外科感染和損傷外科劉敏概要

1、外科感染Surgical Infections,四川大學(xué)華西醫(yī)院兒外科劉 敏,第一節(jié) 概 論,(一) 外科感染的定義、內(nèi)容及特點(diǎn) 定義：外科感染是指需要手術(shù)治療的感染性疾病及發(fā)生在外傷，術(shù)后的感染。如闌尾炎、傷口感染等。,內(nèi)容：外科感染包括： ☆ 一般化膿性感染。 ☆ 特異性感染。 ☆ 與手術(shù)傷口及外傷有關(guān)的感染。 ☆ 器械檢查或插管后的感染。,

2、特點(diǎn) ☆ 混合感染。 ☆ 局部癥狀明顯而突出。 ☆ 愈合后形成瘢痕，影響功能。,(二)外科感染分類按細(xì)菌分類：化膿性感染和特異性感染。 ☆ 化膿性感染的特點(diǎn)：a.同一種細(xì)菌可引起不同的化膿性感染；b.有炎癥的共同特點(diǎn)；c. 防治方法上也相似。 ☆ 特異性感染的特點(diǎn)：它們有各自的致病菌，病程經(jīng)過和防治方法。,按病程長短分類：★ 急性感染：病程2個(gè)月。,按發(fā)病情況分類： ★ 原

3、發(fā)性感染：創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)致病菌立即進(jìn)入傷口引起感染。 ★ 繼發(fā)性感染：創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)后致病菌才進(jìn)入傷口引起感染，如燒傷、綠膿桿菌感染。 ★ 混合感染。 ★ 二重感染。 ★ 條件性感染。 ★ 醫(yī)院內(nèi)感染。,(三)外科感染的病因及病理生理三要素： ★ 死腔。 ★ 感染因子。 ★易感宿主。,感染發(fā)生的過程 實(shí)質(zhì)上是損傷和損傷后的炎癥反應(yīng)。

4、,(四) 外科感染的病程演變1、影響外科感染的因素 ☆ 致病菌毒力大小。 ☆ 局部組織抵抗力強(qiáng)弱。 ☆ 全身抵抗力。 ☆ 治療是否正確及時(shí)。,2、外科感染的結(jié)局 ☆ 局限化，吸收或形成膿腫。 ☆ 轉(zhuǎn)為慢性。 ☆ 感染擴(kuò)散： a. 直接擴(kuò)散； b. 沿臟器天然管道擴(kuò)散； c. 沿淋巴道擴(kuò)散； d. 沿血循環(huán)播

5、散。,(五) 臨床表現(xiàn)1、局部癥狀☆ 化膿性感染有5個(gè)典型癥狀：紅、腫、熱、痛，功能障礙，但不一定全部出現(xiàn)，因病程、病變范圍、位置深淺而異?！?特異性感染均有其特殊的局部癥狀。局部癥狀是診斷疾病的重要依據(jù)。,2、全身癥狀 依感染的輕重程度不同而異。輕者無，重者有，發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲下降等，病程長者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等。嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒性休克。,(六) 診斷1、臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC+D

6、C，酸堿平衡，DIC及多器官功能的檢查。3、血培養(yǎng)。是診斷全身感染的可靠方法。4、放射學(xué)檢查：X線照片了解肺、膈肌、腰大肌影、核素、B超、CT及MRI等檢查。5、波動(dòng)試法：Fluctuation是診斷淺膿腫的主要依據(jù)。6、診斷性穿刺：深膿腫波動(dòng)感不明顯，但局部水腫壓痛，可穿刺抽膿確診。,(七) 預(yù)防 ☆ 原則：增強(qiáng)人體抵抗力，減少致病菌侵入人體的機(jī)會(huì)。 ☆ 措施:,① 注意個(gè)人衛(wèi)生，防止體表化膿性感染。② 搞好勞保、預(yù)

7、防損傷、及時(shí)正確處理創(chuàng)傷。③ 加強(qiáng)特殊病人（糖尿病、尿毒癥等）的醫(yī)護(hù)，以防嚴(yán)重感染發(fā)生。④ 手術(shù)時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)、操作正確，避免留有死腔和過多出血。⑤ 外科換藥、V插管、導(dǎo)尿遵守?zé)o菌操作規(guī)則。⑥ 免疫療法。⑦ 合理應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；決不允許用抗菌藥物代替嚴(yán)格的無菌技術(shù)和操作。,(八) 治療原則：消除感染因子和毒性物質(zhì)、增強(qiáng)人體抵抗 力和修復(fù)能力?！?局部治療① 局部制動(dòng)、休息、抬高，有利于炎癥局限化和消腫。② 外敷藥

8、，可改善局部血循環(huán)、消腫、加速感染局限化。 a. 中藥； b. 西藥。③ 物理療法：改善局部血循環(huán)，促進(jìn)吸收和局限化。④ 手術(shù)治療：膿腫切開引流或切開減壓、阻止感染擴(kuò)散。,☆全身治療：主要用于感染，特別是全身感染。① 支持治療：目的：改善病人全身情況，增加抵抗力。方法：a. 充分休息，鎮(zhèn)靜止痛；b. 補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素；c. 降溫；d. 輸液、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡；e. 增加免疫力；f. 嚴(yán)重感染

9、者，可使用激素改善一般情況，減輕中毒癥狀，但同時(shí)給予足量有效的抗生素。,② 抗菌藥物a. 掌握適應(yīng)證以免發(fā)生耐藥性及二重感染。b. 輕癥不用抗生素，重癥必須使用。c. 根據(jù)估計(jì)致病菌的種類或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，使用有效抗生素。d. 使用2~3日療效不明顯，應(yīng)更換藥物。e. 使用抗生素的同時(shí)，必須及時(shí)處理局部感染病灶，否則抗生素不能發(fā)揮應(yīng)有效果。,第二節(jié) 軟組織的急性化膿性感染,膿 腫,☆定義：急性感染后，病變組織壞死液化，

10、形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁者稱膿腫。 常繼發(fā)于各種化膿性感染，極少見為轉(zhuǎn)移膿腫。☆ 致病菌：多為金黃色葡萄球菌。,☆ 臨床表現(xiàn)① 淺表膿腫：局部隆起，紅、腫、熱、痛，分界清楚，壓痛劇烈，有波動(dòng)感。② 深部膿腫：無明顯紅腫及波動(dòng)感，局部壓痛，可出現(xiàn)凹陷性水腫，伴有全身癥狀。③ 全身癥狀：小而淺的膿腫無全身癥狀，大而深的膿腫，有明顯的全身癥狀。④ 寒性膿腫：是結(jié)核桿菌所致的膿腫，繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、

11、病程長，發(fā)展慢，局部無紅、腫、痛、熱等急性炎癥表現(xiàn)，但有波動(dòng)感。,☆治療① 膿腫未形成時(shí)治療同一般急性化膿性感染。② 有波動(dòng)或穿刺抽得膿液應(yīng)切開引流。,☆膿腫切開引流注意事項(xiàng)① 在波動(dòng)最明顯處或軟化處作切口。② 切口宜有足夠長度，并作在最低位以利引流。③ 切口方向一般要與皮紋平行，避免損傷重要血管、神經(jīng)，不作經(jīng)關(guān)節(jié)區(qū)的縱切口，以免瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)功能。④ 切開深部膿腫前，先作穿刺抽膿，確定膿腫的部位和深度。⑤ 清除膿

12、腔分隔及壞死組織。⑥ 切口內(nèi)放置引流并作記錄。,第三節(jié) 炎癥反應(yīng)與全身性外科感染,(一) 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 1、定義：SIRS是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)提出。凡具備以下各項(xiàng)中的二項(xiàng)或二項(xiàng)以上（體溫升高，心率和呼吸頻率加快，外周血白細(xì)胞增高），SIRS即可成立。,2、病因： 感染因素(細(xì)菌增殖、內(nèi)外毒素

13、) 激活炎癥細(xì)胞→ SIRS 非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等)  →器官功能障礙，膿毒性休克、死亡。,,3、病理生理① 局限性炎癥反應(yīng)a. 原因：微生物侵入組織→導(dǎo)致炎癥介質(zhì)生成、產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。b. 癥狀：紅、腫、熱、痛，功能障礙。c. 作用：使入侵微生物局限化并最終被

14、清除。,② 全身性炎癥反應(yīng)：SIRS時(shí)體內(nèi)的主要病理生理變化，是全身高代謝（全身耗O2↑，心輸出量↑）和各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。 SIRS不僅由于病原菌，還因其內(nèi)毒素，外毒素等和它們介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)對(duì)機(jī)體的損害。,造成機(jī)體損害 TFN 防御作用細(xì)菌毒素

15、 IL–1 適量 刺激機(jī)體→炎癥介質(zhì) IL–6 IL–8 過量 氧自由基 造成組織損害 NO

16、 ↓ 介質(zhì)失控、互相介導(dǎo)  ↓ 臟器受損 ← 級(jí)聯(lián)及網(wǎng)絡(luò)反應(yīng) → 嚴(yán)重者休克 功能障礙

17、 ↓ 全身性炎癥反應(yīng)綜合征,,,,,(二) 膿毒癥膿毒癥是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)如體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。當(dāng)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)（酸中毒、少尿、神志改變）則稱為膿毒綜合征。菌血癥：細(xì)菌侵入血液循環(huán)、血培養(yǎng)(+)，稱為

18、菌血癥。,1、病因： ① 致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)； ②機(jī)體抗感染能力低下； ③ 誘發(fā)因素： a. 靜脈導(dǎo)管感染； b. 腸源性感染； c. 長期使用激素； d. 局部病灶處理不當(dāng)。 ④ 常見致病因子（G–桿菌、G+球菌、無芽胞厭氧菌、真菌）。,2、臨床表現(xiàn)① 起病急、病情重，發(fā)展迅速，體溫高達(dá)40~41℃。② 頭痛、嘔吐、惡

19、心、食欲不振，腹脹腹瀉、出汗、貧血以及神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③ 脈搏細(xì)速，呼吸快或困難，肝脾大、黃疸、皮下瘀斑。④ WBC明顯升高，核左移出現(xiàn)幼稚型和毒性顆粒。⑤ 酸中毒：肝腎損害，出現(xiàn)蛋白尿，管型及酮體。⑥ 可發(fā)展為膿毒性休克，器官衰竭。,3、診斷 根據(jù)典型的膿毒癥的臨床表現(xiàn)特別是出現(xiàn)不能用原發(fā)感染疾病來解釋的嚴(yán)重全身癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、脈速、低血壓、貧血、出血點(diǎn)、腹脹、神志改變等）應(yīng)高度警惕。并進(jìn)

20、一步作血和膿的細(xì)菌培養(yǎng)來證實(shí)。病原菌的檢查對(duì)確診與治療有很大幫助。,血培養(yǎng)注意事項(xiàng)：① 多次培養(yǎng)（24小時(shí)內(nèi)3次）。②使用抗生素前抽取，必要時(shí)停用抗生素12~24小時(shí)。③ 抽血時(shí)間最好選擇在預(yù)計(jì)發(fā)熱、寒戰(zhàn)之前。④ 采血量最好為5~10ml。,4、治療 膿毒癥的治療應(yīng)從處理原發(fā)感染灶、應(yīng)用抗生素和全身支持治療。① 感染病灶的處理（及早處理原發(fā)灶及遷徙病灶）。,② 抗菌藥物的應(yīng)用：早期大劑量使用抗生素，不要

21、等培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)病灶的性質(zhì)，選用有效的二種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)調(diào)整，療程宜長，一般3周以上或在體溫正常，感染控制后繼續(xù)使用7~10天。真菌膿毒癥應(yīng)停用廣譜抗生素并用酮康唑、兩性霉素B等抗真菌藥。,③ 重癥患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，生命體征、神志、尿量，動(dòng)脈血?dú)?，必要時(shí)作相應(yīng)處理。④ 支持治療：輸新鮮血、血漿，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡。⑤ 抑制或阻斷炎癥介質(zhì)作用的治療，其有效性尚未獲得確切結(jié)論。5、預(yù)后 膿毒癥預(yù)后

22、較差，死亡率為20%~50%。,創(chuàng) 傷,一、概述、分類創(chuàng)傷：指機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。例如：皮膚損傷——失去屏障作用 血管破裂——出血 關(guān)節(jié)損傷——脫位和功能障礙,創(chuàng)傷分類：1、按致傷的原因區(qū)分 銳器—刺傷、切割傷；鈍性暴力—挫傷，擠壓傷；切線動(dòng)力—擦傷、撕裂傷；子彈、彈片—火器傷；高壓高速氣浪—沖擊傷。2、按受

23、傷部位、組織器官分 部位：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等 組織器官：軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟、破裂…,3、按皮膚是否完整分 閉合性創(chuàng)傷——皮膚保持完整無損 開放性創(chuàng)傷——皮膚破裂、有傷口和創(chuàng)面4、按傷情輕重分：重傷——?jiǎng)?chuàng)傷對(duì)組織器官破壞程度及對(duì)全身影響大者，如胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)的器官損傷、呼吸、循環(huán)意識(shí)等重要生理功能發(fā)生障礙屬重傷；反之則為輕傷。,二、創(chuàng)傷的病理

24、 創(chuàng)傷的病理變化有局部和全身的兩個(gè)方面。 (一) 局部變化：主要是創(chuàng)傷性炎癥、細(xì)胞增生和組織修復(fù)過程。組織受傷后，由于炎癥介質(zhì)的釋放導(dǎo)致創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，開始為微血管發(fā)生短暫的收縮，繼而擴(kuò)張和充血，同時(shí)血管透性增高，水、電解質(zhì)、血漿蛋白、白細(xì)胞進(jìn)入組織間隙和裂隙內(nèi)，若傷口帶有細(xì)菌、異物、炎癥反應(yīng)較迅速劇烈。臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛。,創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)有利于創(chuàng)傷修復(fù)，若炎癥反應(yīng)過于強(qiáng)烈或廣泛，不利

25、于創(chuàng)傷治愈。(二) 全身性反應(yīng) 升高:為炎癥介質(zhì)(TNF、IL等)作用于體溫1、體溫反應(yīng) 中樞所致；并發(fā)感染 過溫過低——深度休克，體溫中樞受累,,2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化： 由于創(chuàng)傷的刺激、緊張、失血、失液等：①作用于下丘腦——垂體抗利尿激素系統(tǒng)→ACTH↑、ADH↑、GH↑；②交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)

26、→兒茶酚胺↑（去甲腎上腺素、腎上腺素）；③血容量↓→腎素—血管加壓素—醛固酮的釋放增多，以上變化發(fā)生心率加快，心肌收縮增強(qiáng)，外周和多數(shù)內(nèi)臟的血管收縮，同時(shí)尿量↓，而保持有效循環(huán)血量和血壓，從而維持心、腦和肺有效的灌流和供氧，是機(jī)體的一種代償，若失代償就會(huì)出現(xiàn)休克和其他器官衰竭。,3、代謝變化：傷后能量消耗增加，代謝增高，糖、蛋白、脂肪的分解加速，以提供能量、氨基酸、提供修復(fù)創(chuàng)傷所需蛋白質(zhì)。另一方面營養(yǎng)不良、免疫力低下，不利于機(jī)體，因此嚴(yán)

27、重創(chuàng)傷病人需營養(yǎng)支持。以后隨著炎癥反應(yīng)的消退而合成代謝加速，有利于創(chuàng)傷修復(fù)。,4、免疫功能變化 嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫功能發(fā)生紊亂或失調(diào)，既可低下也可亢進(jìn)。① 嚴(yán)重創(chuàng)傷后，免疫功能發(fā)生抑制、并易發(fā)生感染。② 嚴(yán)重創(chuàng)傷早期、免疫細(xì)胞處于一種激發(fā)狀態(tài)，如再次出現(xiàn)致傷因素，炎癥細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)（TNF–α、IL-1β等）作用于靶細(xì)胞后，又使靶細(xì)胞釋放新介質(zhì)這樣的級(jí)聯(lián)反應(yīng)→SIRS（免疫亢進(jìn)）→自身細(xì)胞損傷→器官功能障礙綜

28、合征（MODS）。,(三) 創(chuàng)傷的并發(fā)癥 1 、感染。 2、休克。 3、多器官功能不全綜合征。,三、創(chuàng)傷的修復(fù)(一) 組織修復(fù)過程，可分三個(gè)階段。1、纖維蛋白充填：受傷后傷口和組織裂隙先為血凝塊所充填，繼而發(fā)生炎癥細(xì)胞滲出，清除感染因子和壞死組織為組織再生與修復(fù)奠定了基礎(chǔ)。,2、細(xì)胞增生和肉芽形成：傷口和組織裂隙在充填的纖維蛋白、炎癥細(xì)胞及生長因子的作用下，成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生新生的毛細(xì)血

29、管形成，共同構(gòu)成肉芽組織充盈組織間隙，同時(shí)伴有細(xì)胞間的基質(zhì)沉積，在細(xì)胞間和膠原間起連續(xù)作用。3、組織塑形：新生組織轉(zhuǎn)化調(diào)整,(二) 不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素1、感染：損害細(xì)胞和基質(zhì)。2、異物存留或失活組織過多：阻隔新生的細(xì)胞和基質(zhì)的連接。3、血循環(huán)障礙：組織低灌流，各種細(xì)胞受到不同損害。4、局部制動(dòng)不夠。5、全身性因素：營養(yǎng)不良；使用皮質(zhì)激素等藥物；免疫功能低下的疾?。ㄌ悄虿?、尿毒癥等）。,(三) 創(chuàng)傷愈合類型1、一期愈合（原

30、發(fā)愈合） 組織修復(fù)以本身細(xì)胞為主，愈合后功能良好。2、二期愈合（瘢痕愈合） 組織修復(fù)以纖維組織為主，愈合后功能不良。,四、創(chuàng)傷的診斷(一) 臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)① 疼痛：疼痛部位有指示受傷部位的診斷意義，因此在診斷尚未確定以前應(yīng)慎用麻醉止痛藥。② 腫脹。③ 功能障礙。④ 傷口或創(chuàng)面。,2、全身表現(xiàn)① 體溫增高。② 脈博、血壓和呼吸的改變：傷后兒茶酚胺↑→脈搏↑，周圍血管收縮，舒張壓↑，收縮壓正常，脈壓縮??；

31、發(fā)生大出血或休克BP↓，脈搏細(xì)速，呼吸多無變化，嚴(yán)重創(chuàng)傷機(jī)體缺O(jiān)2，呼吸加快。③ 其他：口渴、尿少、疲憊等。,(二) 創(chuàng)傷并發(fā)癥1、化膿性感染：最常見。2、創(chuàng)傷性休克：低血容量休克，是重度創(chuàng)傷常見死亡原因。3、SIRS和MODS。,(三) 診斷 要求：確定部位、性質(zhì)、程度，全身性改變及并發(fā)癥，方能進(jìn)行正確的治療，就需詳細(xì)了解病史，全面體檢及必要的輔助檢查。,1、病史詢問① 致傷原因，作用部位，人體姿勢等受傷

32、當(dāng)時(shí)情況。② 傷后出現(xiàn)癥狀的演變過程（顱腦傷）。③ 經(jīng)過何種處理和處理時(shí)間。④ 既往健康情況。,2、體格檢查① 首先觀察生命體征、意識(shí)、面容、體位姿勢，有無窒息休克。② 根據(jù)病史或某處突出的體征作局部詳細(xì)檢查。③ 觀察創(chuàng)口、注意形狀、出血、污染、創(chuàng)道位置等。,3、輔助檢查（依據(jù)病人情況，選擇必要的項(xiàng)目）① 化驗(yàn)：血Rt、尿常規(guī)、電解質(zhì)和CO2–CP。② 穿刺和導(dǎo)管檢查：胸穿、腹穿，心包穿刺，導(dǎo)尿管插入。③ 影像學(xué)檢查：

33、X線平片或透視可證實(shí)骨折、氣胸、血胸、氣腹等，CT、超聲波等檢查。,4、檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)① 危重情況（窒息、大出血）必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而延誤搶救時(shí)機(jī)。② 檢查步驟盡量簡捷、動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧，以免加重?fù)p傷。③ 重視癥狀明顯的部位，仔細(xì)尋找較隱蔽的損傷。④ 接收多個(gè)病人時(shí)，不可忽視不出聲的病人。⑤一時(shí)難以診斷清楚的創(chuàng)傷，應(yīng)在對(duì)癥處理中密切觀察爭取及早診斷。,5、傷情估計(jì) 醫(yī)院內(nèi)常用的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法為

34、ISS（Injury severity score），創(chuàng)傷簡明定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Abbreviated injury score）。 AIS是將各種損佃由輕到重分為6級(jí)。 ISS評(píng)分是將人體分為6個(gè)分區(qū)，①頭頸部；②面部；③胸部；④腹部和盆腔臟器；⑤四肢與骨盆；⑥體表。,在計(jì)算時(shí)只將全身6個(gè)分區(qū)中損傷較嚴(yán)重的3個(gè)分區(qū)中各取一最高AIS值求其平方和。分值范圍為1~75。ISS≥16為重傷ISS>20死亡

35、率明顯增高ISS>50存活者小ISS為75難以救治的極重度損傷,五、創(chuàng)傷的治療(一) 急救的原則1、首要的是搶救生命，必須先搶救的急癥有心搏驟停，窒息，大出血、開放性氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。2、較重和重癥創(chuàng)傷應(yīng)從現(xiàn)場著手急救。3、搶救危重傷者生命的基本措施——“ABC“支持，A–airway（氣道）、B–breathing（呼吸）和C–Circulation（循環(huán)）。,4、急救注意事項(xiàng)① 搶救積極、但不慌亂，保持鎮(zhèn)

36、定，工作有序。② 現(xiàn)場有多個(gè)傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的病員，因?yàn)樗膫榭赡苌鯙閲?yán)重。③ 防止搶救中再次損傷，例如移動(dòng)傷員時(shí)制動(dòng)不夠使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。④ 防止醫(yī)源性損害（肺水腫、溶血等）。,(二) 一般處理1、體位和局部制動(dòng)（體位應(yīng)利于呼吸運(yùn)動(dòng)及傷處靜脈血流，制動(dòng)可緩解疼痛，利于組織修復(fù)）。2、預(yù)防和治療感染。3、維持體液平衡和營養(yǎng)代謝。4、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心理治療。,(三) 閉合傷處理1、小范圍軟組織

37、挫傷：12小時(shí)內(nèi)早期冷敷，以后熱敷理療。2、骨折和脫位：復(fù)位和固定。3、胸腔和腹腔器官損傷：大多需緊急手術(shù)。4、頭部傷：頭皮血腫加壓包扎，腦震蕩和腦挫裂需用脫水劑以防治顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)血腫需手術(shù)治療。5、擠壓傷、沖擊傷需相應(yīng)治療。,(四) 開放傷的處理1、清潔傷口：立即縫合，達(dá)到一期愈合。2、污染傷口：是指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)展成感染的傷口，一般認(rèn)為傷后8小時(shí)以內(nèi)的傷口屬于此類。處理污染傷口的方法為清創(chuàng)術(shù)。,① 目的：是使其轉(zhuǎn)變

38、成或接近于清潔傷口，當(dāng)時(shí)縫合或延期縫合達(dá)到一期愈合。② 步驟：a. 清潔去污；b. 清理傷口；c. 縫合傷口。,③ 注意事項(xiàng)：a. 認(rèn)真進(jìn)行清洗和消毒；b. 擴(kuò)大傷口、充分顯露傷道，消除深部組織過大張力；c. 盡量清除血塊、異物及失活組織；d. 盡可能保留和修復(fù)重要的血管，神經(jīng)或肌腱損傷一般不作初期修復(fù)，應(yīng)創(chuàng)傷后斷端行定位縫合并用肌肉或筋膜覆蓋，避免暴露，較大的骨折片，即使與骨膜分離，仍應(yīng)清洗后放置原位。e. 切口內(nèi)止血應(yīng)徹底避免再形

39、成血腫；g. 縫合時(shí)注意組織層的對(duì)合，勿殘留死腔，皮膚缺換時(shí)可用植皮法，使損傷部位（尤其是神經(jīng)、血管、骨、關(guān)節(jié)等）表面有皮膚保護(hù)。h. 傷口內(nèi)是否用抗生素，應(yīng)根據(jù)具體情況決定。,3、感染傷口：包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷，膿腫切開，手術(shù)切口感染等傷口，需經(jīng)過換藥逐漸達(dá)到二期愈合。4、異物存留：原則上對(duì)傷后的異物應(yīng)取出。,(五) 功能鍛煉（尤其是骨折）創(chuàng)傷治療既要達(dá)到組織修復(fù)，又要恢復(fù)生理功能。,(六) 全身治療1、抗感染：有下列情況之

40、一時(shí)應(yīng)用抗生素。 ① 污染較重的開放性損傷， 尤其是火器傷和爆炸傷； ② 頜面、胃腸道和會(huì)陰部損傷； ③ 組織缺氧時(shí)間較長。 ④ 機(jī)體抵抗力低，有免疫抑制或缺陷者。2、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。3、營養(yǎng)支持。,六、火器傷 (一) 病因：火器——以火藥為動(dòng)力的武器。如槍、炮、手榴彈、炸彈等，現(xiàn)在火器的發(fā)展使火器傷情比過去更為嚴(yán)重，復(fù)雜，其處理需

41、專門研究。,(二) 病理1、高速彈丸、彈片等沖擊人體，形成創(chuàng)傷彈道。2、火器傷的局部病理改變分為三個(gè)區(qū)域：① 原發(fā)傷道。② 挫傷區(qū)。③ 震蕩區(qū)。,3、按彈道的傷口情況區(qū)分：① 盲管傷：只有入口而無出口，有彈丸或彈片存留。② 貫通傷：有入口和出口。③ 切線傷：入口與出口相連成溝狀者。④ 反跳傷：出口與入口在同處。,(二) 處理1、初期處理① 詢問受傷經(jīng)過，認(rèn)真查體。② 積極防治休克，輸液，輸血、給氧，以準(zhǔn)備盡早手術(shù)

42、。③ 給予抗生素和TAT，防治感染。④ 清創(chuàng)、引流。,2、后續(xù)處理① 逐日更換敷料檢查傷口。傷口清潔新鮮可在3~7天內(nèi)將創(chuàng)緣縫合，傷口可接近一期愈合。② 傷口感染：通過換藥小傷口可由肉芽組織纖維化和傷口收縮達(dá)二期愈合，較大傷口則需植皮。③ 有骨折或深部組織器官損傷者，應(yīng)作相應(yīng)處理。,3、高速小彈片傷處理要點(diǎn)① 傷道復(fù)雜可同時(shí)傷及多種組織器官，應(yīng)仔細(xì)檢查，特別注意隱蔽部位。② 清創(chuàng)術(shù)應(yīng)根據(jù)具體情況選擇施行。③ 注意內(nèi)部器官