急性呼吸困難與氣道管理2014

1、內(nèi) 容,病例摘要阻塞性呼吸困難的臨床特點急性呼吸困難的鑒別診斷思路緊急人工氣道的建立開放氣道（A）和人工呼吸(B)在心肺腦復(fù)蘇中的地位,病例摘要,患者，男，22歲，2013年12月15日來我科急診 主訴：咳嗽、咳痰1月余，氣促2天伴加重20分鐘現(xiàn)病史：1月余前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽以夜間明顯，痰量較多，為白粘痰，易咳出，無血絲痰、膿痰。無胸痛、發(fā)熱。曾到外院門診診治，考慮“過敏性支氣管炎”，服用孟魯司特，氨茶堿、氨溴

2、索等藥物，效果不佳。2天前開始出現(xiàn)氣促，呼吸困難，外院再次就診給予布地奈德吸入，病情未見緩解。入院前20分鐘呼吸困難加重，不能言語，呼120接至我院既往、家族史：體健，服裝廠工作，家族史無特殊否認藥物過敏史,病例摘要,HR140bpm，RR40bpm，BP160/90mmHg，SpO292%查體：神志模糊，不能言語，面色稍紫紺，呼吸急促，呼氣延長，三凹征不明顯，雙肺呼吸音弱，對稱，未聞及濕羅音及哮鳴音；心律齊，無雜音；腹軟，未觸

3、及包塊，雙下肢無浮腫，末梢循環(huán)好,病例摘要,初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重型 ）治療：地塞米松5mg iv，氨茶堿0.125 iv腎上腺素0.5mg H ，氣促不能緩解甲強龍80mg，腎上腺素，氨茶堿普米克-令舒、萬托林、愛全樂噴喉快速補液等處理，癥狀仍不能緩解,病例摘要,建立人工氣道和機械通氣：力月西、嗎啡鎮(zhèn)靜，維庫溴銨肌松后成功置入7號氣管導(dǎo)管接呼吸機輔助呼吸設(shè)置SIMV+PCV模式，PC20mmHg ，RR

4、18bpm, FiO2100%呼吸機不能送氣，TV僅120ml，且患者SpO2下降，HR減慢至40bpm立即予球囊輔助通氣，腎上腺素1mg IV后, HR及SpO2逐漸恢復(fù),病例摘要,改為容控模式，設(shè)置TV480ml，RR18bpm, FiO2100 % 發(fā)現(xiàn)Ppeak 50cmH2O ，Pplat40cmH2O，呼吸機報警 且患者SpO2及HR再次下降，再次給予球囊輔助通氣，腎上腺素IV,HR及SpO2再次恢復(fù)

5、持續(xù)鎮(zhèn)靜、肌松藥維持，逐漸調(diào)整呼吸機參數(shù)仍用容控模式， TV320ml，RR25-30bpm，F(xiàn)iO260 % MV8-10L/min，Ppeak 36cmH2O ，Pplat30cmH2O,病例摘要,輔助檢查血氣分析：PH7.25，PO2145mmHg, PCO2 58mmHg血常規(guī): WBC26.44×109 ，Hb167g/l ，Plt 325×109 生化、肝功（-）出凝血常規(guī)（-

6、）PCT: 1.15ng/mlBNP 162pg/ml復(fù)查血氣分析：PH:7.2，PaO2 65mmHg，PCO2 75mmHg,病例摘要,病例摘要,12.16急診纖支鏡檢查：見距離氣管隆突1-2cm一占位，并向左右兩側(cè)主支氣管延伸并堵塞氣管，聲門至氣管通暢，腫物性質(zhì)未明確轉(zhuǎn)入SICU呼吸機支持SIMV+PEEP PC 12cmH2O,PS 12cmH2O,PEEP5cmH2O仍然發(fā)現(xiàn)患者氣道

7、壓力高，潮氣量小，呼吸困難無明顯緩解,病例摘要,12.17纖支鏡檢查：見距氣管導(dǎo)管末端約2-3cm處可見氣管后方條索腫物凸向氣道,延伸約2cm可見約3*4內(nèi)生菜花樣異物堵塞主氣道,剩余0.5-1cm縫隙通氣,表面粘膜充血,纖支鏡未能通過,病例摘要,12.17胸部CT：縱隔內(nèi)氣管隆突周圍腫塊并隆突上氣管局部重度狹窄，考慮惡性腫瘤，氣管來源可能，需與縱隔來源惡性腫瘤侵犯氣管鑒別,,,阻塞性呼吸困難的臨床特點,肺通氣障礙的發(fā)病環(huán)節(jié),,

8、1、限制性通氣障礙,——吸氣時肺泡的擴張受限引起的通氣不足,原因,機制,,2、阻塞性通氣障礙 ——氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙,影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑 管壁痙攣、腫脹、纖維化； 管腔被粘液、滲出物、異物阻塞； 肺組織彈性降低對氣道壁的牽引力減弱均可使氣道阻力增大，而引起阻塞性通氣不足,根據(jù)解剖位置可分為： 中央性氣道阻塞 胸外阻塞表現(xiàn)為：吸氣性呼吸困難 胸內(nèi)阻塞表現(xiàn)為：呼氣性呼

9、吸困難 外周性氣道阻塞 內(nèi)徑小于2mm的細支氣管阻塞，主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難 肺泡通氣不足時的血氣變化特點 PaO2 ↓ PaCO2 ↑,阻塞部位對呼吸的影響,中央氣管阻塞,吸氣,呼氣,吸氣性呼吸困難,胸外,,,,,阻塞部位對呼吸的影響,中央氣道阻塞,吸氣,呼氣,呼氣性呼吸困難,,,,,胸內(nèi),阻塞部位對呼吸的影響,呼氣性呼吸困難,外周氣道阻塞,20,20,30,25,,正常,肺氣腫,,等

10、壓點,等壓點,氣道等壓點上移 用力呼氣引起氣道閉合,急性呼吸困難的鑒別診斷思路,呼吸困難(dyspnea)的定義 患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動，紫紺，端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常，是呼吸功能不全的一個重要癥狀 ,急性呼吸困難的鑒別診斷思路,【病因】肺源性呼吸困難：上呼吸道、支氣管與肺臟疾?。恍啬ぜ膊?；縱隔疾病；胸廓及呼吸肌功能障礙

11、心源性呼吸困難：左、右心功能不全中毒性呼吸困難：酸中毒、化學毒物中毒、藥物中毒血源性呼吸困難：重癥貧血、大出血和休克神經(jīng)精神性和肌病性呼吸困難：如重癥腦部疾病、癔病、重癥肌無力等,急性呼吸困難的鑒別診斷思路,肺源性呼吸困難：臨床可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難(1)喉及氣管病變 (2)急性細支氣管炎 (3)肺部感染(4)支氣管哮喘 (5)慢性阻塞性病變,急性呼吸困難的鑒別診斷思路,(6)急性肺

12、水腫(7)肺栓塞、肺梗死(8)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)(9)自發(fā)性氣胸 (10)胸腔積液(11)縱隔腫瘤及嚴重的縱隔氣腫 (12)嚴重的胸廓畸形,緊急人工氣道的建立,非確定性人工氣道 簡便易實施，快捷，但不可靠、易變確定性人工氣道 能保證可靠有效的通氣并適宜長時間使用，可靠安全，包括氣管內(nèi)插管和氣管切開,緊急人工氣道的建立,非確定性人工氣道手法開放氣道 口咽通氣管、鼻咽通氣管 面罩和簡易呼吸器

13、喉罩 食管-氣管聯(lián)合通氣管,緊急人工氣道的建立,手法開放氣道①仰頭抬頦法 最佳②仰頭托下頜法 較好③仰頭抬頸法 差④單純托起下頜 最差,緊急人工氣道的建立,口咽通氣管 鼻咽通氣管,,口-面罩通氣,推頜法,仰頭舉頦法,,,球囊-面罩通氣,足夠的通氣量使胸廓明顯抬高,,,喉 罩,食管-氣管聯(lián)合通氣管(ETC),緊急人工氣道的建立,確定性人工氣道氣管內(nèi)插管：經(jīng)鼻、經(jīng)口、盲插、明視、光纖引導(dǎo)、逆