術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷

1、術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療,佛山市第一人民醫(yī)院,,黎介壽主編《腸外瘺》、《臨床腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)支持》,術(shù)后早期炎性腸梗阻( EPISBO)的定義及特點(diǎn),定義：系在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周),由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。 腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷,,腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥,如腹腔內(nèi)積血、積液或其他

2、能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥的殘留。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素,又有腸動力障礙性因素,但無絞窄的情況。EPISBO并不是一種新型腸梗阻,僅僅是為了突出其特點(diǎn)及更準(zhǔn)確地進(jìn)行治療,黎介壽將其稱之為“術(shù)后早期炎性腸梗阻,EPISBO的特點(diǎn),(1)有近期腹部手術(shù)史,尤其是反復(fù)手術(shù)的歷史; (2)發(fā)生在術(shù)后早期,腸蠕動曾一度恢復(fù),部分病人已恢復(fù)飲食,此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2周左右; (3)癥狀以腹脹為主,腹痛相對較輕或無腹痛(4)雖有腸梗阻癥狀,

3、體征典型,但很少發(fā)生絞窄,,(5)查體見不到腸型或蠕動波,觸不到明顯的腸袢或腹部包塊;腹脹或膨隆不重,叩診多為實(shí)音，腹部質(zhì)地堅(jiān)韌; 腸鳴音減弱、稀少、甚至消失(6)腹部CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫增厚,邊界不清,沒有高度擴(kuò)張的腸管;(7)排除機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻(8)非手術(shù)治療大多有效,,鑒別診斷 ：術(shù)后早期腸梗阻,術(shù)后早期腸梗阻的定義及特點(diǎn)術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后30d內(nèi)腸蠕動恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)存在腸梗阻的證據(jù)

4、,其診斷應(yīng)具備2個條件: (1)術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學(xué)腸梗阻的證據(jù); (2)經(jīng)手術(shù)或X線證實(shí)為機(jī)械性腸梗阻,術(shù)后早期炎性腸梗阻,發(fā)病時間:90%兩周內(nèi)，較固定體征:腸管擴(kuò)張不明顯,亦見不到腸型或蠕動波,觸不到明顯的腸袢或腹部包塊;腹脹或膨隆不重,叩診多為實(shí)音。腸鳴音減弱、稀少、甚至消失,更聽不到氣過水聲或金屬音治療手段:絕大多數(shù)采用非手術(shù)治療為主，手術(shù)應(yīng)該是其禁忌證，除非發(fā)生腸絞窄或腸壞死應(yīng)用抗生素

5、與否:是一種非細(xì)菌性炎癥,并不須應(yīng)用抗生素,術(shù)后早期腸梗阻,發(fā)病時間 :7天-30天，不固定 體征:出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲 治療手段 :術(shù)后早期腸梗阻90%以上為粘連性腸梗阻,而由腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝和膿腫壓迫所致者不足10%。宜先行非手術(shù)治療，手術(shù)仍是術(shù)后早期腸梗阻病人重要的治療方法，50%的病人需要再次手術(shù) 應(yīng)用抗生素與否 :多需應(yīng)用抗生素,術(shù)后早期炎性腸梗阻與術(shù)后早期腸梗阻的聯(lián)系,術(shù)后早期腸梗阻和術(shù)后早期炎性腸梗阻二者臨床表現(xiàn)有一

6、定的相似性,即均發(fā)生在術(shù)后早期,腸蠕動恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀，術(shù)后早期炎性腸梗是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式,治療,禁食，胃腸減壓腸外營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)生長抑素及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 對癥及其它治療,腸外營養(yǎng)支持,TPN平均使用時間為17±8d(4 ~ 43 d)。營養(yǎng)支持方案:非蛋白熱卡(NPC)為30~35 kcal·kg-1·d-1,營養(yǎng)不良病人的總熱卡酌情增加或根據(jù)病人靜息能量消耗

7、值(REE)決定;NPC:N=120~140:1,糖脂比=7∶3或6∶4;液體及電解質(zhì)需要量根據(jù)病人的個體情況進(jìn)行調(diào)整。并發(fā)癥：最常見的是膽汁淤積及中心靜脈導(dǎo)管感染。膽汁淤積的高危病人,可通過降低總熱卡、改變糖脂比、改用MCT/LCT脂肪乳劑、加用腺苷蛋氨酸等措施來減少淤膽的發(fā)生。如膽囊張力較高可行膽囊穿刺引流,早期腸內(nèi)營養(yǎng),在腸鳴音逐漸活躍、腹部明顯柔軟、胃液減少或消失可加用腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)先從小劑量開始,或者先給予糖

8、鹽水鼻飼。一旦病人出現(xiàn)明顯腹脹等癥狀,應(yīng)及時停止,生長抑素及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,應(yīng)用生長抑素病人的消化液丟失量下降50%以上。同時,生長抑素還可減輕腸腔內(nèi)消化液大量積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張和缺血性改變,維護(hù)腸粘膜屏障的完整性。胃液丟失較多(>600 ml/d)患者給予生長抑素治療。善寧,0·1 mg/8 h),平均10·8 d，生長抑素14肽(施他寧,3 mg/12 h),平均15·5 d，小劑量地塞米松

9、(5 mg/8 h,（腫瘤患者除外) 平均使用天數(shù)10·0 d避免腎上腺皮質(zhì)激素帶來的副作用,采用短期、小劑量地塞米松治療的策略,一般起始劑量為10~15 mg/d,5~6 d后逐漸撤減。,對癥及其它治療,對部分病人予洗胃、灌腸等措施以促進(jìn)胃腸道蠕動功能的恢復(fù)。對于治療時間較長的部分病人予新斯的明治療。所有病人在治療后期(恢復(fù)排氣、排便后)均予西沙比利或莫沙比利口服并維持至普通飲食。其他措施包括補(bǔ)充白蛋白、應(yīng)用抑酸劑、補(bǔ)充谷

10、氨酰胺二肽,判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn),由于腸梗阻的癥得到緩解,因此病人的腹脹癥狀消失,排氣排便。由于腸恢復(fù)通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出,因此絕大多數(shù)人在梗阻緩解后解水樣便,這是判斷腸梗阻緩解的一項(xiàng)重要指標(biāo)。體檢時可見胃液顯減少、變清、不含膽汁,腸鳴音由原來的稀少轉(zhuǎn)為活躍,腹部由最初的堅(jiān)韌變?nèi)彳洝?EPII的預(yù)防措施,①手術(shù)時盡量減少腸管損傷,保持漿膜面的完整性;②手術(shù)結(jié)束時用大量等鹽水沖洗腹腔,清除其中的細(xì)胞因子、炎