術后躁動、顫妄和認知障礙

1、術后躁動、顫妄和認知障礙,杭燕南教授講座第2輯,1.什么是術后躁動、譫妄和認知障礙? 三者有何區(qū)別?,(1) 蘇醒期躁動(agitation) 全麻后患者常可較快喚醒，但也可出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、定向障礙等腦功能障礙。通常是某種情況下，患者神志清醒后，大腦高級中樞的功能仍未全面恢復，影響其對感覺的反應和處理，這種腦功能完整性的缺失可表現(xiàn)為多種形式，大多數(shù)患者呈安靜、嗜睡，并且輕度定向障礙，腦功能反應由遲鈍逐漸正常。有些患者則經(jīng)歷較大的情感

2、波動，表現(xiàn)為不能控制的哭泣及明顯的躁動不安。躁動可用Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表（RASS）。,,(2) 術后譫妄(delirium) 的特點包括①意識紊亂;② 認知改變;③短時間內(nèi)發(fā)生疾病過程中癥狀有波動;④不能用癡呆解釋。,,這是一種以意識水平改變和注意力紊亂為特征的急性的、可逆的精神紊亂狀態(tài)，有不愉快的情緒改變，但焦慮與譫妄發(fā)生無關，也可伴有急性認知功能障礙, 意識清晰度下降或覺醒程度降低。一般2～3 (2.1±

3、0.9) d內(nèi)自愈，持續(xù)(4.0±5.1)d，很少延續(xù)至第7d。,,(3) 術后認知功能障礙(postoperative cognitive disorders, POCD) 應該是一種認知功能的細微減退，需要通過神經(jīng)心理學測試來驗證, 如用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE) 等評定,術前及術后評分有差距被定為POCD。這種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)星期、數(shù)月、甚至更長時間，為一種以記憶

4、力受損、學習困難和注意力減退為特征的輕度認知功能障礙。,,(4) 癡呆系由大腦病變引起，通常呈慢性或進行性發(fā)展，在此過程中會出現(xiàn)記憶力(memory)、思考力、定向力(disorientation)、理解力、計算能力、學習能力、語言和判斷力在內(nèi)的大腦皮層的多種高級功能紊亂，但意識卻不受影響。在認知功能受損之前有時會出現(xiàn)情感控制、社會行為能力或行動能力的減退。,,POCD與癡呆關系尚不清楚。由此可見, 蘇醒期躁動、術后譫妄和POCD是由疾

5、病、手術、應激及麻醉等各種原因引起的術后不同時期的急性精神狀態(tài)改變, 術后譫妄可伴有或發(fā)展為POCD，三者均可導致術后并發(fā)癥增加,ICU程住院時間延長及死亡率升高，應充分重視。,術后躁動的原因有哪些?,原因:①年齡:術后躁動多見于兒童和年輕人，老年患者相對較少；②術前腦功能障礙:有腦疾患、精神病病史者術后發(fā)生譫妄、躁動的危險因素；③藥物:術前用藥如東莨菪堿和長托寧可致術后定向障礙及躁動不安。麻醉用藥:依托咪酯、氯.胺.酮、丙泊酚和高

6、濃度吸入麻醉藥，均可引起術后躁動，肌松藥殘留作用也可導致術后嚴重的焦慮和躁動；④呼吸和循環(huán)功能障礙:低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓都可引起術后意識模糊、定向障礙和躁動不安；,,⑤其他:代謝紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、制動不恰當及尿潴留、胃脹等也可導致術后躁動。,預防和治療:,①維持合適的麻醉深度、良好的術后鎮(zhèn)痛，保持充分通氣氧供和血流動力學的穩(wěn)定，避免不良的刺激，外環(huán)境的安靜對患者平穩(wěn)的恢復也很重要;②去除可能的原因，如不能耐受氣管導管者

7、盡早拔管。必要時可適當使用小劑量，作用時間短的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，右美托咪啶在處理躁動方面有很好的效果;③注意保護、防止發(fā)生意外傷害等嚴重并發(fā)癥，并注意維持呼吸和循環(huán)功能，避免缺氧和二氧化碳潴留;④小兒術后躁動強烈時可適當運用約束帶。,如何診斷譫妄?,其臨床特征:①前驅相?②?清醒和譫妄間隔的波動過程；③?興奮和精神運動異常；④?注意力不集中?⑤?擾亂睡眠清醒周期;,,⑥?影響記憶;⑦思維和講話混亂;⑧觀念改變;⑨?定向力

8、障礙和意識狀態(tài)改變;⑩書寫困難。,,譫妄可伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。CAM-ICU是對ICU患者進行譫妄評估的可靠方法(表1),包含4個臨床標準：①急性發(fā)作，病程波動；②注意力不集中；③思短維紊亂；④意識水平改變。如同時出現(xiàn)①和②，加上出現(xiàn)③或④即可診斷譫妄。小兒譫妄可用pCAM-ICU評估。,,,術后譫妄可分那幾種類型?

9、,譫妄可分三型：①興奮型（hyperactive）:又稱情緒活躍型，以躁動不安為特征,如停止飲酒后發(fā)生,少見<2%,但但術后譫妄該型較多;②抑制型(hypoactive): 又稱情緒低沉型，以昏睡和嗜睡為特征,占45-64%;③混合型(mixed delirium):興奮和抑制之間變化,占醫(yī)院中譫妄病人的6-55%。,術后譫妄的發(fā)生率是多少?,CAM(confusion assessment method)評估發(fā)生率3-50%

10、，心臟手術后譫妄的發(fā)生率為5-80%,近期文獻報道為13.3%，髖關節(jié)手術35-65%，白內(nèi)障術后譫妄僅4%，脊桂手術為0.84%,腹部大血管手術256例患者納入研究，其中149!經(jīng)腹手術發(fā)生辛58％，血管內(nèi)介植治療僅107（42％）。全麻大手術總發(fā)生率為28%, 316例(2-12歲)全麻兒科手術后譫妄發(fā)生率為10%10。,,ICU機械通氣患者譫妄發(fā)病率可達70％~80%，進入ICU時老年病人譫妄總的發(fā)生率為31%,275例ICU中病

11、人中, 51 (18.5%)昏迷死亡,其余224例中183 氣管插管機械通氣病人譫妄發(fā)生率為81.7%。由于評估方法不同, 發(fā)病率有所差異 。,發(fā)生譫妄的危險因素有哪些?,(1)患者年齡、健康和認知狀態(tài)(2)并存癥:高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病(3)酗酒、憂郁、癡呆(4)藥物:膽堿能藥、多巴胺、γ氨基丁酸、色氨酸動態(tài)平能失調、使用鎮(zhèn)靜藥不當、藥物相互作用。,,(5)低氧、CO2↑和代謝紊亂、入ICU(膿毒癥)，死亡率明顯增加

12、(6)以下數(shù)據(jù)初步顯示:譫妄持續(xù)時間較長達出院后3個月的較小的大腦體積有關(圖3)，而大腦體積較小與長期認知功能損害長達12個月有關。但是，我們不能排除有預先存在的較小的腦容量解釋這些發(fā)現(xiàn)。,預防,(1)制定周密措施:控制危險因素,精確穩(wěn)定麻醉,縮短手術時間。(2)避免用苯二氮卓類藥、抗膽堿能、抗組胺藥及度冷丁。(3)改善病房和ICU環(huán)境，減少燈光和雜音刺激，給予有聽力和視力障礙者幫助。(4)認知功能障礙：頻繁的重新定向，給予刺激

13、后活動間(5)降低噪音干擾睡眠，調整監(jiān)護治療時間。(6)動員早期下床活動。(7)減少導管和物理限制。,,(8)視覺障礙提供眼鏡和適劣設備。(9)脫水：鼓勵口服攝入液體。(10) 服用腦白金(melatonin) 。(11)術前給他汀類藥物可降低體外循環(huán)心臟手術后譫妄的風險。,治療：,(1)氟哌啶醇(Heloperidol) 可預防治療術后譫妄，氟哌啶醇為α1腎上腺受體拮抗劑與多巴胺D2受體有較強結合,小劑量(450ms及基礎

14、值25%不用,可誘發(fā)尖端扭轉型室速。2013年，ipad指南沒有證據(jù)其能縮短譫妄時間,故不推薦使用根據(jù)我的臨床經(jīng)驗小劑量氟哌啶醇(<2.5mg)一般不引起QTc延長,必要時可以試用。,,(2)治療精神病藥：奧氮平(olanzapine),利培酮(risperidone) 喹硫平(quetiapine.)對DA,5-HT2有雙重阻滯作用,選擇作用中腦邊緣和中腦皮質,治療譫妄有用。文獻報告奧氮平可縮短譫妄時間。(3)膽堿酯酶抑制劑:

15、可能有效,但文獻報道有差異,2013版美國鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南不推薦使用(4)術后給予昂丹司瓊似乎保護和改善可能在全身麻醉下接受手術的患者的認知功能。昂丹司瓊似乎也緩解鎮(zhèn)痛作用,,(5)右旋美托咪啶(Dexmedetomidine) Meta分析支持美托咪啶鎮(zhèn)靜， 8項臨床試驗，其中包括5雙盲隨機試驗，評估右美托咪對ICU譫妄的影響。認為美托咪啶是一種很有前途的代表，不僅對預防也可治療ICU相關譫妄。更大的，精心設計的試驗是必要的，以確定右美

16、托咪在預防和在ICU治療譫妄的作用。,,但右旋美托咪定在ICU中應用少必須注意:①劑量適當, 負荷量一般0.5-0.8μg/kg, 必須持續(xù)輸注10min, 持續(xù)輸注劑量為0.2-0.5μg/(kg? h);②老年及全身情況較差重危患者應減量, 負荷量<5μg/kg, 或不用負荷藥量;③密切監(jiān)測心率和血壓;④發(fā)現(xiàn)心動過緩或低血壓應肚處理, 減量或停藥;⑤一般用藥不超過72h;⑥禁忌證: 心動過緩、傳導阻滯、心衰、休克、交感依賴;