小兒麻醉氣道及其呼吸管理

1、一、目的：確保患兒手術(shù)麻醉的安全,二、小兒氣道的解剖和生理特點(diǎn),三、氣道器具及使用方法,四、通氣裝置及通氣模式,五、小兒困難氣道處理原則和方法,一、目的：確?；純菏中g(shù)麻醉的安全,已報(bào)道的與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥中，新生兒和嬰幼兒、急診手術(shù)以及合并呼吸問(wèn)題（氣道梗阻、意外拔管、困難插管）等仍是高危因素。氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉主要出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素。小兒麻醉科醫(yī)師必須了解與熟悉小兒的解剖生理特點(diǎn)，并根據(jù)不同年齡選用合適的器械設(shè)

2、備，采取相應(yīng)的管理措施。,二、小兒氣道的解剖和生理特點(diǎn),,,,,（一）、解剖特點(diǎn),1、頭、頸：頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不全，體位不當(dāng)可阻塞呼吸道。2、鼻：鼻孔較狹窄，是6個(gè)月內(nèi)小兒的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水腫、血液或者不適宜的面罩所阻塞。3、舌、咽：口小舌大，咽部相對(duì)狹小及垂直。,（一）、解剖特點(diǎn),4、喉：新生兒、嬰兒喉頭位置較高。嬰兒會(huì)厭長(zhǎng)而硬，呈“U”型，且向前移位，擋住視線，造成聲門顯露困難。由于小兒喉腔狹小呈漏斗

3、形（最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，即聲門下區(qū)），當(dāng)導(dǎo)管通過(guò)聲門遇有阻力時(shí)，不能過(guò)度用力，而應(yīng)改用細(xì)一號(hào)導(dǎo)管，以免損傷氣管，導(dǎo)致氣道狹窄。5、氣管：新生兒氣管長(zhǎng)度隨身高增加而增長(zhǎng)。氣管分叉位置較高。3 歲以下小兒雙側(cè)主支氣管與氣管的成角基本相等，行氣管內(nèi)插管導(dǎo)管插入過(guò)深或異物進(jìn)入時(shí)，進(jìn)入左或右側(cè)主支氣管的幾率接近。,（一）、解剖特點(diǎn),6、肺：小兒肺組織發(fā)育尚未完善，新生兒呼吸儲(chǔ)備有限。肺間質(zhì)發(fā)育良好，血管組織豐富，含氣量少而含血多，故易

4、于感染，炎癥也易蔓延，易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張及肺炎。 早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生或釋放不足，可引起廣泛的肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低。7、胸廓： 吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張力小，呼吸主要靠膈肌上下運(yùn)動(dòng)，易受腹脹等因素影響。8、縱隔：在胸腔內(nèi)占據(jù)較大空間，限制了吸氣時(shí)肺臟的擴(kuò)張，因此呼吸儲(chǔ)備能力較差?？v隔周圍組織柔軟而疏松，富于彈性，當(dāng)胸腔內(nèi)有大量積液、氣胸和肺不張時(shí)，易引起縱隔內(nèi)器官（氣管、心臟及大血管）的移位。,（一）、解剖特點(diǎn),,,,

5、,,,呼吸頻率,呼吸節(jié)律,年齡越小，頻率越快，儲(chǔ)備能力較成人差,易出現(xiàn)節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停，新生兒尤為明顯,潮氣量6-8ml/mg，年齡越小潮氣量越小死腔的輕微增加就會(huì)嚴(yán)重影響小兒的氣體交換,（二）、生理特點(diǎn),呼吸功能,三、氣道器具及使用方法,（一）面罩,1、理想的小兒面罩應(yīng)具有可罩住鼻梁、面頰、下頦的氣墊密封圈，應(yīng)備有不同規(guī)格供選用。面罩的死腔量應(yīng)最小。2、使用方法：應(yīng)選擇合適的面罩。①避免手指在頦下三角施壓，引起

6、呼吸道梗阻、頸部血管受壓或頸動(dòng)脈竇受刺激；②防止面罩邊緣對(duì)眼睛產(chǎn)生損害；③托面罩時(shí)可采取頭側(cè)位便于保持氣道通暢和口腔分泌物外流。,（一）面罩,（二）口咽通氣道,面罩通氣困難時(shí)可放入通氣道。小兒一側(cè)口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長(zhǎng)度，避免放置過(guò)深或過(guò)淺。保持氣道通暢，面罩給氧，必要時(shí)輔助呼吸，加深吸入麻醉而不是減淺或停吸入麻醉，待呼吸平穩(wěn)麻醉達(dá)一定深度后再置入口咽通氣道。 應(yīng)避免麻醉過(guò)淺置入口咽通氣道。

7、,（三）鼻咽通氣道,1、鼻咽通氣道：根據(jù)鼻尖至耳垂距離選用合適的鼻咽通氣道，也可選用合適大小的氣管導(dǎo)管(小于所用氣管插管導(dǎo)管 1mm)制成。置入前涂潤(rùn)滑劑，置入時(shí)動(dòng)作須輕柔。2、適應(yīng)證： ①較口咽通氣道更能耐受，用于患兒從麻醉中蘇醒但有部分氣道梗阻或恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)； ②某些氣道阻塞性疾病或術(shù)后氣道有梗阻可能的患兒； ③在某些氣道鏡檢或牙科麻醉過(guò)程中供氧和/或吸入麻醉氣體； ④用于牙齒松動(dòng)小兒放置口咽通氣

8、道有危險(xiǎn)時(shí)； ⑤也可用于有氣道阻塞睡眠呼吸暫停綜合癥患兒。 3、禁忌證：凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽有病理性改變者。,（三）鼻咽通氣道,（四）咽喉鏡,1、直喉鏡片適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達(dá)咽后部過(guò)會(huì)厭（也可不過(guò)會(huì)厭），挑起會(huì)厭顯露聲門。2、較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會(huì)厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯露喉頭。切不能以門齒作為支點(diǎn)向前翹起鏡片頂端。3、不同年齡小兒對(duì)應(yīng)的喉鏡片尺寸 。,（四）

9、咽喉鏡,（五）氣管導(dǎo)管,不同廠家制造的導(dǎo)管管壁厚度是不同的選擇時(shí)除根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)徑選導(dǎo)管還應(yīng)注意導(dǎo)管外徑,1、氣管導(dǎo)管的選擇：,最常用的方法是根據(jù)年齡計(jì)算， ID（帶套囊導(dǎo)管）=年齡/4+4， ID（不帶套囊導(dǎo)管）=年齡/4+4.5。 臨床實(shí)用的測(cè)量方法： ①氣管導(dǎo)管外徑相當(dāng)于小兒小指末節(jié)關(guān)節(jié)的粗細(xì)； ②氣管導(dǎo)管外徑相當(dāng)于小兒外鼻孔的直徑。麻醉時(shí)應(yīng)另外準(zhǔn)備大一號(hào)及小一號(hào)的導(dǎo)管各一條。,用于氣道激光手

10、術(shù)時(shí)，需選用經(jīng)過(guò)適當(dāng)材料包裹或經(jīng)石墨浸泡處理后的氣管導(dǎo)管，以降低易燃性。在某些情況下，如頭、頸部或胸部手術(shù)以及俯臥位手術(shù)時(shí)，或困難氣道及異常氣道的患兒，氣管導(dǎo)管可能受到直接或間接的壓力而容易發(fā)生扭折或壓扁，應(yīng)選用經(jīng)尼龍或鋼絲增強(qiáng)的特殊導(dǎo)管，還可根據(jù)需要選擇合適的異形管。,1、氣管導(dǎo)管的選擇：,2、氣管導(dǎo)管的氣囊,（大手術(shù)、需人工通氣和返流危險(xiǎn)大）選擇一條無(wú)阻力地通過(guò)聲門和聲門下區(qū)域最大的不帶氣囊的氣管導(dǎo)管，在氣道壓達(dá)到 20cmH

11、2O 時(shí)有漏氣最為理想。采用高容低壓氣囊，并不增加術(shù)后氣道并發(fā)癥，術(shù)后產(chǎn)生喉部并發(fā)癥與無(wú)氣囊氣管導(dǎo)管無(wú)明顯差異。小兒（除了早產(chǎn)兒）都可選用帶套囊的氣管導(dǎo)管。帶氣囊導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)較多。應(yīng)注意： ①帶氣囊氣管導(dǎo)管較無(wú)氣囊氣管導(dǎo)管粗（外徑約粗 0.5mm）； ②氣囊內(nèi)壓不要過(guò)大，尤其使用 N2O 時(shí)，有條件時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力； ③長(zhǎng)時(shí)間插管者應(yīng)定時(shí)放松氣囊并小心充氣可防止壓迫而致的氣管損傷。,3、氣管導(dǎo)管插入深度：,氣

12、管導(dǎo)管可經(jīng)口或經(jīng)鼻插入： ①經(jīng)口插入深度為年齡（歲）/ 2 + 12cm 或 ID×3cm； ②經(jīng)鼻插入長(zhǎng)度為年齡（歲）/ 2 + 14 cm或 ID×3＋2cm。 導(dǎo)管位置確定后，可考慮按需要的長(zhǎng)度剪去多余的部分。擺好體位后應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)管深度。長(zhǎng)時(shí)間使用氣管內(nèi)導(dǎo)管者，應(yīng)拍 X 片確定導(dǎo)管位置,4、插管術(shù),１、方法（1）經(jīng)口明視插管法 對(duì)換牙期的小兒更要注意保護(hù)牙齒；注意上下唇的損傷

13、（2）經(jīng)鼻明視插管法 插管前檢查患兒鼻孔通暢程度， 用 0.5%～1%麻黃堿溶液 滴鼻以收縮鼻黏膜血管， 泡于熱鹽水中減少插管時(shí)可能的鼻粘膜損傷。,2、注意點(diǎn)（1）小兒的氧儲(chǔ)備少，耐受缺氧差，故應(yīng)迅速完成插管；（2）小兒氣管插管時(shí)，操作手法應(yīng)輕柔，切忌用暴力置入導(dǎo)管，否則極易造成氣管損傷和術(shù)后喉水腫；（3）插管后一定要聽診雙肺呼吸音、觀察 CO2 波形確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)；（4）

14、導(dǎo)管固定前，應(yīng)正確握持氣管導(dǎo)管，確保導(dǎo)管位置沒(méi)有變化；（5）用合適的支撐物以防氣管導(dǎo)管扭折。鼻插管時(shí)，注意避免導(dǎo)管壓迫鼻翼。,4、插管術(shù),5、拔管術(shù),1、拔管前患兒須具備的條件：①麻醉藥作用已基本消退，無(wú)肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用（麻醉下拔管者除外）；②患兒已開始清醒，自主呼吸已恢復(fù)正常，已有自主的肢體活動(dòng)，嬰兒、新生兒應(yīng)在清醒狀態(tài)下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢復(fù)正常；④循環(huán)功能穩(wěn)定，無(wú)低體溫。,2、操作方法：⑴

15、先清除氣管內(nèi)、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度時(shí)進(jìn)行拔管，切忌在淺麻醉易誘發(fā)喉痙攣狀態(tài)下拔管。⑵新生兒和嬰兒應(yīng)在清醒下拔管。⑶對(duì)近期有上呼吸道感染的患兒宜采取深麻醉下拔管。拔管前應(yīng)充分吸氧，并做好再次插管的準(zhǔn)備。拔管后可給予面罩供氧，必要時(shí)需吸引口咽部的分泌物，但應(yīng)避免反復(fù)吸引刺激。 拔管后置患兒于側(cè)臥位，有助于避免或減輕發(fā)生嘔吐、返流和誤吸。,5、拔管術(shù),（六）喉罩（LMA）,LMA 在小兒麻

16、醉中已漸普及，可應(yīng)用于一般擇期手術(shù)的氣道管理，也可作為氣管插管失敗后的替代手段。,各種喉罩與體重及套囊容量的關(guān)系,（六）喉罩（LMA）,四、通氣裝置及通氣模式,理想的小兒通氣回路應(yīng)具備： 重量輕、器械死腔小，無(wú)論是無(wú)活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低， 回路內(nèi)部的氣體容量要小，應(yīng)盡可能減少 CO2 重復(fù)吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲勞； 其結(jié)構(gòu)形成的湍流要小； 容易濕化吸入氣和排出廢氣，適合于自主、輔助 或控制呼吸。,（一

17、）“T”型管系列回路,優(yōu)點(diǎn)是： 低壓縮容積并且可以迅速改變麻醉深度。缺點(diǎn)是： ①患兒熱量和濕度的喪失； ②麻醉氣體的浪費(fèi)； ③工作環(huán)境的污染； ④PetCO2監(jiān)測(cè)的不準(zhǔn)確。因此，近年少用。,（一）“T”型管系列回路,1、優(yōu)點(diǎn)（1）減少手術(shù)室污染；（2）減少患兒水分和熱量的丟失；（3）減少麻醉氣體的浪費(fèi)，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能；（4）與成人一樣標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉設(shè)備，使麻醉科醫(yī)生均能熟練

18、使用。,（二）循環(huán)式回路,2、呼吸阻力（1）管道和呼吸器產(chǎn)生的阻力約為回路總阻力 1/3，活瓣占2/3，而氣管導(dǎo)管所產(chǎn)生的阻力在嬰幼兒至少是回路的 10 倍，所以目前的資料認(rèn)為小兒完全可以接受環(huán)路所產(chǎn)生阻力；（2）性能好的麻醉機(jī)活瓣阻力小， 一歲以上小兒：不管在控制或自主呼吸時(shí)，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣， 在新生兒或嬰兒，自主呼吸時(shí)，可能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣。 因此，自主呼吸時(shí)新生兒或嬰兒使用循環(huán)回路，尤

19、其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢復(fù)時(shí)，可換用無(wú)呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。,（二）循環(huán)式回路,3、死腔量（1） 絕對(duì)無(wú)效死腔：“Y”型接頭至氣管導(dǎo)管的上段或面罩或喉罩的空腔為絕對(duì)的無(wú)效死腔 該死腔的容積在小兒尤其新生兒和嬰兒，甚至超過(guò)了患兒的潮氣量，因此應(yīng)盡可能地降低，如避免選用過(guò)大的面罩，剪短外露的氣管導(dǎo)管，去除直角型的彎接頭等,（二）循環(huán)式回路,3、死腔量（2）回路壓縮容積與膨脹容積： 因回路壁的順應(yīng)性而

20、有不同，亦即決定于構(gòu)成環(huán)路所用材料，橡膠的順應(yīng)性較塑料為大。 對(duì)新生兒和小嬰兒，這種增加可能會(huì)超過(guò)潮氣量。 因此，小兒呼吸回路的材料應(yīng)選用順應(yīng)性小的材料，螺紋管不宜過(guò)長(zhǎng)，管徑應(yīng)比成人的細(xì)，通常為 15mm，應(yīng)選用小的儲(chǔ)氣囊（500～1000ml）。,（二）循環(huán)式回路,（三）麻醉機(jī)和呼吸機(jī),除了現(xiàn)代麻醉機(jī)應(yīng)有的安全裝置外，還應(yīng)該具有如下功能：①能用壓縮空氣來(lái)稀釋吸入麻醉藥濃度；②能連接特殊的小兒麻醉回路（如Mapl

21、eson回路），這是小兒麻醉的重要特點(diǎn)；③有精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式的呼吸機(jī)；④用于小嬰兒的麻醉機(jī)，最好具有補(bǔ)償壓縮容積的功能。,呼吸機(jī)主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：（1） 潮氣量和通氣量：潮氣量 10～15 ml／kg，分鐘通氣量 100～200 ml／kg。 注意，在小兒機(jī)械通氣中風(fēng)箱所給的潮氣量遠(yuǎn)大于患兒實(shí)際的潮氣量，故風(fēng)箱所示參數(shù)是無(wú)意義的。判斷通氣是否適當(dāng)應(yīng)以聽診呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及

22、結(jié)合 PetCO2或 PaCO2來(lái)確定；（2） 吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在 12～20cmH2O，最大不得超過(guò) 30cmH2O；（3） 呼吸頻率和吸呼時(shí)間比值：呼吸頻率一般調(diào)整至 20～25 次／分，吸呼時(shí)間比值為 1:1.5，新生兒可調(diào)至 1:1；,（三）麻醉機(jī)和呼吸機(jī),呼吸機(jī)主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：（4） 吸入氧濃度（FiO2）：一般主張 FiO2 0.8～1.0時(shí)不超過(guò) 6 小時(shí)，F(xiàn)iO20.6～0.8 時(shí)不超過(guò) 12

23、～24 小時(shí)；（5） 定容型呼吸機(jī)，一般用于體重 15Kg 以上的小兒。使用時(shí)應(yīng)特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷。（6） 定壓型呼吸機(jī)，體重 10Kg 以下的小兒常用，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合。,（三）麻醉機(jī)和呼吸機(jī),通氣的監(jiān)測(cè)（1）潮氣量和通氣量：注意氣道阻力發(fā)生變化時(shí)其數(shù)值變化；（2）氣道壓力 在定容呼吸模式時(shí)，檢測(cè)氣道壓力可避免氣壓傷；（3）呼氣末二氧化碳分壓：新生兒和早產(chǎn)兒 PetCO2 和PaCO

24、2的差值較大，必要時(shí)應(yīng)測(cè)定 PaCO2；（4）脈搏血氧飽和度（SpO2） 呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）是一個(gè)能實(shí)時(shí)反映通氣是否良好的指標(biāo)，應(yīng)為小兒氣管插管麻醉時(shí)常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。,（三）麻醉機(jī)和呼吸機(jī),五、小兒困難氣道處理原則和方法,（一）小兒困難氣道常見的原因,（二）小兒困難氣道的評(píng)估,病史,（二）小兒困難氣道的評(píng)估,體格檢查,鼻腔、氣管,張口程度,口腔、舌,下頜骨、腭骨,喉鏡檢查,頸后仰程度,非急癥氣道：處理非急癥

25、氣道應(yīng)是微創(chuàng)。,（三）建立氣道的工具和方法,Upsher 纖維光導(dǎo)喉鏡,,GlideScope視頻候鏡,,插管探條（Bougie),,光棒（Light Wand）,,視可尼（Shikani）、Levitan 硬質(zhì)纖維氣管鏡,,雙管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme）插管型喉罩（LMA-Fastrach）,,插管用纖維氣管鏡（Flexible Fiberoptic Intubation）,,（三）建立氣道的工具和方法,

26、急癥氣道：處理急癥氣道的目的是挽救生命。,在既不能通氣又無(wú)法插管時(shí)，環(huán)甲膜穿刺或氣管切開置管是唯一挽救生命的方法，要果斷、迅速實(shí)施。建立有創(chuàng)氣道不是失敗，病人窒息而死（致殘）才是最大失??！,（四）小兒困難氣道處理,１、麻醉前準(zhǔn)備好氣道處理的工具，檢查麻醉機(jī)、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管導(dǎo)管、插管探條、喉罩等，確保其隨手可得。準(zhǔn)備一輛專門處理“困難氣道”的小推車或箱子，內(nèi)裝上述的氣道處理的器具。2、術(shù)前應(yīng)用抗膽堿類藥減少口咽分

27、泌物和喉痙攣；不宜使患兒過(guò)分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)監(jiān)測(cè)下使用小劑量的抗焦慮藥；如沒(méi)有禁食急診，術(shù)前應(yīng)給予 H2阻滯劑和靜注胃復(fù)安。 3、麻醉處理：小兒一般不合作，幾乎均需全麻，不宜清醒氣管插管。常采用吸入麻醉誘導(dǎo)，常首選七氟烷，慎用靜脈麻醉藥，禁用肌松藥，保持自主呼吸。達(dá)一定的麻醉深度后進(jìn)行喉鏡檢查和嘗試插管。也可選用氯胺酮、咪達(dá)唑侖等作適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好良好的表面麻醉和/或局部阻滯。,4、預(yù)估的困難氣道（1）麻醉前判斷患兒存在困難氣道，選

28、擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，確定氣管插管首選方案和備選方案。盡量采用本人熟悉的技術(shù)和器具，首選微創(chuàng)方法；（2）先充分面罩吸氧，置管過(guò)程中要確保氧合，當(dāng) SpO2降至 90％時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，始終要積極尋找機(jī)會(huì)提供輔助供氧；（3）盡量保留自主呼吸，防止預(yù)估的困難氣道變成急癥氣道；,（四）小兒困難氣道處理,4、預(yù)估的困難氣道（4）喉鏡如能看到聲門的，可以直接插管或快誘導(dǎo)插管；如顯露困難可采用插管探條或者光棒技術(shù)、纖維氣管鏡輔助，也可采用

29、視頻喉鏡或試用插管喉罩；（5）反復(fù)三次以上未能成功插管時(shí)，為確?；純喊踩?，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。 如果不能插管必須保證通氣!,（四）小兒困難氣道處理,5、意外的困難氣道（1）應(yīng)常規(guī)行通氣試驗(yàn)，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道；（2）對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管時(shí)

30、間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于 92％，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管；,（四）小兒困難氣道處理,5、意外的困難氣道（3）對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來(lái)協(xié)助；（4）同時(shí)努力在最短的時(shí)間內(nèi)解決通氣問(wèn)題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣。（5）采用上述的急癥氣道的工具和方法，確?；純和?；（6）考慮喚醒患兒和取消手術(shù)，以