困難氣道麻醉處理

1、困難氣道的評(píng)估及麻醉處理,提 綱,困難氣道定義 氣道的術(shù)前評(píng)估 可用的工具 處理的流程 小結(jié),定 義,困難氣道 具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管遇到了困難，或兼而有之。50%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起，包括（但不限于）死亡，腦損傷，呼吸心跳驟停，不必要地氣管切開，氣道損傷以及牙齒損傷等。,?先天性顱頜面畸形?創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔

2、頜面部畸形或缺損?燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連?手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常?顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直?肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌,造成氣道困難的常見疾患,妊娠、飽食、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等,其它的可能致氣道困難因素,困難面罩通氣(difficult mask ventilation)在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無(wú)法維持 SpO2 在 92%以上。原因

3、：面罩密封不好，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。,面罩通氣不足的體征包括 (但不限于)： 看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑簦犜\有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2 降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸迹瘟坑?jì)監(jiān)測(cè)不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變，如高血壓，心動(dòng)過速，心律失常等。,困難氣管插管(difficult intubation) 進(jìn)行3次以上的氣管插管操作或氣

4、管插管操作時(shí)間持續(xù) 10 min以上，而氣管插管未成功 困難喉鏡顯露：用常規(guī)喉鏡，多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級(jí) IV 級(jí)）。困難氣管插管： 無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，需要多次努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者（喉鏡顯露分級(jí) II～I(xiàn)II，發(fā)生率為 1～18%）。插管失敗：在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管（喉鏡顯露分級(jí) III～I(xiàn)V 級(jí)，發(fā)生率為 0.05～0.35％）。,急癥/非急癥氣道非急癥氣道：僅有困難

5、氣管插管而無(wú)困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。不能面罩通氣又不能氣管插管可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。,困難氣道的評(píng)估：,大約90%的困難氣道病人可通過術(shù)前探視評(píng)估被發(fā)現(xiàn)。對(duì)已知存在困難氣道的病人有所準(zhǔn)備，按一定的規(guī)范程序處理可明顯提高病人的安全性。因此，對(duì)所有需要麻醉的病人在麻醉實(shí)施

6、前必須作出氣道評(píng)估。,潛在面罩通氣困難合并氣管插管困難,氣管隆突以上氣道內(nèi)，聲門附近和口腔內(nèi)腫瘤或新生物患者頸部腫瘤/腫塊導(dǎo)致氣管受壓患者前縱隔腫瘤導(dǎo)致氣管受壓患者鼾癥合并睡眠呼吸暫停患者頸部外傷、燒傷、手術(shù)、放療等造成氣管牽拉移位或者狹窄BMI>30, Mallanpati 評(píng)分III級(jí)以上，甲頦距離<6cm,11,Pillars,Uvula,Hard palate,Soft palate,Hard palate

7、,,,,,,Mallampati 分級(jí),classⅠ 咽峽弓、軟腭和懸雍垂 classⅢ 軟腭 classⅡ 軟腭、懸雍垂 classⅣ 僅見硬腭,,,2）張口度：不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒小于 3cm，無(wú)法置入喉鏡，致困難喉鏡顯露。3）甲頦距離 ：頭在伸展位時(shí)，自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。成人正常值在 6.5 cm 以上，如果小于 6cm 或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能遇到困難。

8、4）下顎前伸幅度：是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)，能反映上下門齒間的關(guān)系。如果下門齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是容易的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下,門齒對(duì)齊，插管可能會(huì)困難。下顎前伸幅度越大，喉部顯露就越容易。下顎前伸幅度越小，易發(fā)生前位喉（喉頭高）而致氣管插管困難。 5）頭頸運(yùn)動(dòng)幅度 寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運(yùn)動(dòng)的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸。方法：讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)，然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉

9、來(lái)以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。 寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。6）喉鏡顯露分級(jí) 見下表 。,14,喉鏡觀察Cormack 分級(jí),Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí) 完全暴露聲門 部分暴露聲門 僅見會(huì)厭頂端 無(wú)法暴露會(huì)厭 可見后聯(lián)合 不見聲門裂,評(píng) 估,困難氣道工具用于困難氣道的器

10、具有百余種之多，最常用的和被公認(rèn)最有用的幾種。處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng)，而處理急癥氣道的目的是救命。1. 非急癥氣道工具 應(yīng)當(dāng)選擇相對(duì)微創(chuàng)和自己熟悉的方法建立氣道。以下七類工具：,工 具,1) 常規(guī)直接喉鏡：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型鏡片（Miller）等。2) 可視喉鏡：包括 Glidescope ，Truview 等，均為間接喉鏡，易顯露聲門。3) 管芯類：硬質(zhì)管芯可調(diào)節(jié)彎曲度。插管探條需在喉鏡輔

11、助下使用，當(dāng)喉鏡顯露在 II-III 級(jí)時(shí)，可先行插入插管探條，沿探條導(dǎo)入氣管導(dǎo)管，方法簡(jiǎn)便，提高插管成功率，減少損傷。,（1）口軸線(AM)：自口腔(或鼻腔)至咽后壁的連線。（2）咽軸線(AP)：從咽后壁至喉頭的連線。（3）喉軸線(AL)：從喉頭至氣管上段的連線。,,,4) 光棒：光棒前端有光源，插管不需喉鏡顯露聲門，事先將氣管導(dǎo)管套在光棒外，光棒尖端的光源位于氣管導(dǎo)管前端內(nèi)，誘導(dǎo)后直接將光棒置入喉部，光源到達(dá)喉結(jié)下正中，光斑集中

12、并最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管。優(yōu)點(diǎn)是快速簡(jiǎn)便，可用于張口度小和頭頸不能運(yùn)動(dòng)的患者。5) 可視硬質(zhì)管芯類：能通過目鏡看到聲門，可模仿光棒法結(jié)合目鏡觀察輔助插管，也可模仿纖維氣管鏡法輔助插管。優(yōu)點(diǎn)是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢(shì)，快捷可視。6) 喉罩：聲門上氣道工具，有經(jīng)典喉罩，雙管喉罩和一次性喉罩等。,7) 纖維氣管鏡輔助插管：此方法能適合多種困難氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引氣道內(nèi)的分泌物；但一般不適合急癥氣道，操作需經(jīng)一定

13、的訓(xùn)練。,鼻咽通氣道,光棒（Light Wand）,可視光棒類(Shikani, Levitan, Bonfils),可視化氣管插管技術(shù),可視可塑硬纖支光纖喉鏡,為纖維光導(dǎo)可塑性內(nèi)窺鏡，用于引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，為氣管插管新型輔助工具， 優(yōu)點(diǎn)是具有組裝簡(jiǎn)便、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜、可提供即時(shí)可視的氣道和喉頭解剖等優(yōu)點(diǎn)。 缺點(diǎn)是不銹鋼鏡桿可塑性有限、鏡頭無(wú)法調(diào)焦、無(wú)供氧側(cè)孔和缺乏負(fù)壓吸引裝置等缺點(diǎn),操作要點(diǎn)： 喉鏡需遠(yuǎn)離聲門,應(yīng)盡可能將聲門定

14、位在視野的正中位置，并將杓狀軟骨間裂隙置于視野的下半象限。,氣管插管失敗的原因,插入過淺：未見聲門,插入過淺,插入過深：未見會(huì)厭,2. 急癥氣道工具發(fā)生急癥氣道時(shí)要求迅速建立氣道，即使是臨時(shí)性氣道，以盡快解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建立穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。推薦以下四種工具：1) 面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道后面罩加壓通氣；雙人通氣，一人扣緊面罩托起下頜，另一人加壓通氣。2) 喉罩：既可以用于非急癥

15、氣道，也可以用于急癥氣道。訓(xùn)練有素的醫(yī)師可以在幾秒內(nèi)置入喉罩建立氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩，如Supreme 喉罩。,SLIPA?喉罩結(jié)構(gòu)組成,臂部,活動(dòng)連接,根部,偏轉(zhuǎn)球,大容量積液腔,食道密封部,窄口,密封橋接,凹槽,彈性組織的解剖結(jié)構(gòu)非常吻合，從而能達(dá)到極好的密封性，能為患者提供優(yōu)質(zhì)的正壓通氣而并不需要套囊充氣裝置。,,無(wú)口內(nèi)畸形六個(gè)小時(shí)內(nèi)仰臥或側(cè)臥無(wú)肺內(nèi)感染無(wú)張口困難急救與復(fù)蘇,飽胃感染 病理

16、出血潛在呼吸道梗阻慢性呼吸道疾病(25cmH2O),3) 食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管：是一種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套囊和遠(yuǎn)端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，二個(gè)套囊之間有 8 個(gè)通氣孔，可通過食道管或氣道管的任何一個(gè)管腔進(jìn)行通氣。特點(diǎn)是無(wú)需輔助工具，可迅速將聯(lián)合導(dǎo)管送入咽喉下方，無(wú)論進(jìn)入食道或氣管，經(jīng)簡(jiǎn)單測(cè)試后都可進(jìn)行 通氣。缺點(diǎn)是尺碼不全，易導(dǎo)致?lián)p傷?，F(xiàn)在，喉管也是很好的急癥氣道工具，可以取代聯(lián)合導(dǎo)管

17、。,,,,,食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管（Esophageal Tracheal Combitube）,4) 環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開放氣道的一種方法，用于聲門上途徑無(wú)法建立氣道的緊急情況。時(shí)間是最重要的因素，另外穿刺針的口徑以及與通氣設(shè)備的連接也很關(guān)鍵，要事先準(zhǔn)備妥當(dāng)。如果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣機(jī)，而且必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口徑較大（≥4mm）并

18、可連接通氣設(shè)備，即可進(jìn)行通氣，但易致氣道損傷。,環(huán)甲膜穿刺置管,緊急氣管切開,對(duì)于每個(gè)需要麻醉的病人，至少在實(shí)施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對(duì)是否存在困難氣道進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)是否預(yù)料為困難氣道，將處理流程分為兩類，以便明確目標(biāo)，區(qū)別對(duì)待。1.已預(yù)料的困難氣道 1)對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字。 2)確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉醫(yī)師主持氣道

19、管理，并有一名助手參予。,處理流程,3)麻醉前確定建立首選方案和至少一個(gè)備選方案，盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。4)在氣道處理開始前充分面罩吸氧。5)盡量選擇清醒以免變成急癥氣道。6)在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。7)能看到聲門的，可以氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣直接插管，或快誘導(dǎo)插管。,8)顯露不佳者，可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插

20、管探條（喉鏡至少能看到會(huì)厭）；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管喉罩。9) 整個(gè)過程中要確保呼吸和氧合，密切監(jiān)測(cè)病人的 SpO2 變化，當(dāng)其降至 92％時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。10) 反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的。,2. 未預(yù)料的困難氣道未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性。1)預(yù)防急癥氣道的發(fā)

21、生，可以將快速誘導(dǎo)分成兩步給藥，首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識(shí)消失，但保留自主呼吸。2)常規(guī)行通氣試驗(yàn)，在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，測(cè)試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，?yīng)喚醒病人，行清醒插管，防止發(fā)生急癥氣道。3)對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或 SpO2 不低于 92％，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或

22、變更人員后再次插管。,4)對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來(lái)協(xié)助。5)同時(shí)努力在最短時(shí)間內(nèi)解決通氣問題：首先是改善面罩通氣，如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩經(jīng)驗(yàn)的立即置入喉罩；6)沒有喉罩時(shí)，立即由現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管（不可反復(fù)試），不成功的繼續(xù)采用上述急癥氣道的工具和方法。7)考慮喚醒病人和取消手術(shù)，以保證病人生命安全。對(duì)未預(yù)料的困難氣道患者，重要的

23、是改善通氣，及時(shí)挽救患者的生命。隨手可得的急癥氣道工具和訓(xùn)練有素的方法是成功的基礎(chǔ)，每個(gè)麻醉科都至少準(zhǔn)備一個(gè)常規(guī)困難氣道設(shè)備車或箱，內(nèi)容可以結(jié)合本科室的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)當(dāng)至少有一種急癥氣道工具。其處理流程見圖 2。,自主呼吸下給氧去氮,緩慢逐步加大七氟烷吸入濃度鎮(zhèn)靜密切觀察呼吸道梗阻程度+面罩通氣測(cè)試,無(wú)明顯呼吸道梗阻，面罩通氣正常,無(wú)明顯呼吸道梗阻面罩通氣正常,,加深鎮(zhèn)靜至意識(shí)消失,不同鎮(zhèn)靜水平（記錄Ramsay 評(píng)分和B