怎樣做一名合格的臨床藥師

1、怎樣做一名合格的臨床藥師？How to Be a Qualified Clinical Pharmacist？,楊 勇 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科 028-87771932；Email：yyxpower@126.com,主要內(nèi)容,臨床藥師的基本功,主要內(nèi)容,臨床藥師的基本功,臨床藥師三大基本功,1、抗菌藥物合理使用相關(guān)知識 （細(xì)菌、

2、抗菌藥物、病理生理學(xué)）2、藥品不良反應(yīng)鑒別診斷與處理3、妊娠期安全用藥 自己的專業(yè),1、抗菌藥物合理使用相關(guān)知識,細(xì)菌 腸球菌（屎、糞） 金黃色葡萄球菌 TB NTM頭孢曲松 新生兒、早產(chǎn)兒（不宜）不同病理生理情況下抗菌藥物的分布,金黃色葡萄球菌,,金黃色葡萄球菌皮膚和肺部感染,,,2、藥品不良反應(yīng)鑒別診斷與處理,,門

3、診咨詢： 硝苯地平緩釋片、氨氯地平等服用后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)水腫，為什么？怎么辦？,案例中隱藏的問題：,藥理作用特點下肢靜脈與下肢動脈特點處理辦法,,正常血流,血管堵塞,3、妊娠期安全用藥,,,張某，女，38歲，肺炎鹽酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd第3d后改為頭孢克洛 0.25 tid X 7服藥期間發(fā)現(xiàn)懷孕 咨詢？,,背景知識復(fù)習(xí),影響妊娠用藥安全因素,藥物在

4、孕婦體內(nèi)的藥動學(xué)特點,藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運及代謝,藥物在胎兒體內(nèi)的藥動學(xué)特點,用藥時的胎齡,人卵細(xì)胞受精到受精卵卵裂后植入的過程,受精4-5天,植入:受精11～12天完成,著床:受精后6-8天,人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期,不敏感期：受孕后2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月經(jīng)的第5-10周）。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天

5、，生殖器在26-62天。 低敏感期：受孕后9-38周（末次月經(jīng)的第11-40周）。,,,,,,,,張某，女，38歲，肺炎鹽酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd第3d后改為頭孢克洛 0.25 tid X 7服藥期間發(fā)現(xiàn)懷孕 咨詢？,主要內(nèi)容,臨床藥師的基本功,,臨床做PPI制劑點評時會遇到以下問題？1、應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生機制2、PH值與潰瘍3、PPI制劑與感染控制4、PPI制

6、劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍療程,,臨床做PPI制劑點評時會遇到以下問題？1、應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生機制2、PH值與潰瘍3、PPI制劑與感染控制4、PPI制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍療程,主要內(nèi)容,臨床藥師的基本功,臨床案例分析,男 51歲，因“胸悶2天，意識不清12h”于2014-03-01 急診入院,現(xiàn)病史,,1天前受涼后出現(xiàn)胸悶不適，自服感冒藥后飲酒少量（白酒，量約月100g）后臥床休息。12小時前患者朋友發(fā)現(xiàn)患者于床上呼之不應(yīng)，手腳冰涼，立即

7、送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。,,院外輔助檢查：,血常規(guī)：WBC 5.53×109/L，Neu 91.2%，RBC 3.91×1012/L，Hb 134g/L；肝腎功能：AST 1697U/L，ALT 771U/L， 尿酸 832.5umol/L， 肌酐 114.6umol/L，CK 1115U/L，CK-MB 71U/L，LDH 1179U/L,入

8、院診斷：,1.急性肺水腫 2.肝損害 3.高尿酸血癥 4.重癥肺炎？4.急性腦水腫？ 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“抗感染吸氧、利尿消腫”（具體不詳）治療，患者意識未恢復(fù)”，為進一步治療來我院，急診以“急性肺水腫；意識障礙原因待查：感染性中毒性腦病”收治入院,既往有“闌尾炎”病史，未手術(shù)治療。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、腎臟病”病史。否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病病史。否認(rèn)毒物接觸史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、

9、輸血史。預(yù)防接種史不詳。原籍湖南，3天前于四川省松潘縣從事“修鐵路”工作。有長期大量飲酒史，量約500g/d，否認(rèn)嗜煙史。同人群中無類似患者。,既往史、個人史,,,外院胸部CT,胸部CT（03-01，外院）：急性肺水腫,治 療,03-01-哌拉西林他唑巴坦 4.5 ivgtt q8h 左氧氟沙星 0.4g ivgtt qd；03-02-更昔洛韋

10、 0.5 ivgtt q12h；03-02- 地塞米松 20mg ivgtt qd；醒腦靜促醒；多烯磷脂酰膽堿等保肝；腦苷肌肽、VitB1營養(yǎng)神經(jīng)對癥；能全力、補液等支持。,,病情,今晨患者神志模糊，呼之能應(yīng)答，很快再入睡。無創(chuàng)呼吸機支持,,全科討論,意識障礙及肺部病變的原因？1、肝損害原因：藥物？感染？2、肺水腫、腦水腫原因3、下一步處理,,,在實踐中解決臨床問題的

11、思路,第一步：了解疾病的生理基礎(chǔ),,呼吸系統(tǒng)的基本功能,What do you need?– To acquire oxygen （氧）– To remove carbon dioxide （二氧化碳）– To control blood pH （pH值）How do you achieve these things?– Efficient gas exchange between the blood and th

12、e atmosphere (實現(xiàn)氣體交換）,,肺泡與血液進行氣體交換的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)-肺泡毛細(xì)血管膜,第二步：了解疾病的發(fā)展的相關(guān)臨床表現(xiàn),,肺實變X線表現(xiàn)實變的范圍可大可小的斑片影密度較均勻、邊緣模糊當(dāng)累及肺段或肺葉時，形成肺段或肺葉的 致密陰影支氣管氣像（air bronchgram）炎性滲出經(jīng)治療1~2周內(nèi)吸收肺出血和肺泡性肺水腫吸收更快,肺滲出性病變,肺滲出性病變,滲出性病變,支氣管阻塞性表現(xiàn) 原因：肺泡

13、表面活性物質(zhì)缺乏 管內(nèi)阻塞或管外壓迫表現(xiàn)：肺體積縮小、密度增高 鄰近組織器官向心性移位 鄰近肺代償性氣腫,肺葉不張模式圖,右上葉肺不張,小葉性肺不張,是指由于外呼吸功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下動脈氧分壓（PaO2） 或伴有動脈CO2分壓（PaCO2）并引起一系列機能障礙、代謝紊亂的病理過程。,呼吸衰竭 (r

14、espiratory failure)：,低于8 kPa (60 mmHg)，,高于6.6 kPa (50 mmHg)，,呼吸衰竭指數(shù)（respiratory failure index）： RFI ＝ PaO2/FiO2（吸入氣氧濃度）,呼吸系統(tǒng)疾病所包括的范疇：,特點（特別是肺部炎癥的特點）：易發(fā)：1. 不斷接觸吸入氣中包含的病原菌和其它致炎物質(zhì)； 2. 肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻

15、留在 肺，全身炎癥反應(yīng)時，肺部最易受損； 3. 肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì) 和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。易覺察：有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀； 有各種檢查手段。后果可以很嚴(yán)重：發(fā)熱，通透性水腫，缺氧， 酸堿平衡紊亂，呼吸衰竭，ALI和ARDS,AL

16、I：acute lung injury；ARDS：acute respiratory distress syndrome,第三步：了解疾病的病理生理特點,,SIRS: systemic inflammatory response syndrome,全身炎癥反應(yīng)綜合征：是指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。,,,,（1）炎癥細(xì)胞過度活化 (activation of infla

17、mmatory cells ),SIRS的發(fā)病機制,中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞,細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達粘附分子,,,,,（2） 炎癥介質(zhì)泛濫入血,? 來源于細(xì)胞和血漿 ? 通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 ? 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì) ? 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞 ? 有潛在的致?lián)p傷能力,炎癥介質(zhì)的特點:,在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(infla

18、mmatory mediators)。,創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等,,細(xì)菌內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化,,局限炎癥,,,,,足夠的免疫反應(yīng),全身過度反應(yīng),,,炎癥控制,炎性細(xì)胞因子失控性釋放,,,,組織、器官損傷,,MODS,,其他激發(fā)因素,SIRS/CARS失衡,促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)導(dǎo)致MODS,第四步：解決臨床藥物治療問題,,臨床案例分析,男 51歲，因“胸悶2天，意識不清12h”于2014-03-01 急診入院,

19、現(xiàn)病史,,1天前受涼后出現(xiàn)胸悶不適，自服感冒藥后飲酒少量（白酒，量約月100g）后臥床休息。12小時前患者朋友發(fā)現(xiàn)患者于床上呼之不應(yīng)，手腳冰涼，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。,,院外輔助檢查：,血常規(guī)：WBC 5.53×109/L，Neu 91.2%，RBC 3.91×1012/L，Hb 134g/L；肝腎功能：AST 1697U/L，ALT 771U/L， 尿酸 832.5umol/L

20、， 肌酐 114.6umol/L，CK 1115U/L，CK-MB 71U/L，LDH 1179U/L,全科討論,意識障礙及肺部病變的原因？1、肝損害原因：藥物？感染？2、肺水腫、腦水腫原因3、下一步處理,,分析,乙醇 CYP2E1、CYP1A2、CYP3A4對乙酰氨基酚-對乙?；锦珌啺罚舜镏x既可抑制谷胱苷肽而不能發(fā)揮解毒作用，且又是直接細(xì)胞毒，故嚴(yán)重者可致急性肝衰竭。

21、 泰諾片（含對乙酰氨基酚） 去痛片（含非那西丁）,分析,第一階段：24h，出汗、惡心、嘔吐和臉色蒼白--代謝性酸中毒和昏迷。第二階段：24-72h，肝臟受損，肝功能生化指標(biāo)改變；嚴(yán)重腎衰竭。第三階段：72-120h?；罱M織或細(xì)胞壞死，凝血并發(fā)癥、低血糖、腎功能衰竭、腦水腫、多器官功能衰竭，甚至最終導(dǎo)致死亡,建議方案,停用抗菌藥物和抗病毒藥物立即使用乙酰半胱胺酸0.6 tid （請患者買靜脈品種）還原型谷胱甘

22、肽1.8 ivgtt qd納洛酮 0.8mg ivgtt q8h地塞米松10mg ivgtt,臨床藥師團隊,,團隊人數(shù)達20人 （博士7人，碩士12人） 覆蓋：心血管、內(nèi)分泌、呼吸等12個科室 醫(yī)院和臨床給予支持：在病區(qū)留出臨床藥師工作和辦公區(qū)域,,,建立特色藥物咨詢門診，發(fā)揮藥師特長,,,妊娠期用藥?？崎T診,,,建立特色藥物咨詢門診，發(fā)揮藥師特長,,,慢性疾病藥物咨詢門診,,,建立特色藥物咨詢門診，發(fā)揮藥師

23、特長,,,腫瘤專業(yè)試點：醫(yī)藥一站式門診,,,TDM 藥物基因組檢測 臨床藥師,,血藥濃度監(jiān)測、藥物基因組檢測和臨床藥師 三者結(jié)合的個體化給藥平臺建設(shè),,藥品供應(yīng)與管理的變革,我們的目標(biāo):,建立一支臨床服務(wù)型、藥物治療專家型的醫(yī)院藥師隊伍,,,,,歡迎訪問臨床藥師論壇www.clinphar.cn新浪微博： 臨床藥師楊勇http://wei