認知障礙與癡呆高晶

1、認知障礙與癡呆,,認知功能,執(zhí)行功能,情緒行為,社會行為,神經(jīng)心理,語言,視空間,抽象概念,定向,注意,記憶,執(zhí)行功能,遺忘綜合癥,損傷近記憶， 全般性的遺忘 Global amnesia 剩余程序記憶Spared procedural memory 保持瞬時記憶Preserved immediate memory 保持長時記憶Preserved remote memory 一般的認知動能完整 可能有時間地點的定向障礙

2、可以交談但受影響主要由于雙側(cè)的海馬損害造成的,這類病人永遠生活在現(xiàn)在時，當(dāng)時的對話可以是完整的、智慧的、而且推論正確。但是到談話結(jié)束的時候卻不記得剛才交談的任何事。 檢測智商他們可以得高分，但是檢測結(jié)束他們就不記得剛才檢測的內(nèi)容了。 遺忘綜合癥的病人的主動記憶趨向于保留。,短暫性全腦遺忘 Transient global amnesia, TGA,病例報告始于1956年認知完整的人突然短時記憶缺失持續(xù)數(shù)小時

3、到24小時。期間逆行遺忘和順性遺忘同時存在，之后逆行遺忘期明顯縮短，遺留一個永久的記憶缺口?；疾∑陂g重復(fù)提問，尤其關(guān)于其環(huán)境。瞬時記憶正常，影響交談一般的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是正常的見于復(fù)雜部分性癲癇，偏頭痛，可能影響雙側(cè)海馬的TIA，藥物中毒，酒精中毒的戒斷，以及小的頭外傷。,重要癥狀,自發(fā)語言情感語言,失語非失語,失語,外側(cè)裂失語綜合征Broca 失語傳導(dǎo)性失語Wernick 失語,經(jīng)皮質(zhì)失語 經(jīng)皮質(zhì)運動性失語經(jīng)皮質(zhì)感覺

4、性失語經(jīng)皮質(zhì)傳導(dǎo)性失語,皮層下失語綜合征（Married四方區(qū)失語）　　　　丘腦失語　　　　底節(jié)失語,忽視癥候群,偏側(cè)視覺忽視病覺忽視肢體忽視感覺忽視,其他癥狀,視空間障礙視覺失認病理性持續(xù)計算障礙失用執(zhí)行功能障礙,認知障礙的常見癥狀,糊涂記憶力減退錯認、誤用等認知障礙的癥狀.doc,“全和無”波動替代,可交流無抑郁 意識清 無譫妄,親切和藹 當(dāng)?shù)爻ＤＶ笇?dǎo)語嚴格,認知功能評價原則,病人,醫(yī)生,環(huán)

5、境,認知功能評價,篩查： 確認: 有嚴格的指導(dǎo)語，有中國人正常值。環(huán)境與綜合成套認知功能評價對照,,MMSE 簡易智能狀態(tài)檢查.doc,篩查測驗 用時約10分鐘1975年 12:189-98 Folstein,M ,Folstein, S McHugh,P journal of psychiatric research,總分30分定向10分注意和計算5分短時記憶 3分語言9分瞬時記憶 3分

6、：詞間隔1秒,Moca 敏感性？特異性？,更全面更客觀，如記憶的五個詞與最小記憶跨度畫鐘的敏感接龍測驗立體臨摹歸類,MOCA-Test-gao090619.pdfFBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAAB以“發(fā)”字開始的組詞，以F為首的字詞,ADL 過去四周，最經(jīng)常的狀態(tài)，最好的表現(xiàn),獨立完成：完全獨立完成有些困難：語言提示或?qū)嵨飵兔?，需要占用照料者的時間需要幫助：需要其他人動手或身體幫助。無法完成：

7、完全依賴照料者,比如進食： 3 可以用筷子 2 只能用匙 1 用手 0 喂食,北京協(xié)和醫(yī)院認知功能評價手冊（中國正常值）,每項認知功能有三種以上的檢測 -1.5SD MCI-2.5SD CI 成套測驗,視空間檢查,取物 影像 臨摹積木 重疊 自由 險段,認知障礙的判定,與過去相比的下降輕度認知障礙 -1.5SD 認知障礙 -2.5SD,正常老化

8、 成功老化,良性老年遺忘、年齡相關(guān)的記憶下降（AAMI)，年齡相關(guān)的認知下降。,輕度認知功能障礙 Mild Cognitive impair MCI (-1.5SD),一個臨床概念。用于描述老化與癡呆之間的狀態(tài)。一般的認知功能以及日常生活能力保持良好。遺忘型MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：沒有癡呆，主訴/他訴記憶損害, 神經(jīng)心理檢查有記憶損害。 其他輕度認知障礙：執(zhí)行功能障礙為主或視空間認知障礙為主等,智力障礙

9、獲得的多個認知損害、下降,適應(yīng)能力下降 影響社會生活能力,附：小于17歲的或發(fā)育中的智力低下為精神發(fā)育遲滯,癡呆的概念,一組嚴重認知功能缺陷或衰退的臨床綜合征，如進行性思維、記憶、行為和人格障礙等可伴隨精神運動功能癥狀，損害達到影響職業(yè)、社會功能或日常生活能力的程度。記憶、定向、概括、學(xué)習(xí)能力、視空間知覺、語言功能、結(jié)構(gòu)性運用、高級執(zhí)行功能（如：計劃、組織、按程序/秩序活動），全部受損。

10、 ——Merrits Neurology,癡呆的診斷,臨床過程、癥狀、體征神經(jīng)心理評價輔助檢查：影像，腦電圖，SPECT、PET、生物標(biāo)記。病理——確定診斷,迷?！?癡呆 = AD？,癡呆分類——按病因,變性病阿爾茨海默病 AD、路易氏體癡呆、亨廷頓氏病 、額顳葉癡呆、嗜銀顆粒病AgD、朊蛋白病?多種原因同時存在血管性癡呆+阿爾茨海默病/FTD，

11、正壓性腦積水+阿爾茨海默病腫瘤以及其他原因 顱內(nèi)占位性病變5%(腫瘤及硬膜下血腫）交通性腦積水 1-5%：,,癡呆分類——按病因分類,炎性：感染性、免疫炎性艾滋病、朊蛋白病、霉菌腦膜炎 單皰腦炎、梅毒螺旋體等。BALO、ADEM，血管炎、自身免疫性腦炎代謝：維生素b12缺乏酒精中毒，肝豆?fàn)詈俗冃?，臘樣脂褐質(zhì)沉積病，腦腺黃瘤病，白質(zhì)營養(yǎng)不良，線粒體病。血管?。耗X血管病性癡呆 CAA，CARDISIL,皮層性癡呆阿爾

12、采默氏病額顳癡呆路易氏體癡呆,皮層下癡呆進行性核上性麻痹亨廷頓氏舞蹈血管病、感染、炎癥影響基底節(jié)等。白質(zhì)病變,癡呆分類——按累積部位,阿爾茨海默病 AD Alzheimer disease,1906 德國Alzheimer報告 51歲婦女 最常見的癡呆患病率：小于65歲小于1% ；大于65歲5-10%； 大于85歲30-40%。發(fā)病率：小于65歲者 每年新發(fā)病例小于1%，

13、 大于85歲以上組每年新發(fā)病例6%病程： 平均10年，一般4至16 年， 女人的存活期更長。,發(fā)病機制：,“β—淀粉主義者”：(amiloidysm） APP， δ分泌酶， Aβ42，Aβ40，可溶性、不可溶性Aβ片斷 olygomer “Tau 主義者”：(taunism）過磷酸化的微管蛋白Tau。,臨床 起病隱襲,典型的首發(fā)癥狀: 記憶減退。近記憶損害突出。學(xué)習(xí)新信息的

14、能力損傷。后期也可以損傷遠期記憶。常常被忽視。合并存在一個或多個認知障礙：語言、視空間、運用、執(zhí)行功能等。行為邏輯紊亂。精神：妄想 錯覺 幻覺持續(xù)慢性進展，但有時可以“穩(wěn)定”1年或2年，然后繼續(xù)加重。其它: 癲癇、運動障礙，可以有病理反射。,輔助檢查,最重要的檢查：神經(jīng)心理評價。篩查量表（10分鐘）：MMSE 。MOCA。臨床診斷量表（半小時）。研究量表（一小時）。 適應(yīng)行為評價ADL。頭核磁共振：海馬萎縮，全般萎縮，或無萎縮

15、。 FDG-PET運動皮層之外的代謝減低腦脊液：Tau beta淀粉蛋白。正常不能出外診斷。腦電：血分子遺傳學(xué)檢查：Apoe 4等位基因APP,PSI等基因。,DSM-IV criteria for AD,多項認知功能的逐漸下降，直至喪失。記憶障礙：新學(xué)習(xí)或過去的學(xué)習(xí)提取障礙。下列認知障礙至少一項：失去詞語理解能力——失語；失去執(zhí)行復(fù)雜任務(wù)的能力，洗澡、穿衣——失用；失去辨別和運用熟悉的物品的能力——失認；失去計劃、組織和執(zhí)行

16、日?；顒拥哪芰Α獔?zhí)行障礙，如購物等。,DSM-IV AD diagnosis criteria,認知障礙下降到影響日常生活認知障礙緩慢出現(xiàn)逐漸加重認知障礙無其他原因：卒中、PD、舞蹈、腦瘤、甲低、HIV、梅毒、煙酸、葉酸、B12缺乏。譫妄、抑郁、精神分裂。,NINCDS-ADRDA 1984年 阿爾茨海默病,1、確定標(biāo)準(zhǔn)；臨床符合很可能老年性癡呆標(biāo)準(zhǔn)，且有病理學(xué)證據(jù)。2、可能標(biāo)準(zhǔn) 臨床檢查有癡呆，并由標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)心理檢查確定。

17、 記憶及兩個以上的認知障礙進行性下降。 意識正常。40-90歲間起病，常在65歲之后。 能夠排除其他系統(tǒng)性疾病和其他器質(zhì)性腦病所致的記憶及認知障礙。,3、懷疑標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病或病程中無癡呆相關(guān)的疾病或腦病。無明確病因的單項認知功能進行性損害。 4、支持可能診斷標(biāo)準(zhǔn) 特殊認知功能的進行性衰退（如失語、失用、失認）。 影響日常生活能力及行為的改變。 有明確的家族史。 實驗室檢查結(jié)果：腰穿腦壓正常；腦電圖正?；驘o特

18、異性的改變，如慢波增加。 CT或MRI證實有腦萎縮，且隨診檢查有進行性加重。,NINCDS-ADRDA,NINCDS-ADRDA 1984年 阿爾茨海默病,5、排除可能AD的標(biāo)準(zhǔn)突然及卒中樣起病。病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如：偏癱感覺障礙和視野缺損等。發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常。6、為研究方便，可分為下列幾型家族型。早發(fā)型（發(fā)病年齡<60歲）。21號染色體三聯(lián)體型。合并其他變性病，如：帕金森病等,研

19、究版診斷標(biāo)準(zhǔn) （非臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)）,2007年8月柳葉刀神經(jīng)病學(xué)刊載了修訂 NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)的研究版AD診斷標(biāo)準(zhǔn)Research criteria for the diagnosis of Alzheimer‘s disease revising the NINCDS-ADRDA criteria (Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746 ),AD的研究版診斷標(biāo)準(zhǔn),Probable AD : 至

20、少一項核心癥狀：早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點；客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認試驗中不能顯著改善或恢復(fù)正常；情景記憶障礙可在起病或病程中單獨出現(xiàn)，或與其它認知改變一起出現(xiàn),AD的研究版診斷標(biāo)準(zhǔn),Probable AD 支持特征存在內(nèi)顳葉萎縮；MRI定性或定量測量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模）腦脊液生物標(biāo)記異常；Aβ1-42 降低、總tau(t-tau)或磷酸化t

21、au(p-tau)增高或三者同時存在PET的特殊表現(xiàn)。其它特異標(biāo)記物，預(yù)見AD病理的改變；直系親屬中有已證實的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的AD,AD的研究版診斷標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn)病史：突然起?。涸缙诔霈F(xiàn)下列癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常臨床特點：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：偏癱、感覺缺失、視野損害；早期的錐體外系體征其它疾病狀態(tài)嚴重到足以解釋記憶和相關(guān)癥狀：非AD癡呆；嚴重的抑郁；腦血管??；中毒或代謝異常（要求特殊檢查證實）；MRI的FL

22、AIR或T2加權(quán)相內(nèi)顳葉信號異常與感染或血管損害一致,確定標(biāo)準(zhǔn)臨床和組織病理（腦活檢或尸檢）證實為AD，病理須滿足NIA-Reagan標(biāo)準(zhǔn)臨床和遺傳學(xué)（染色體１, 14, 21突變）證實為AD,AD的研究版診斷標(biāo)準(zhǔn),Frontotemporal Dementia,?隱襲起病逐漸進展的癡呆。 ?行為和語言異常最突出，極少有記憶損害的證據(jù) ? 持續(xù)，語言流暢性變化 ?典型的行為改變?yōu)榈?、脫抑制、不恰?dāng)?shù)纳缃?公共行為 ?

23、記憶減退不明顯，AD篩查測驗不敏感? 可能相關(guān)于運動神經(jīng)元病,額顳葉癡呆,FTD: 三種常見類型,額顳癡呆行為變異型 人格改變，不恰當(dāng)?shù)纳缃恍袨?公共行為 器具操作功能相對好的保留 進行性非流利性失語型 表達性語言缺陷突出為最初的癥狀而且貫穿整個疾病過程。 其他認知功能相對保留。 語義性失語和相關(guān)的失認。 。語義性癡呆 損傷詞義的理解和物體的辨認。,路易氏體癡呆,波動性的認知功能障礙 突出的影響注意，和視空間功

24、能，精神和行為異常運動缺陷自主神經(jīng)功能異常睡眠障礙，REM睡眠行為異常RBD,嗜銀顆粒病 (AgD),AgD 是一種晚發(fā)而且散發(fā)癡呆。占癡呆病人的5%。 AgD的臨床目前的認識還很少。臨床區(qū)別AgD和AD非常難,AgD的特征性改變是神經(jīng)元突起中豐富的嗜銀顆粒，以及少突膠質(zhì)細胞中的嗜銀螺旋體。AgD的臨床特征可能與FTD非常相似。,神經(jīng)絲包涵體病,臨床表現(xiàn)類似于FTD和CBD 。發(fā)病年齡41-50歲。迅速進展的病程漸緘默以

25、及運動不能。影像顯示額葉、顳葉以及基底節(jié)受累。病理特殊。額葉、顳葉、基底節(jié)以及腦干受累。 皮層表面有線樣分布的海綿狀變。尾狀核萎縮。,常規(guī)染色可見細胞漿內(nèi)包涵體，嗜酸到嗜堿變化，有的有嗜堿的邊，有的顆粒狀有玻璃樣的心。改良的Bielschowsky銀染可以顯示這些顆粒，但是其他銀染這些顆粒不顯色。包涵體神經(jīng)絲重鏈和輕鏈以及泛素都顯色，而 Tau和突觸核蛋白不顯色 （alpha-synuclein）.神經(jīng)絲和泛素陽性的包涵體廣泛