2015年冠心病患者acei應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀

1、《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》解讀目錄我國(guó)冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見(jiàn)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理意見(jiàn)不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)冠心病發(fā)病率、死亡率逐年攀升嚴(yán)重威脅人民的健康《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》顯示，目前我國(guó)心腦血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.9億1（注：2010年為2.3億）2002年~2011年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，20

2、11年冠心病死亡率在城市為95.9710萬(wàn)，農(nóng)村為75.7210萬(wàn)，較2010年(86.3410萬(wàn)、69.2410萬(wàn))均有所上升12002年~2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢(shì)1中國(guó)心血管病報(bào)告2013概要中國(guó)循環(huán)雜志201429487491.ACEI不僅是一個(gè)單純的降壓藥，更重要能夠改善冠心病患者的預(yù)后ACEI同時(shí)阻斷RAAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用ACEI還具有抗炎、抗氧化、血管內(nèi)皮保護(hù)、延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展、調(diào)節(jié)血管

3、纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝集等多重作用臨床研究及薈萃分析均顯示，ACEI類(lèi)藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物國(guó)際上多個(gè)權(quán)威指南均推薦ACEI用于冠心病治療2015年ACCAHAASH發(fā)表聯(lián)合聲明對(duì)于合并冠心?。òǚ€(wěn)定心絞痛、ACS、心衰）的高血壓患者，ACEI作為一線首選藥物ACEI和ARB用于冠心病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較ACEI較AR

4、B有著更廣闊的藥理作用，近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明與ARB相比，ACEI更能為冠心病及合并心衰、高血壓、糖尿病慢性腎病患者帶來(lái)短期和長(zhǎng)期獲益，顯著降低心血管事件發(fā)生，改善臨床預(yù)后。我國(guó)臨床實(shí)踐中對(duì)ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2014年發(fā)表在Lancet的中國(guó)PEACEAMI回顧性研究顯示：2011年我國(guó)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEIARB的平均使用率為66.2%，2001至2011年，10年來(lái)并無(wú)顯著升高。LiJet

5、al.Lancet2015385:441–51.劉佳敏.中華心血管病雜志.201341(1):1822.我國(guó)臨床實(shí)踐中對(duì)ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠橫斷面調(diào)查：分別于2007年及2009年在全國(guó)14個(gè)城市的51家醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查。在13078例均應(yīng)使用ACEIARB類(lèi)藥物的冠心病患者中，服用ACEIARB類(lèi)藥物的比例僅為45.8%，且病史超過(guò)1年的患者服藥的比例明顯下降我國(guó)臨床實(shí)踐中對(duì)ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠選擇全

6、國(guó)17家三甲醫(yī)院中第一診斷為冠心病的住院患者，共84697人，統(tǒng)計(jì)用藥情況，ACEI使用率僅34.7%李貴華等.中國(guó)中藥雜志.201439(18):34748.我國(guó)ACS患者ACEI使用情況不佳發(fā)表于2009年AmHeartJ雜志的中國(guó)急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS)(n=2901)(n=2521)AmHeartJ.2009157(3):509516.e1.1.出院時(shí)超過(guò)30%的ACS患者沒(méi)有服用ACEI2.出院后6個(gè)月，

7、ACEI使用率進(jìn)一步降低ACEI使用率血運(yùn)重建術(shù)后ACEI使用情況欠佳劉小慧等.中華醫(yī)學(xué)雜志.200888(4):2369.納入北京一家三甲醫(yī)院20032004年接受血運(yùn)重建的冠心病患者2048例，記錄術(shù)后住院和隨訪期間的用藥情況及不良事件發(fā)生情況，平均隨訪（587127）天目錄我國(guó)冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見(jiàn)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理意見(jiàn)不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI治療冠心病的地位變遷—

8、—從2007版到2015版專(zhuān)家共識(shí)2007版與最新版共識(shí)的區(qū)別：ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用急性冠脈綜合征專(zhuān)家共識(shí)建議——ACS患者專(zhuān)家共識(shí)建議——穩(wěn)定性冠心病患者專(zhuān)家共識(shí)建議——穩(wěn)定性冠心病患者目錄我國(guó)冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見(jiàn)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理意見(jiàn)不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI常見(jiàn)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理意見(jiàn)ACEI導(dǎo)致咳嗽的處理咳嗽是ACEI較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，國(guó)外臨床試驗(yàn)中

9、約5%~10%的患者發(fā)生干咳[1]，咳嗽并非劑量依賴(lài)性，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間較為多見(jiàn)。1.TomakiM.etal.Thax51199201.ACEI導(dǎo)致低血壓的處理若患者無(wú)癥狀仍可使用；有癥狀患者，調(diào)整其他有降壓作用的藥物，如硝酸鹽、鈣拮抗劑等；如無(wú)液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉＜130mmolL）可酌情增加食鹽攝入；減小ACEI劑量。少數(shù)病人可有低血壓（收縮壓＜90mmHg），多數(shù)

10、無(wú)癥狀且可耐受。少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。低血壓最常見(jiàn)于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、血漿腎素活性高的患者。一些患者在給予ACEI后出現(xiàn)血壓迅速下降，這種效應(yīng)被稱(chēng)為“首劑低血壓”，多見(jiàn)于CHF患者。ACEI導(dǎo)致高血鉀癥的處理CanadianSocietyofNephrologycommentaryonthe2012KDIGOclinicalpracticeguidelinefthemanagementofb

11、loodpressureinCKD輕度高鉀血癥（≤6.0mmolL）可繼續(xù)治療，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。當(dāng)血鉀＞6.0mmolL時(shí)，停用ACEI。ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見(jiàn)于慢性HF、老年、腎功能受損、糖尿病、應(yīng)用保鉀利尿劑或非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）的患者。高鉀血癥的處理：2012KDIGO腎病管理指南中指出[1]，若合并CKD的患者使用主要經(jīng)腎臟排泄的ACEI治療出現(xiàn)高鉀血癥，可替代為經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI或應(yīng)用

12、排鉀利尿劑。ACEI導(dǎo)致腎功能惡化及急性腎衰竭的處理腎功能惡化和急性腎衰竭的處理ACEI治療初期血肌酐或尿素氮水平可有一定程度增高。升幅3050%為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，并積極尋找病因；腎功能異常患者使用ACEI，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好；如果肌酐＞265μmolL（3mgdL），禁用ACEI；急性腎衰竭多發(fā)生于HF患者過(guò)度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下；　老年HF患者以及原有腎臟

13、損害的患者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)ACEI導(dǎo)致其他不良反應(yīng)的處理：血管性水腫和胎兒畸形血管性水腫罕見(jiàn)，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，嚴(yán)重者可以發(fā)生喉頭水腫致呼吸困難而死亡。血管性水腫的處理：一旦疑為血管性水腫后，應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。胎兒畸形妊娠期孕婦服用ACEI類(lèi)藥物可引起胎兒畸形目錄我國(guó)冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見(jiàn)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理意見(jiàn)培哚普利的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同AC

14、EI用于穩(wěn)定性冠心病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一項(xiàng)培哚普利降低穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病患者心血管事件的隨機(jī)、雙盲、安慰劑、多中心對(duì)照研究1.FoxKMetal.Lancet2003362:782~788Efficacyofperindoprilinreductionofcardiovulareventsamongpatientswithstableconaryarterydisease:romisedd

15、oubleblindplacebocontrolledmulticentretrial(theEUROPAstudy)患者基線水平與研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)：男性或女性，18歲有冠心病客觀證據(jù)沒(méi)有冠狀動(dòng)脈介入治療或搭橋手術(shù)的計(jì)劃沒(méi)有心力衰竭的臨床表現(xiàn)患者基線特征一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的研究，平均隨訪4.2年主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死或心臟驟停EUROPA：歐洲培哚普利降低穩(wěn)定型冠心病患者的心臟事件試驗(yàn)LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)PCI

16、：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PTCA：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)研究結(jié)果——心血管終點(diǎn)培哚普利8mg顯著降低主要終點(diǎn)事件達(dá)20％下降20%研究結(jié)果——不同基線人群培哚普利8mg均有獲益有高血壓RRR(%)無(wú)高血壓有糖尿病無(wú)糖尿病有卒中短暫性腦缺血無(wú)卒中短暫性腦缺血18.619.918.919.015.819.9研究結(jié)果——伴發(fā)不同基礎(chǔ)疾病培哚普利8mg均有獲益培哚普利更優(yōu)安慰劑更優(yōu)92%患者使用抗血小板治療RRR(%)使用降脂藥物未使用降脂藥物使

17、用?受體阻滯劑未使用?受體阻滯劑使用鈣拮抗劑未使用鈣拮抗劑16.322.326.47.015.822.2研究結(jié)果——合并不同治療情況培哚普利8mg均有獲益培哚普利優(yōu)安慰劑優(yōu)1~6.美國(guó)FDA網(wǎng)站的藥品說(shuō)明書(shū):www.fda.gov雅施達(dá)半衰期30h雅施達(dá)藥理學(xué)特性更優(yōu)–脂溶性更高1.美國(guó)FDA培哚普利說(shuō)明書(shū)2.PostgraduateMedicine.2013125:154168FDA:培哚普利拉在血漿中的大部分在3到10小時(shí)內(nèi)被清除，

18、余下部分從血漿組織ACE結(jié)合部位緩慢解離，因此，延長(zhǎng)的終末消除半衰期為30120小時(shí)。1足劑量雅施達(dá)：更優(yōu)抑制RAAS納入10例2133歲、血壓正常的健康受試者，隨機(jī)分別服用兩種劑量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同劑量服藥間隔時(shí)間為1周)，每種劑量的作用在5例受試者中進(jìn)行評(píng)估。于服藥后0、1、2、4、8、12、24小時(shí)分別檢測(cè)ACE活性。評(píng)價(jià)不同劑量培哚普利對(duì)血漿ACE活性的影響。BussienJPetal.ClinPharmac

19、olTher.198639:5548P0.001vs基線雅施達(dá)8mg降壓療效顯著強(qiáng)于4mgOPTITEN研究：一項(xiàng)前瞻性、多中心、開(kāi)放性研究，納入1004例1級(jí)和2級(jí)高血壓患者(不考慮危險(xiǎn)因素和既往的治療情況)起始給予培哚普利5mgd治療2周后，改為10mgd，每4周隨訪一次，共隨訪2次。評(píng)估培哚普利10mg對(duì)1級(jí)和2級(jí)高血壓患者的降壓療效。StojanovVetal.JournalofHypertension.201331eSuppl

20、ementA：e181基線血壓：155.892.8mmHg雅施達(dá)8mg，循證劑量，全面保護(hù)心腦腎PREAMI.ArchInternMed.2006166:659666.ERUROPA.Lancet2003362:782–88.OT.Lancet2005366:895906.左室重構(gòu)#風(fēng)險(xiǎn)23%非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)22%p0.001p0.01#LVEDV增幅≥8%雅施達(dá)vs安慰劑PREAMI進(jìn)展為腎功能不全15%致死或非致死性卒中23%p

21、=0.001p=0.0187CCB雅施達(dá)vsβ受體阻滯劑利尿劑雅施達(dá)8mg：唯一被證實(shí)降低全因死亡的RAASi薈萃分析：共納入19項(xiàng)2000年1月2011年5月發(fā)表的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，比較治療組（ACE抑制劑或ARB）與對(duì)照組對(duì)發(fā)病率死亡率的影響，所有入組患者中超過(guò)90%為高血壓患者；目的在于分析RAASI、ACEI和ARB對(duì)全因死亡的作用。FerrariRetal.ExpertRev.Cardiov.Ther.201311(6)

22、705717小結(jié)ACEI是冠心病治療的基礎(chǔ)用藥，不斷有臨床研究證實(shí)ACEI不僅僅是一個(gè)單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預(yù)后。2015年新的共識(shí)明確了ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用，特別是ACS和穩(wěn)定性冠心病患者，指出ACEI能夠減少冠心病患者的全因死亡率，并顯著降低再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。培哚普利具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能減少冠心病患者的心血管事件和全新死亡，同時(shí)兼具長(zhǎng)效和足劑量，能很好控制患者血壓，是冠心病患者的理想選擇A