林雪梅產(chǎn)科催產(chǎn)素在剖宮產(chǎn)術(shù)中的合理應(yīng)用會(huì)議

1、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科,林雪梅,圍術(shù)期催產(chǎn)素的合理使用,四川大學(xué)附屬醫(yī)院,華西醫(yī)院華西第二醫(yī)院口腔醫(yī)院附四院（職業(yè)病防治院）,,華西臨床醫(yī)學(xué)院,,,提綱,理論知識(shí),目前臨床上催產(chǎn)素使用過量的現(xiàn)象很常見,這種過量是有害的,新近提出的催產(chǎn)素的使用方法,催產(chǎn)素是促進(jìn)子宮收縮、減少產(chǎn)后出血的一線藥是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的、唯一可用于存活胎兒引產(chǎn)的子宮收縮劑以前一直認(rèn)為是安全的、無害的,Vicent du Vigneaud 合成催產(chǎn)

2、素，獲1955年諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng),Vicent du Vigneaud,外源性催產(chǎn)素,,,催產(chǎn)素的產(chǎn)生（內(nèi)源性）,下丘腦視上核及室旁核N細(xì)胞合成→垂體后葉貯存釋放,,,催產(chǎn)素,,血管加壓素,,,催產(chǎn)素受體,有利于乳汁的排出,子宮平滑肌,機(jī)理 經(jīng)PLC、細(xì)胞內(nèi)Ca2+起作用部位 子宮體 VS 子宮頸 激素水平 雌激素增加子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性 孕激素降低敏感性孕期 非孕期及早、中孕期作用弱 妊娠末期尤其在分娩期作用

3、強(qiáng) 時(shí)效 iv：即刻起效，半衰期3-10 min im：2-3min，維持0.5h,心血管系統(tǒng),低血壓、心動(dòng)過速以及冠狀動(dòng)脈收縮,M. C. Svanstro¨m, et al. Signs of myocardial ischaemia after injection of Oxytocin: a randomized double-blind comparison of oxytocin and methy

4、lergometrine during Caesarean section Br J Anaesth 2008; 100: 683–9,靜推10 IU催產(chǎn)素 < 0.2 mg麥角,心率,血壓,ST段改變,靜推10 IU催產(chǎn)素,,,,,0.2 mg麥角,,,,造成心血管副作用的原因,直接作用于大血管：降低血管阻力，導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過速催產(chǎn)素與心肌催產(chǎn)素受體結(jié)合，可直接影響房室傳導(dǎo)以及心肌細(xì)胞復(fù)極，導(dǎo)致心動(dòng)過速,,腎臟,

5、一般劑量對(duì)腎臟無影響大劑量： 嚴(yán)重者發(fā)生水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷甚 至引起死亡,,,加壓素V2受體,,,抗利尿作用,低鈉血癥,催產(chǎn)素受體,,催產(chǎn)素在剖宮產(chǎn)的應(yīng)用現(xiàn)狀,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG) 10-40IU/L加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SOGC) 5-20IU英國(guó)國(guó)家處方集(BNF) 5-10IU 1997-1999年，英國(guó)

6、報(bào)道了2例孕產(chǎn)婦死亡與靜脈推注10 IU催產(chǎn)素引起的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān),Thomas TA, Cooper GM. Anaesthesia. In: Lewis G, ed.Why Mothers Die.The Co?dential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-1999. London:RCOG Press;2001.,10 IU肌內(nèi)注射或5IU

7、稀釋后靜脈滴注維持：10-20 IU/500 ml,以250 ml/h(約80 mU／min),產(chǎn)科麻醉教材,Chestnut's 產(chǎn)科麻醉學(xué)（4th ed., 2007. Chestnut, Polley, Tsen, Wong）靜脈給予催產(chǎn)素0.2 IU/min (即10 IU/500 mL,10 mL/min) 持續(xù)幾分鐘直至子宮收縮良好維持劑量可降到 1-2 mL/min Shnider and Levin

8、son 產(chǎn)科麻醉學(xué)（4th ed, 2002）胎兒娩出就開始輸催產(chǎn)素：20-40 IU/L,產(chǎn)科教材,產(chǎn)科學(xué), 5th ed., 2007. Gabbe, Simpson, Niebyl, Galan沒有明確提及剖宮產(chǎn)的催產(chǎn)素劑量，只是提及20-40 IUWilliams 產(chǎn)科學(xué)，201020 IU/L 10 ml/min，維持1-2ml/min,催產(chǎn)素在產(chǎn)科的應(yīng)用現(xiàn)狀,目前剖宮產(chǎn)中催產(chǎn)素的使用無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)產(chǎn)科賠付中

9、大約50%與催產(chǎn)素有關(guān)FDA把催產(chǎn)素放入黑匣子處方安全藥師協(xié)會(huì)(ISMP )近期將催產(chǎn)素列入13種高警戒藥物,,Clark SL etal. Reducing obstetric litigation through alterations in practice patterns–experience with 189 closed claims. Obstet Gynecol 2008;112:1279–83.Formweb.

10、 FDA black box warnings. ; 2003 accessed 5.10.10.Institute for Safe Medical Practices. High alert medications.; 2010(accessed 1.11.10.,5 IU催產(chǎn)素（1IU/min）天花板效應(yīng),,,5 IU=10U，15U，20U,手術(shù)前后Hct變化,,估計(jì)出血量,子宮收縮度,,,催產(chǎn)素使用過量了嗎？,0.5-3

11、IU對(duì)多數(shù)擇期剖宮產(chǎn)足夠了大劑量使用催產(chǎn)素，可能使額外催產(chǎn)素的使用量增加，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，原因可能是催產(chǎn)素受體對(duì)催產(chǎn)素的敏感性減弱或喪失。,Butwick AJ, et al. Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective Caesarean delivery. Br J Anaesth 2010;104:338–43.,催產(chǎn)素使用過量了,低血壓的發(fā)生率,,需要額外催

12、產(chǎn)素,Christopher Robinson, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:497-502,催產(chǎn)素介導(dǎo)的的催產(chǎn)素受體敏感性降低，但其他子宮收縮劑不受此影響,怎樣減少催產(chǎn)素造成的副作用？,細(xì)胞對(duì)催產(chǎn)素反應(yīng)率,對(duì)PGF2a反應(yīng)率,擇期剖宮產(chǎn)催產(chǎn)素 ED 90 = 0.35 IU （給藥時(shí)間大于30 秒） 孕末期：催產(chǎn)素受體數(shù)量、敏感性達(dá)高峰，是早孕的12倍 催產(chǎn)素受體的mRNA增加到

13、非孕期的120倍產(chǎn)程停滯的孕婦行剖宮產(chǎn) ED 90 = 2.99 IU（1 mL/5 秒） 引產(chǎn)失敗催產(chǎn)素受體減少 宮口擴(kuò)張到7cm時(shí)催產(chǎn)素受體減少到早孕的2倍,催產(chǎn)素使用過量了,Carvalho JC, et al. Obstet Gynecol 2004;104:1005–10. Balki M, et al. Obstet Gynecol 2006;107:45–50.,怎樣減少催產(chǎn)素造成的副作

14、用？,靜推2 IU<5 IU,Sartain JB, et al. Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean section. Br J Anaesth 2008;101:822–6.,HR改變,MAP改變,5 IU,2 IU,,,,,5IU 催產(chǎn)素滴注<推注,Thomas JS, et al.

15、 Haemodynamic effects of oxytocin given as i.v. bolus or infusion on women undergoing Caesarean section. Br J Anaesth 2007;98:116–9.,推注,,滴注,,MAP,,PR,怎樣減少催產(chǎn)素造成的副作用？,剖宮產(chǎn)中宮縮劑的使用方法5個(gè)“3”的原則,3 IU 靜脈負(fù)荷劑量 (注射時(shí)間>15秒)3 min 后

16、進(jìn)行評(píng)估，3 IU補(bǔ)救劑量 總共給3次 (初始劑量 + 2 次補(bǔ)救劑量)3 IU/h催產(chǎn)素維持 (30 IU/L，100mL/h)X8h如果效不佳，選擇其他3種藥物(麥角新堿、卡前列素、米索前列醇),Lawrence C. Tsen. International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) 19, 243–245,,,,總結(jié),劑量：無論發(fā)作與否，剖宮產(chǎn)時(shí)，催產(chǎn)素的初始負(fù)荷劑量應(yīng)&l