 80 ml，共2580ml,病例介紹,定義,過(guò)敏反應(yīng)是指已產(chǎn)生免疫的機(jī)體再次接受相同抗原刺激時(shí)所發(fā)生的組織損傷或功能紊亂的反應(yīng)。反應(yīng)的特點(diǎn)是發(fā)作迅速、反應(yīng)強(qiáng)烈、消退較快；

6、一般不會(huì)破壞組織細(xì)胞，也不會(huì)引起組織嚴(yán)重?fù)p傷，有明顯的遺傳傾向和個(gè)體差異過(guò)敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴(yán)重的全身性過(guò)敏性反應(yīng)，多突然發(fā)生且嚴(yán)重程度劇烈，若不及時(shí)處理，常可危及生命。,過(guò)敏反應(yīng)分型、機(jī)制,I型是由免疫球蛋白IgE所介導(dǎo)的、涉及肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的超敏反應(yīng)II型是由IgE和IgM以及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)Ⅲ型是免疫復(fù)合物形成后沉積導(dǎo)致的組織損傷Ⅳ型是T淋巴細(xì)胞介

7、導(dǎo)的遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng),知識(shí)復(fù)習(xí),過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生概況,危險(xiǎn)人群：食物、藥物過(guò)敏者,哮喘合并食物過(guò)敏者,嚴(yán)重哮喘患者, 和有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)作病史者發(fā)生率：約為1/10,000~20,000女性70%，男性30%，以40~50歲最高，約60%過(guò)敏性休克發(fā)生于給藥后5min內(nèi)，30min以內(nèi)30%，少數(shù)患者首次發(fā)作后8小時(shí)內(nèi)可再次休克，72小時(shí)內(nèi)仍有可能,知識(shí)復(fù)習(xí),過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生概況,過(guò)敏性休克死亡率約為6%50%致死性過(guò)敏性休克由藥物誘發(fā),

8、 多于用藥后5分鐘死亡致死的主要原因是急性呼吸道阻塞(59%)，其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭(15%)癥狀出現(xiàn)越早患者預(yù)后越差 麻醉期間過(guò)敏反應(yīng)常與麻醉藥物關(guān)聯(lián)，具有突發(fā)性和難以預(yù)測(cè)的特點(diǎn)，一旦發(fā)生有可能威脅病人的生命，時(shí)刻警惕。,知識(shí)復(fù)習(xí),易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物,致敏原 發(fā)生率(％) 常見(jiàn)藥物或器材肌松藥 69.2 琥珀膽堿，羅庫(kù)溴銨，阿曲

9、庫(kù)銨橡膠乳膠 12.1 乳膠手套，導(dǎo)管，止血帶抗生素 8.0 青霉素，其他β-內(nèi)酰胺類鎮(zhèn)靜催眠藥 3.7 丙泊酚，硫噴妥鈉膠體溶液 2.7 右旋糖酐，明膠類等阿片類藥 1.4 嗎啡，哌替啶其他

10、 2.9 抑肽酶，局麻藥等,知識(shí)復(fù)習(xí),過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn),過(guò)敏反應(yīng)大部分有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、 支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀，部分患者僅有 1~2 種表現(xiàn)。I 級(jí)，僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)皮疹、斑丘疹和尋麻疹；II 級(jí)，皮膚外，低血壓、心動(dòng)過(guò)速；呼吸困難和胃腸道癥狀；III 級(jí)，皮膚癥狀；心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩和心律紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂IV 級(jí)，心臟停搏。,診斷及鑒別診斷,出現(xiàn)可疑臨床癥狀時(shí) 全麻應(yīng)除

11、外全麻過(guò)深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等。 椎管內(nèi)麻醉應(yīng)除外全脊麻和局麻藥中毒 神經(jīng)阻滯應(yīng)排除局麻藥過(guò)量和局麻藥中毒,過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防,①過(guò)敏史：過(guò)敏原、頻率、癥狀、體征、最近發(fā)作時(shí)間 ②減少不必要的用藥，盡量采用口服制劑 ③過(guò)敏體質(zhì)病人用藥后觀察15～20分鐘，必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品前，宜先使用抗組胺藥物或強(qiáng)的松20～30mg ④對(duì)高度懷疑可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的病人時(shí)必須提前準(zhǔn)備

12、好抗過(guò)敏藥物和應(yīng)急搶救措施。,知識(shí)復(fù)習(xí),治 療,立即停止給予可疑藥物。穩(wěn)定循環(huán)快速輸注電解質(zhì)溶液，維持有效循環(huán)容量。 小劑量腎上腺素是過(guò)敏性休克的首選。一般來(lái)說(shuō)，多用肌肉注射法給藥，肌注劑量 0.2~0.5 mg（1：1000），每 15~20 分鐘重復(fù)給藥一次。給予 2~5µg/kg（0.05~0.1mg )稀釋靜注，必要時(shí)加量重復(fù)，繼之將 1mg稀釋至250ml以1~4µg/min靜滴持續(xù)靜脈輸注