外科感染秦濤

1、,Hello Everyone!,新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院整形科,外科感染 （surgical infection）,外科感染Surgical Infection,教學目的(Teaching Aims) 學習外科感染的分類、臨床表現、診斷要點、預防及處理原則教學要求(Teaching Requirements) ①掌握外科感染的概念、分類、病因、預防 ②掌握外科感染常見臨床表現、

2、診斷要點及 預防措施 ③掌握外科感染一般及全身處理原則,,病原體滯留、繁殖,感染(Infection),,,,外科感染（surgical infection）,指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術、燒傷等并發(fā)的感染。,分類按病菌種類和病變性質,,特異Specific,非特異 Non-Specific,1、急性感染：< 3周2、慢性感染：≥2月3、亞急性感染：介于兩者之間,按病程分：,1、條件致

3、病菌2、二重感染3、醫(yī)院內感染,,按發(fā)生情況分類：,化膿性感染常見致病菌,金黃葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌大腸桿菌綠膿桿菌、變形桿菌腸球菌厭氧菌,常見細菌感染特點: 1.葡萄球菌(G+):表皮,腐生等. 金葡菌毒力較強,臨床特點為: 局限性組織壞死 膿液無臭黃色

4、 常有轉移性膿腫 可引起全身性感染 治療首選抗生素-萬古霉素,2.鏈球菌(G+): 最常見溶血性\草綠色\糞鏈球菌 臨床特點:膿液淡紅色 量多稀薄 擴散迅速 常見急性蜂窩織

5、炎\丹毒\淋巴管炎…. 溶血性鏈球菌→溶血素,多種蛋白酶→破壞膿腫壁 →感染易于擴散,難以局限化,3.大腸桿菌(G-):厭氧菌 腸道內正常菌群、易位后引起感染膿液多有典型的糞臭味.,4.綠膿桿菌(G-):需氧菌 是大面積燒傷和其他晚期創(chuàng)面 感染的主要致病菌 膿液綠色、有特殊的腥臭味,5.變形桿菌(G

6、-): 需氧菌或兼性厭氧,存在于腸道下尿道 可引起尿路、腹膜、大面積燒傷感染 膿液有一種特殊惡臭味,6.腸球菌：(G+)球菌 多見于腹腔內混合感染 可引起尿路、腹膜、大面積燒傷感染 膿液有一種特殊惡臭味,7.厭氧菌

7、 為正常胃腸道數量最多的常住菌群，脆弱類似桿菌最多見。治療首選甲硝唑。,外科感染的病因,病菌的致病因素 病菌的粘附因子 病菌的毒性或毒素 病菌的數量,人體受感染的原因 人體的局部情況 人體全身抗感染 能力,外科感染的病理,,外科感染的病程演變,1、炎癥好轉或膿腫局限機體抵抗力 >病原菌毒性2、炎癥擴展機體抵抗力 < 病原菌毒性

8、3、轉為慢性炎癥　機體抵抗力 ≈ 病原菌毒性,外科感染的臨床表現 （非特異性感染）,局部表現 紅、腫、熱、痛和功能障礙全身表現 發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退等,外科感染的診斷,臨床檢查 全身狀態(tài) 局部表現 器官-系統(tǒng)的功能障礙 特異性表現 有關外科感染的其他 病史,醫(yī)技科室檢查 實驗室檢查 影像學檢查,外科感染的治療,原則 抑制細菌生長

9、，促進傷口愈合。全身治療局部治療,全身治療：,1）使用抗感染藥物較輕或局限感染可不用或口服抗菌藥物范圍較大或有擴展趨勢的感染全身用藥根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素必要時積極外科手術治療,2）改善病人全身狀況，外科感染病人多伴有抵抗力低下，改善全身狀況,糾正水、電介質和酸堿平衡失調，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定對于嚴重感染或是感染持久的病人，輸注新鮮血、蛋白等可增加機體的免疫力。改善食欲，增加蛋白質和能量的更給，對不能通過消化道進

10、食的病人應予以全胃腸外營養(yǎng)控制體溫的平衡，體溫過高可采用物理降溫或藥物降溫，體溫過低應予以保暖注意治療和控制發(fā)生感染壞死的疾病,預防外科感染的預防較感染發(fā)生后再予以治療更為重要。關鍵在于增強機體的抵抗力和減少病原體進入機體的機會,1、避免細菌污染1）手術病人 術前洗浴，手術切口遠離皮膚的感染灶 ，術前、術中注意無菌操作 2）正確處理創(chuàng)口 ①清除污染的細菌和異物； ②去除血塊與無活力組織， ③

11、減少組織損傷， ④正確使用引流,2、增強機體的抗感染能力1）改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血和低蛋白血癥2）治療糖尿病、尿毒癥等病癥，增強機體抗感染能力； 3、預防使用抗生素 對于污染傷口、胃腸道手術、器官移植、植入人工材料等手術應予以適當的抗生素預防感染,全身性外科感染,全身性外科感染 病原菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、釋放毒素引起全身性感染或中毒癥狀膿毒癥 （sepsis） ：細菌侵入血液循環(huán)，并在其中大

12、量繁殖同時膿腫形成全身性播散，引起全身性炎癥反應表現菌血癥（bacteremia）是血中檢出病原菌，同時有明顯全身性感染癥狀者,病因,人體抵抗力低下如營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、惡性腫瘤等免疫功能受抑制或菌群失調，如長期大量使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物局部處理不當，如膿腫未切開引流、清創(chuàng)不夠徹底、壞死組織和異物未徹底清楚長期留置靜脈導管，很易成為病原菌入侵途徑,G-桿菌 外科感染G-桿菌多于G+球菌

13、 常 見 大腸桿菌、擬桿菌 綠膿桿菌、變形桿菌 主要毒性 內毒素、產生膿毒癥嚴重，可 出現三低（低溫、低WBC、低 BP）,發(fā)生感染性休克較多,常見致病菌,G+球菌 常見 金葡菌 多、且有許多耐藥菌株，包括對β內酰胺類、氨基糖甙類均耐藥，還有出血傾向，可引起轉移性膿腫，也可此起高熱、皮疹、休克 表皮葡萄球菌以往劃歸“非致病菌”近年感染率明

14、顯增加,常見致病菌,無芽胞厭氧菌 由于普通培養(yǎng)無法檢出而被忽略，近來發(fā)現其多種感染都有厭氧菌存在，如在腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔頜面部壞死性炎癥、會陰部感染等，這些發(fā)現得益于厭氧培養(yǎng)技術的提高2/3的厭氧菌感染同時有需氧菌，兩類細菌有協(xié)同作用，可使壞死組織增多，膿液糞臭樣惡臭常見厭氧菌 擬桿菌、梭狀桿菌，厭氧等球菌、厭氧鏈球菌,常見致病菌,真菌 屬條件性感染常見 白念珠菌、曲霉、毛霉

15、菌、隱球菌感染條件①在持續(xù)應用抗生素情況下，特別是應用廣譜 抗生素情況下，真菌得以過度生長而成為一 般細菌感染后的二重感染②基礎疾?。ㄔ屑膊。┘又?，加上應用免疫 抑制劑、激素、放療等使免疫功能進一步削弱③長期留置靜脈導管,常見致病菌,病理生理,病原菌 血液 全身炎癥反應 血管擴張、血流增加 介質釋放如補體、白三烯、血栓素腫瘤壞死因子等白細胞、中性粒細胞釋放

16、殺滅細菌和分解壞死組織 過渡的炎癥反應 SIRS 和MODS,,,,,,全身性感染的臨床表現,驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達40-41°C 或低于36°C頭昏、頭痛、嘔吐。神智淡漠煩躁、譫妄或昏迷；脈博細速、呼吸急促；肝脾腫大白細胞升高可達20×109/L以上，如降低多提示預后較差不同程度的酸中毒、氮質血癥、肝腎功能受損病情若發(fā)展迅速，可出現感染性休克,常見致病菌

17、 大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。多見膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染，其毒素可使外周血管收縮，管壁道透性增加，微循環(huán)停滯，微血栓形成，細胞缺血缺氧特點 a 以突然寒戰(zhàn)開始，呈現間歇熱，嚴重時 體溫不升或低于正常 b 四肢厥冷，發(fā)紺，少尿/無尿WBC可下降 c 休克發(fā)生時間早，持續(xù)時間長,G-桿菌膿毒癥,多見嚴重癰、急生蜂窩織炎、骨關節(jié)化膿性感染主要致病菌 金黃色葡萄球菌特 點 a 發(fā)熱呈

18、稽留熱/馳張熱 b 面色潮紅、四肢溫暖、干燥多有 譫妄和昏迷 c 多有皮疹、腹瀉嘔吐、轉移性膿 腫，易并發(fā)心肌炎 d 毒素可使外周血管擴張，阻力降 低，發(fā)生休克時間較晚，BP下降 也緩慢,G+細菌膿毒癥,常見致病菌 白色念珠菌臨 床 表現 酷似 G-桿菌膿毒

19、癥 突然寒戰(zhàn)、高熱（39.5-40℃）全身情況迅速惡化、神志淡漠、嗜睡、BP下降、休克、WBC上升,真菌性膿毒癥,診斷原發(fā)感染灶+全身感染癥狀+實驗室檢查可診斷,確診抽血做血培養(yǎng)，抗生素應用之前抽血，最好估計在即將發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱前抽血做細菌培養(yǎng)以提高陽性率，多次培養(yǎng)陰性應考慮厭氧菌或真菌感染的可能，做厭氧菌或真菌培養(yǎng),診斷,革蘭氏陽性菌 金葡菌，發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱。休克出現出現比較晚，以高排低阻型的暖休克多見革蘭氏

20、陰性菌 大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、等，其主要毒性在于內毒素，多數抗生素雖能殺菌但對內毒素及介導的多種介質是無能為力 。多見于腹腔、腸道、泌尿系。休克出現早，以高阻低排型的冷休克多見。,治療,原發(fā)感染灶處理 清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流。如無明顯的原發(fā)感染灶需注意潛在的感染源及感染途徑全身性應用抗生素 早期聯合足量增強機體抵抗力,淺部化膿性感染,癤癰皮下急性蜂窩織炎丹毒淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎,癤（furuncl

21、e）,是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。,癤 單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染致病菌 金黃色葡萄球菌為主臨床表現 紅、腫、痛、化膿后中心處色白潰破流出 膿栓面部癤腫嚴重者紅腫面大，且易伴有 寒戰(zhàn)發(fā)熱，頭痛,癤,不同部位發(fā)生幾處癤腫 或一段時間內反復發(fā)生癤稱為癤病 與抵抗力低有關,癤病,診斷：表現明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.

22、粉瘤合并感染：3.癰：病變范圍大、可有數個膿栓防治：1.初期：理療、熱敷。2.成膿后：剔出膿栓，呋喃西林外敷,癰（carbuncle）,指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。,病 菌 以金黃色等球菌為主臨床表現①中年以上發(fā)病，老者居多，部分病人有糖尿?、诙鄠€毛囊同時感染，炎癥侵潤范圍較大，多有全身 癥狀，畏寒發(fā)熱，全身不適③病變可累及深層皮下結締組織，造成表面皮膚因血 運障礙，壞死而破潰出膿④多

23、發(fā)生在皮膚較厚的項部和背部俗稱“對口療”（中 醫(yī)外科病名）/搭背，較大，多有全身癥狀，畏熱發(fā) 寒，全身不適,癰 臨近/相鄰多個毛囊及其周圍組織急性化膿性感染,①盡早使用抗菌中藥、西藥②局部處理：早期外敷藥如魚石脂軟膏等。切開引流：多個膿點、表面色深褐色或破潰時,治療預防同前、重視對老人及慢性消耗性疾病者治療護理,① 切口線要超出皮膚病變邊緣，因皮下 組織病變范圍更大② 打斷多個膿腔之間的間隔、清除所有

24、化膿或未化膿已失活的組織填塞紗條③ 切口要足夠深，一般達深筋膜淺層,癰切開要求,急性蜂窩織炎 （acute cellulitis）,是指疏松結締組織的急性感染，可發(fā)生在人體各部位。,病 菌 多為乙型溶血性鏈球菌 （可產生毒性溶血素）特 點 病變擴展較快 原因 a有透明質酸、鏈激酶等 b組織疏松 常有明顯的毒血癥/菌血癥 引起全身癥狀,皮下急性蜂

25、窩織炎發(fā)生于疏松結締組織的急性化膿性感染,診斷 根據病史及化驗易于診斷鑒別診斷硬皮病：皮膚不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運動障礙，細菌培養(yǎng)確診,治療局部治療：早期一般性蜂窩織炎熱敷理療，形成膿腫時切開引流全身處理：1、抗生素治療2、發(fā)熱—物理降溫、藥物降溫3、輸液維持營養(yǎng)和體液平衡4、呼吸困難—吸氧、輔助通氣,丹毒（erysipelas）,是皮內淋巴管網受乙型

26、溶血性鏈球菌侵襲所致。,丹毒是皮膚網狀淋巴管網受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮膚粘膜損傷如足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等。發(fā)病后淋巴網分布區(qū)域的皮膚出現炎癥反應，病變蔓延快，全身反應劇烈。治愈后易復發(fā)。臨床表現：起病急，惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚片狀紅疹，顏色鮮紅、中間稍淡，局部有燒灼痛、微隆、鄰近淋巴結可腫大，反復發(fā)作可致“象皮腫”治療：臥床休息，抬高患肢 局部以50％硫酸鎂濕敷

27、 全身應用抗菌藥物積極治療與丹毒相關的癬,丹毒 絲蟲病 … 淋巴管阻塞 淋巴淤滯 象皮腫,,,,,,淺部急性淋巴結炎 和淋巴管炎（acute lymphadenitis and lymphangitis）,是病菌侵入淋巴流所致，可能發(fā)生在人體各部位。,病 菌乙型溶血性鏈球菌、金葡菌淺表淋巴結炎 淋巴結可腫大、疼痛、觸痛、嚴重時形成膿腫，可有波動感。多

28、在頸部、腋窩、腹股溝、肘內側、幗窩淺層淋巴管炎 紅線（中醫(yī)紅絲疔），有輕度觸痛治 療 抗炎為主 積極治療原發(fā)疾病后或原發(fā)感染，一般淋巴結不做處理，如形成淋巴結膿腫可切開引流 淺表“紅線”向近心側延伸較快時可用較粗的針頭在紅線的幾個點垂直刺入皮下，再加以藥液濕敷,急性淋巴結炎和淋巴管炎病菌侵入淋巴流引起,手部急性化膿性感染,甲溝炎膿性指頭炎手掌側化膿性腱鞘炎滑囊炎掌深間隙感染,甲

29、溝炎和指頭炎,,臨床表現 甲溝炎：一側甲溝皮下，紅腫痛?波動感?擴至另側，疼痛加劇?指頭炎 指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛?跳痛，伴全身癥狀?感染加重時—神經末梢受壓—疼痛減輕，皮色變白?破潰，可伴骨髓炎,治療,掌側化膿性腱鞘炎、滑囊,掌側化膿性腱鞘炎、滑囊炎，深間隙感染多由掌面刺傷后金葡菌引起,手指屈指肌腱鞘炎 拇 指 橈側滑液囊炎 小 指 尺側滑液囊炎（兩者在腕

30、 部相通可相互傳播） 食 指 魚間隙感染 中、環(huán)指 掌中間隙感染,掌側化膿性腱鞘炎、滑囊炎，深間隙感染,一、化膿性腱鞘炎：發(fā)生在腱鞘：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關節(jié)輕屈；任何被動伸指運動，均能引發(fā)中、重度疼痛發(fā)生在腱鞘內：疼痛劇烈，及時切開減壓，否則鞘內積液積聚，壓力增高，致使肌腱壞死，患指功能喪失。二、(尺側、橈側)化膿性滑囊炎：橈側—拇指腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；(拇指

31、腱鞘炎引起）尺側—小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛（小指腱鞘炎引起）,治療1、早期使用抗生素，休息、抬高患肢2、發(fā)病初期局部理療、熱敷3、局部腫痛明顯時，切開減壓引流 在腫脹腱鞘遠端和近端分別作縱行小切口分別插入一根細塑料管對口引流4、橈側滑囊炎—拇指中節(jié)側面及大魚際掌面作切口，用兩根塑料管分別插入腱鞘與滑囊進行引流5、尺側滑囊炎在小指側面和小魚際掌面作切口引流,掌深間隙感染解剖：食指腱鞘炎可蔓延至魚際間隙感染；中指和無名

32、指腱鞘炎則蔓延至掌中間隙臨床表現：全身：發(fā)熱，頭痛、脈搏加快，WBC增加局部：掌中間隙：掌心隆起，正中凹陷消失，皮膚緊張、壓痛明顯，手背部腫脹、中、無名指處于屈曲位魚際間隙：掌心凹陷存在，大魚際與拇指指蹼處腫脹并有壓痛，拇指活動受限,治療1、全身應用抗生素2、局部：早期熱敷理療效果不佳時切開引流掌中間隙感染：切開中指和無名指間的指蹼掌面，用止血鉗撐開皮下組織魚際間隙感染切口在大魚際最腫脹和波動最明顯處或在拇指食指間

33、指蹼作切口不可在手背部作切口,破傷風（tetanus）,是由破傷風桿菌侵入傷口， 生長繁殖，產生毒素，所引 起的一種急性特異性感染。,病因及病理生理,破傷風的臨床表現,牙關緊閉開口困難面部表情呈陣發(fā)性痙攣項強直角弓反張,診 斷,有外傷史，外傷后出現肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進,鑒別診斷,化膿性腦膜炎狂犬病其他,預 防,自動免疫法 破傷風類毒素注射被動免疫法 盡早皮下注射破傷風

34、抗毒素（TAT）1500~3000U,破傷風類毒素的用量與間隔,被動免疫用于,污染明顯的傷口細而深的傷口嚴重的開放性骨折未及時清創(chuàng)的傷口陳舊性創(chuàng)傷術前,治 療,消除毒素來源中和游離毒素控制和解除痙攣防治并發(fā)癥,氣性壞疽(Gas Gangrene) 梭狀芽胞桿菌感染引起的肌壞死/肌炎,主要致病菌①產氣夾膜梭菌 ②惡性水腫桿菌③腐敗桿菌 ④溶組織桿菌,發(fā)生感染條件,缺氧環(huán)境開放性骨折伴有血管損傷擠

35、壓傷并有深部肌肉損傷上止血帶時間過長/石膏過緊有肌肉毀損鄰近肛門周圍、會陰部位的嚴重損傷,病理生理,病理生理,梭狀芽胞桿菌進入人體,生長繁殖產生毒素,外毒素,溶血、少尿、腎組織壞死、血壓下降、脈搏加快、循環(huán)障礙,卵磷脂酶透明質酸酶,病菌易于擴散,溶解組織蛋百致組織壞死、滲出、腫脹,組織極度腫脹、迅速擴散，肌肉外觀如熟肉無彈性，惡臭（硫化氫）,酶,脫氫脫氧發(fā)酵,產生大量不容性氣體（硫化氫、氮等）,,,,,,,,,,,,臨床

36、表現,潛伏期最短傷后8-10小時最遲時間5-6天一般1-4日,全身表現—毒血癥癥狀,局部表現傷肢沉重/疼痛、脹裂感 傷口有大量漿液性、血性滲出物，可有氣泡從傷口中冒出；皮膚呈大理石樣斑紋，觸及捻發(fā)音；傷口惡臭肌肉切割不出血，失去彈性，腫脹，發(fā)黑壞死。,診斷,早期診斷的三大特征傷口周圍觸診有捻發(fā)音傷口滲出物涂片見G+粗大桿菌X線肌群中有積氣，實驗室檢查血紅蛋白顯著下降，白細胞不超過12～15*105 /L有助于診斷

37、,CPK 水平升高,鑒別診斷,梭狀芽孢桿菌性蜂窩織炎 主要位于皮下，但少有肌肉侵犯，全身中毒癥狀輕。 兼性需氧菌感染 如大腸桿菌，克雷白菌也可產氣，主要是可溶性CO2，不易大量積聚，無惡臭。 厭氧性鏈球菌 也可產氣，局部腫脹不明顯，傷口滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有革蘭陽性菌，切開減張引流抗炎后易治愈。,預防,應高度重視易發(fā)生類感染的創(chuàng)傷（開放性骨折伴有血管損傷、擠壓傷并有深部肌肉損傷、上止血帶時間過長/石膏過緊、有肌肉毀

38、損、鄰近肛門周圍、會陰部位的嚴重損傷）,關鍵措施,早期徹底清創(chuàng) 充分敞開引流：外傷傷口的沖洗早期給予大量青霉素和甲硝唑,治療一經確診盡早積極治療，可挽救生命、減少組織壞死/截肢率,急診清創(chuàng) 應用抗生素 高壓氧治療 全身支持療法,外科應用抗菌藥原則,適應證并不是所有的外科疾病都需要使用抗生素,1)化膿性感染中較重感染應使用。2)表淺、局限感染不一定用。3)特異性感染選用有效抗菌藥。4)嚴重污染損傷、開放性損傷、高

39、危手術可預防性用藥(術前1小時滴入，手術時間長可術中加用一次)。,適應癥,預防性應用抗生素的適應癥：1）II類及部分III類切口手術2）使用人工材料裝置的手術，如人工瓣膜置換術，人工血管移植術，人工關節(jié)置換術、3）清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷大4）病人有感染的高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良。,抗生素的合理應用,1、盡量明確病原菌2、嚴格抗生素使用的適應癥1）不呈局限化的外科感染，如丹毒、急性淋巴管炎、急性

40、蜂窩織炎，急性淋巴結炎，急性骨髓炎、急性關節(jié)炎等2）配合手術治療外科感染如急性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、肝膿腫、氣性壞疽、手部感染3）各種醫(yī)院內感染注意：抗生素的使用并不能代替外科處理， 壞死組織必須清除，膿腫應積極切開引流。,抗生素的合理應用,3、選擇合理的抗生素、藥物劑量和給藥方案根據病菌的種類和抗生素的抗菌譜選用抗生素。輕度感染予以口服或肌注抗生素嚴重外科感染予以靜脈輸液停藥的指導原則是有明顯的臨床癥狀改善，且體溫

41、已恢復正常48～72小時后停用。對于深部感染或局限性比較差的感染，不應過早停藥。某些特殊感染如急性骨髓炎應在感染控制后3～4周方可停藥4、注意給藥個體化 小兒、老年人酌情加減劑量,抗生素的合理應用,聯合用藥 ：兩種或兩種以上的抗生素聯合應用 目的1）獲得協(xié)同作用，2）防止耐藥性的產生3) 減少個別藥物的劑量，降低其毒性反應,抗生素的合理應用,聯合用藥的適應癥1）嚴重感染2）混合型感染3)病原菌未明的嚴重感染4)較長