小兒氣道和呼吸管理指南分解

1、小兒麻醉氣道和呼吸管理指南,溫州醫(yī)學院附二院、育英兒童醫(yī)院連 慶 泉lianqingquan@yahoo.com.cn,《中華醫(yī)學會麻醉學分會小兒麻醉學組》,目 的,麻醉并發(fā)癥的高危因素： 新生兒和嬰幼兒、急診手術(shù) 呼吸問題（氣道阻塞、意外拔管、困難插管）氣道和呼吸管理問題是小兒麻醉并發(fā)癥和死亡的主要因素確?；純菏中g(shù)麻醉安全： 熟悉小兒解剖生理特點

2、 根據(jù)不同年齡階段選用合適的器械設(shè)備 管理措施,內(nèi)容,小兒氣道的解剖和生理特點氣道器具及使用方法通氣裝置及通氣模式常見2個氣道問題的處理 喉痙攣 反流誤吸,小兒氣道的解剖和生理特點,小兒氣道解剖特點,小兒氣道生理特點,氣道器具及使用方法,,,氣道器具,面罩口咽通氣道鼻咽通氣道咽喉鏡氣管導管喉罩（LMA）,氣道器具——面罩,適合小兒的理想面罩：罩住鼻

3、梁、面頰、下頦氣墊密封圈不同規(guī)格選用死腔量最小透明面罩適合小兒帶有香味,面罩使用方法,選擇合適大小的面罩避免手指在頦下三角施壓防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害托面罩時頭側(cè)位以便保持氣道通暢和分泌物外流,,單手或雙手面罩通氣方法,面罩通氣時的監(jiān)測：√呼吸音或呼吸運動√ PETCO2波形√呼吸囊運動,氣道器具—口咽通氣道,放置口咽通氣道合適的位置： 過深——推移會厭遮蓋聲門開口，淺麻醉時誘發(fā)咳嗽、喉痙攣或阻礙聲

4、門完全開放 過淺——將舌體推向后方阻塞氣道　面罩通氣困難時可放入通氣道,氣道器具—鼻咽通氣道,軟橡膠或聚氯乙烯管，12F～36F（外徑）用氣管導管制成，尺寸小于氣管插管導管1mm置入鼻尖至耳垂的距離，動作輕柔，潤滑劑適應證： ①部分氣道梗阻或蘇醒時間較長，較口咽通氣道更耐受，淺麻醉下也能插入 ②阻塞性通氣疾病或術(shù)后氣道梗阻 ③氣道鏡檢或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉氣體時 ④牙齒松動小兒放置口咽

5、通氣道有危險時 ⑤睡眠呼吸暫停綜合癥有氣道阻塞可能時禁忌證： 凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽病變,氣道器具—氣管導管氣囊,高容低壓氣囊并不增加術(shù)后氣道并發(fā)癥小兒（除了早產(chǎn)兒）都有指征選用帶套囊的氣管內(nèi)導管 帶氣囊導管的優(yōu)點： 預防誤吸 實施低流量控制呼吸 提供可靠的二氧化碳、通氣量監(jiān)測 減輕漏氣所致環(huán)境污染和麻醉藥浪費

6、 避免為保證良好通氣選擇過粗導管 減少重復檢查，降低換管率（氣囊損傷小于換管反復插管損傷） 注意：帶氣囊導管較無氣囊導管外徑約粗0.5mm 氣囊內(nèi)壓不要過大（尤其用N2O） 定時放松氣囊,插管術(shù),經(jīng)口明視插管法 （要求安全、正確、無損傷） 頭正中，輕度后仰“嗅物狀” 鏡片右側(cè)口角插入，向上向前提拉鏡柄顯露會厭及聲門

7、 頸前輕壓環(huán)甲軟骨使聲門下移進入視線 不對牙齒施壓力，術(shù)前拔掉松動的牙齒（取得病兒和家長許可） 經(jīng)鼻明視插管法 俯臥位手術(shù)、頭面部手術(shù)、術(shù)中擬行經(jīng)食道心臟超聲、術(shù)后需持續(xù)機械通氣，及大手術(shù)和長時間手術(shù) 便于固定 檢查鼻孔，0.5%～1%麻黃堿滴鼻 熱鹽水浸泡軟化導管 麻醉誘導后，經(jīng)一側(cè)

8、鼻孔輕柔插入導管，通過鼻后孔后借助喉鏡明視下看到聲門，插管鉗將導管送入氣管,患兒頸前輕壓環(huán)甲軟骨,一人操作時左小指輕壓環(huán)狀軟骨,拔管術(shù),條 件：麻醉藥作用基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥殘余作用初醒，自主呼吸恢復，有自主肢體活動咳嗽、吞咽反射恢復循環(huán)穩(wěn)定，無低體溫操 作：清除氣道內(nèi)分泌物完全清醒（新生兒和嬰兒）或一定麻醉深度時拔管，忌淺麻醉拔管（誘發(fā)喉痙攣）上感采取深麻醉拔管拔管前充分吸氧，做好再次插管準備拔管后

9、面罩供氧，減少吸引拔管后側(cè)臥位避免誤吸,撥管后呼吸道梗阻多數(shù)輕度梗阻，胸骨上凹輕度下陷部分由深麻醉拔管后上呼吸道軟組織塌陷所至口腔分泌物部分阻塞呼吸道由輕中度喉痙攣所致,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,拔管后呼吸問題,處理托下頜面罩給氧清除口腔分泌物如有輕中度喉痙攣，吸氣困難較嚴重，可靜脈給予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）口咽通氣道適用于深麻醉的病人或者在給予了丙泊酚之后，否則可能誘發(fā)或加重喉痙攣側(cè)臥位拔管

10、可在一定程度上減少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持側(cè)臥位至到患兒清醒,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,拔管后呼吸抑制,常見的原因：靜脈麻醉藥如氯胺酮、阿片類藥和肌肉松弛劑的殘留作用小兒尤其小嬰兒，短小手術(shù)更易發(fā)生,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,預防措施：不要用大劑量氯胺酮（肌注＜４mg/Kg，一般１-2mg/Kg）　少用或不用阿片類藥或用瑞芬用中短效非去極化肌松藥而不用長效肌松藥，常規(guī)拮抗提倡吸入或短效麻醉藥所有

11、的患兒都要應在術(shù)后恢復室密切觀察 ，完全徹底清醒后才可送出,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,氣道器具—喉罩（LMA）,喉上通氣裝置一般選擇性手術(shù)麻醉或氣管插管失敗后替代手段,氣道器具—喉罩（LMA）,適應證無嘔吐反流危險手術(shù)，不需肌松的體表、四肢短小全麻術(shù)困難氣道作氣管內(nèi)插管向?qū)ㄟ^喉罩施行纖維光導支氣管鏡激光燒灼聲帶、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術(shù)頸椎不穩(wěn)定移動頭部顧慮較大氣管狹窄迅速建立有效通氣,禁忌證飽食、消化

12、道梗阻、腹內(nèi)壓過高、有反流誤吸高度危險咽喉部存在感染或其他病理改變呼吸道出血口咽部手術(shù)LMA位置難固定，如側(cè)臥或俯臥,喉罩（LMA）使用方法,合適麻醉深度氣囊排空，背面涂潤滑劑氣囊朝前朝向咽后壁（反向法），沿硬腭軸線插入插入口腔后轉(zhuǎn)正LMA位置直達咽喉下部位氣囊罩住喉部后在氣囊內(nèi)充氣，接呼吸回路觀察皮囊活動或胸廓運動確認位置正確妥當固定,喉罩（LMA）使用,喉罩大小根據(jù)發(fā)育情況參考標準體重選擇喉罩位置正確，過深或過

13、淺易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位維持足夠的麻醉深度及時調(diào)整氣道阻力和通氣，必要時面罩通氣或氣管插管觀察通氣量，PetCO2監(jiān)測，控制呼吸不宜長反射恢復或深麻醉下拔除，給氧至能維持較好通氣LMA缺點：缺乏良好氣道密封性——漏氣、嘔吐和反流時保護差不能絕對保證氣道通暢易發(fā)生位置不正，尤其小型號,通氣裝置及通氣模式,,通氣裝置及通氣模式,理想小兒通氣回路：重量輕器械死腔小呼氣阻力要低回路內(nèi)部氣體容量要小，應盡可能減少CO2重復吸入

14、順應性低，呼吸作功宜小其結(jié)構(gòu)形成的湍流要小容易濕化和排出廢氣，適合于自主、輔助或控制呼吸,小兒麻醉的通氣回路 ——（能用循環(huán)式回路嗎？）,"T"型管系列回路—Mapleson系列回路和Bain回路,"T"型管的改良無活瓣，需充足FGF（2～3倍通氣量）據(jù)FGF、貯氣囊和排氣閥（APL）位置，Mapleson系列回路分為A-F六種Bain回路是Maple

15、son D改良同軸裝置優(yōu)點：低壓縮容積且可迅速改變麻醉深度缺點：熱量和濕度喪失 麻醉氣體浪費 工作環(huán)境污染 PetCO2監(jiān)測不準確 近年少用,"T"型管系列回路,通氣裝置—循環(huán)式回路,小兒麻醉普遍：低流量和緊閉循環(huán)式麻醉成人循環(huán)式回路經(jīng)改良（減小螺紋管口徑，用小氣囊）用于小兒麻醉優(yōu)點減少手術(shù)室污染減少患兒水分和熱量的

16、丟失通過使用小FGF減少麻醉氣體的浪費，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能與成人麻醉一樣的標準化的麻醉設(shè)備，使麻醉醫(yī)生均能熟練使用,循環(huán)式帶活瓣回路,循環(huán)式回路---呼吸阻力,管道和呼吸器產(chǎn)生阻力約為1/3，活瓣占2/3氣管導管是呼吸阻力的主要來源(氣管導管阻力是環(huán)路的10倍)新生兒或嬰兒用循環(huán)式回路時不主張完全自主呼吸，尤其在麻醉清醒拔管自主呼吸恢復時，可換用無呼吸阻力或低阻力的"T"型管系列回路,絕對無效死腔

17、“Y”型接頭至氣管導管的上段或面罩、喉罩的空腔為絕對無效死腔死腔量甚至超過潮氣量減少死腔量措施： 避免選用過大面罩 剪短外露的氣管導管 去除直角型彎接頭,壓縮容積與膨脹容積壓縮容積：常壓下容積與充氣壓力下容積之差膨脹容積：加壓回路容積的增加值膨脹容積與壓縮容積之和，等于常壓時回路容積與開始壓入氣體時容積之差減少措施： 順應性小的材料 螺紋管不宜過長 管徑比成人細

18、（15mm） 小儲氣囊（500－1000ml）,循環(huán)式回路--死腔量,麻醉機和呼吸機,應有功能：用壓縮空氣稀釋吸入氣濃度連接特殊小兒麻醉回路（如Mapleson回路）精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式用于小嬰兒的麻醉機具有補償壓縮容積的功能通氣監(jiān)測：SpO2是通氣指標，但不是快速反應指標PetCO2是常規(guī)監(jiān)測通氣快速反應指標潮氣量和通氣量是最基本的監(jiān)測指標氣道壓力的監(jiān)測是必備的指標,呼吸機主要工作參數(shù)調(diào)

19、節(jié),潮氣量10～15 ml／kg，MV 100～200 ml／kg 監(jiān)測重點：呼吸音、胸廓起伏度、PetCO2或PaCO2吸氣壓力：PIP 12～20 cmH2O，不超過30 cmH2O呼吸頻率和Ti:Te ：f 20～25次/分，Ti:Te 1∶1.5(新生兒1∶1)FiO2：FiO2 0.8～1.0≤6h，F(xiàn)iO2　0.6～0.8 ≤ 12～24h,定容型呼吸機：≥15Kg小兒 監(jiān)測重點：氣道壓、氣流改

20、變對輸出潮氣量的影響定壓型呼吸機：小兒必須的模式,≤ 10Kg和氣道阻力高適用 監(jiān)測重點：通氣是否不足或過度,常見氣道問題的處理喉痙攣 反流誤吸,喉 痙 攣 喉痙攣是聲門上咽喉部肌肉出現(xiàn)強有力的收縮或痙攣，導致上呼吸道的部分或全部阻塞，是一種由于刺激引起的自我保護反應,咽喉部異物、血液或分泌物上呼吸道的炎癥感染藥物:刺激性揮發(fā)性麻醉藥(如乙醚、異氟烷、地氟烷)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯安酮等

21、淺麻醉下氣道內(nèi)操作,如吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管或拔管對咽喉部產(chǎn)生的刺激手術(shù)操作:淺麻醉下剝離骨膜,擴肛手術(shù),擴張尿道,牽拉內(nèi)臟等其他：搬動病人、缺氧、二氧化碳蓄積等,刺激因素,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,呼吸節(jié)律變化，呼吸暫停、吸氣困難和屏氣吸氣異常音（喉鳴），上呼吸道梗阻征——吸氣費力、氣管拖曳、胸腹矛盾運動PETCO2波型不規(guī)則、變低、消失，喉痙攣　　嚴重三凹征，小兒尤嬰兒無呼吸動作，面罩加壓給

22、氧胸廓無起伏,臨床表現(xiàn),溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,分度:輕度:吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙中度:吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸"三凹征"(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)重度:具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停,處理 ：立即停止一切刺激和手術(shù)操作調(diào)整面罩、托下頜，輕提下頜可緩解輕度喉痙攣，面罩加壓純氧呼吸放置

23、口咽通氣道，只要一定量氣體進入肺，多數(shù)患兒能緩解加大吸入麻醉藥濃度和新鮮氣流量，只要患兒吸入麻醉藥（如七氟烷）加深麻醉，喉痙攣可能很快緩解早期發(fā)現(xiàn)喉痙攣先兆，可將險情消滅在萌芽中,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,缺氧加重已有靜脈開放，立即靜脈給予丙泊酚（1-2mg/kg）或琥珀酰膽堿（0.5-2mg/kg）后氣管插管，如無靜脈通路，可肌注琥珀酰膽堿（4mg/kg）求助行氣管插管，或邊給藥邊插管氣道壓力非常高，正壓加壓

24、通氣無效時不要與閉合的氣道對抗，那樣只會把氣體擠入胃內(nèi)，引起胃膨脹，立即行氣管插管或給琥珀酰膽堿緊急情況下采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,記 ?。翰荒艿鹊匠霈F(xiàn)極度缺氧和低氧血癥才緩解喉痙攣不要等到出現(xiàn)心動過緩，此時離心搏停止已不遠SpO2顯示滯后現(xiàn)象，口唇顏色變化更能及時反應氧合變化,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,可能或曾反復發(fā)生拔管喉痙攣的患兒：呼吸恢復：在七

25、氟烷深麻醉下拔管后面罩給氧呼吸恢復不理想：在深麻醉下先將氣管導管拔出，換成喉罩——拔喉罩刺激低于拔氣管導管，病人耐受更好,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,反 流 誤 吸,小兒麻醉反流誤吸發(fā)生率比成人高，但在0.1％以下大多數(shù)誤吸發(fā)生在麻醉誘導期或拔管蘇醒期,診 斷：明顯大量的胃內(nèi)容物反流誤吸面罩或喉罩維持通氣，誘導后出現(xiàn)難以解釋低氧血癥呼吸系統(tǒng)癥狀喉鏡檢查時窺見咽喉部有胃內(nèi)容物,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,

26、預 防急診或飽胃盡量推遲手術(shù)術(shù)前用促胃排空和提高胃液pH的藥，如胃復安、H2受體阻斷劑等（理論上降低反流誤吸危險，但臨床研究未證實）麻醉誘導時消化道進氣腹脹明顯及消化道梗阻或消化系手術(shù)，經(jīng)鼻輕插吸痰管吸出胃中氣體清醒后拔管，側(cè)臥拔管疑有誤吸不要面罩正壓通氣，立即氣管插管并吸引,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,治 療：嚴重誤吸立即頭低足高位，清除反流物立即氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)沖洗：沖洗液NS，或NS100ml+慶大

27、霉素20μ+地塞米松20mg，每次15～20ml注入氣管內(nèi)后扣打胸部，使沖洗液在支氣管和細支氣管內(nèi)振動，產(chǎn)生稀釋、洗滌作用，隨即頭低位吸除沖洗液，反復5次以上機械通氣支氣管痙攣可用β受體激動劑如沙丁胺醇，也可用氨茶堿應用糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、地塞米松或甲強龍抗生素,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,快速順序誘導（Rapid Sequence Induction，RSI） 預給氧 鎮(zhèn)靜和肌松后無呼吸的氧合

28、 環(huán)狀軟骨加壓防止胃內(nèi)容物反流,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,急診或飽胃小兒的麻醉誘導,成人：面罩吸純氧數(shù)分鐘或患者行大潮氣量呼吸數(shù)次小兒：不合作，可開大氧流量，面罩不需緊貼口鼻部小兒功能殘氣量與潮氣量比例相對小，去氮更迅速給氧時間愈長，無呼吸時維持飽和度的時間就愈長多數(shù)小兒麻醉醫(yī)師在快速誘導之前給純氧1min或更長時間直到脈搏氧飽和度達到100％,第一步：預給氧,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,指無自主

29、呼吸和手控通氣時肺部繼續(xù)攝取氧氣使用麻醉藥和肌松藥快速誘導后一段時期，直到可以使用喉鏡正常健康小兒幾分鐘內(nèi)可不出現(xiàn)氧飽和度下降選用快速起效藥物：如異丙酚、硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、琥珀酰膽堿、羅庫溴銨等,第二步：無自主呼吸后給氧,溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院,改良快速誘導法嬰幼兒功能殘氣量相對較小，氧耗相對較大，在無通氣時可出現(xiàn)飽和度迅速下降，新生兒甚至在幾秒鐘內(nèi)可出現(xiàn)缺氧對這些患兒插管前采用高呼吸頻率低潮氣量控制