血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國專家共識_

1、420中國循環(huán)雜志2016年5月第31卷第5期（總第215期）ChineseCirculationJournal，May，2016，Vol.31No.5（SerialNo.215）通訊作者：傅向華Email:fuxh999@霍勇Email:huoyong@.cn中圖分類號：R54文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C文章編號：10003614(2016)05042006doi:10.3969j.issn.10003614.2016.05.002血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

2、抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會指南與共識1制定共識背景近年來，冠心病等心血管疾病成為我國的首位死因，嚴(yán)重威脅人民的健康?！吨袊难懿?bào)告2014》[1]顯示，我國心腦血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，其中心肌梗死患者250萬，心血管患病率處于持續(xù)上升階段。2008年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究結(jié)果顯示[2]，城市地區(qū)缺血性心臟病的患病率為15.9‰，農(nóng)村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計(jì)為7.7‰，較2003年第三次調(diào)查結(jié)果大幅

3、度升高。2002年~2013年間冠心病死亡率和急性心肌梗死（AMI）死亡率總體均呈上升態(tài)勢[1]，可見我國冠心病管理形勢仍然嚴(yán)峻。從2007版《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識》[3]頒布到今天，不斷有臨床研究證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）不僅僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預(yù)后。薈萃分析也顯示，ACEI能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病預(yù)防和治療的重要藥物之一[46]

4、。新近發(fā)表的SYNTAX研究5年隨訪結(jié)果表明：行冠狀動脈血運(yùn)重建治療的冠心病患者，接受優(yōu)化藥物治療（至少一種抗血小板藥他汀β受體阻滯劑ACEI）可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生，改善臨床預(yù)后[7]。國際上多個指南均推薦將ACEI用于無禁忌證的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者、穩(wěn)定型冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等疾病的冠心病患者[89]。2015年ACCAHAASH發(fā)表聯(lián)合聲明：對于合并有冠心?。òǚ€(wěn)定性心絞痛、ACS、心力

5、衰竭）的高血壓患者，ACEI作為一線首選藥物[10]。雖然ACEI在冠心病的防治中有重要的地位，但在我國臨床實(shí)踐中應(yīng)用仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。2014年發(fā)表在Lancet的CHINAPEACE研究顯示[11]，2011年我國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI的平均使用率為66.2%，10年來并無顯著升高。非ST段抬高型急性冠狀脈綜合征（NSTEACS）患者2年ACEI使用率不足13。在應(yīng)該服用ACEI進(jìn)行二級預(yù)防的冠心病患者中，ACEI

6、的使用率僅為45.8%，且隨著時間的延長而顯著降低。可見我國臨床實(shí)踐與指南之間仍存在不小的差距。本共識的編寫目的，在于將ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同臨床情況下應(yīng)用的證據(jù)和使用方法等進(jìn)行歸納整理，供臨床醫(yī)師決策時參考，以進(jìn)一步改善我國廣大臨床工作者臨床應(yīng)用ACEI的狀況，使患者得到更好的治療。本共識強(qiáng)調(diào)：冠心病患者應(yīng)用ACEI應(yīng)遵循3R原則，即：Righttime（早期、全程和足量）；Rightpatient（所有冠心病患者只要

7、可以耐受，ACEI均應(yīng)使用）；Rightdrug（選擇安全、依從性好的ACEI藥物）。2ACEI的作用機(jī)制及藥理學(xué)特性冠心病、心力衰竭患者隨著時間的延長和病情的進(jìn)展，若無優(yōu)化的藥物干預(yù)，將出現(xiàn)心肌肥厚、心室重塑、心腔擴(kuò)大等一系列病理生理改變，心功能逐步下降甚至惡化。交感神經(jīng)張力增高及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活是上述病理生理過程中的重要環(huán)節(jié)，故必須采取有效措施，阻斷交感神經(jīng)與RAAS，因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程

8、藥物干預(yù)中的核心藥物[12]。ACEI通過阻斷RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)（KKS）來發(fā)揮作用[13]?！馎CEI能競爭性地阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，從而降低循環(huán)和局部的血管緊張素Ⅱ水平，抑制其產(chǎn)生的氧化、炎性細(xì)胞黏附和纖維化等病理生理效應(yīng)?！馎CEI可抑制緩激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列環(huán)素和前列腺素E2）的釋放，從而舒張動脈血管?！馎CEI還能阻斷血管緊張素（17）的降解，422中國循環(huán)雜志2016年5月第31卷

9、第5期（總第215期）ChineseCirculationJournal，May，2016，Vol.31No.5（SerialNo.215）期甚至終身治療的特點(diǎn)，藥物長期應(yīng)用的依從性是獲益的關(guān)鍵。在近年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者是可以耐受ACEI并長期依從的。荷蘭一項(xiàng)針對5萬例RAAS藥物初治患者的處方分析研究結(jié)果顯示，ACEI類藥物的1年、3年總體依從率分別為88.3%和81.9%[26]。應(yīng)該針對患者的具體情況給出可行性的建議，

10、如加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，告知長期治療的重要性，選擇不良反應(yīng)小、依從性好的藥物。ACEI用于穩(wěn)定型冠心病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)見表3。3.3冠心病合并其他疾病建議：●對合并心力衰竭的冠心病患者，應(yīng)給予ACEI治療，以控制心力衰竭、預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)和降低心力衰竭再住院率?！駥喜⒏哐獕骸⑻悄虿『吐阅I病的冠心病患者，無禁忌證時應(yīng)立即啟動并長期給予ACEI治療?！馎CEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。ACEI用于冠心病合并

11、其他疾病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)見表4。表3ACEI用于穩(wěn)定型冠心病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究名稱入選人群研究藥物隨訪時間研究結(jié)果HOPE[27]心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群雷米普利4.5年雷米普利顯著減少死亡、心肌梗死和卒中風(fēng)險(xiǎn)SECURE[28]心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群雷米普利4.5年雷米普利能夠有效延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展，其作用與劑量相關(guān)，且獨(dú)立于降壓作用之外APRES[29]血運(yùn)重建術(shù)后的穩(wěn)定性心絞痛患者（LVEF30%~50%）雷米普利33個月雷米普利顯著

12、降低心血管死亡、AMI和心力衰竭發(fā)生率PHYLLIS[30]輕度高血壓、高膽固醇血癥并伴無癥狀性動脈粥樣硬化患者福辛普利平均隨訪2.6年ACEI治療可延緩頸動脈粥樣硬化進(jìn)展EUROPA[31]穩(wěn)定型冠心病患者，無明顯HF培哚普利4.2年在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用培哚普利可以改善患者的預(yù)后，隨訪4年，MACE可降低2%PEACE[32]左心室功能正?；蜉p度異常的穩(wěn)定型冠心病患者群多普利平均隨訪4.8年在冠心病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用群多普利不能

13、進(jìn)一步改善心血管死亡、心肌梗死及冠狀動脈血運(yùn)重建的發(fā)生率，但降低新發(fā)糖尿病和嚴(yán)重心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)注：LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；AMI:急性心肌梗死；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；MACE:主要不良心血管事件表4ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究名稱入選人群研究藥物隨訪時間研究結(jié)果合并左心功能不全和心力衰竭SAVE[33]AMI后合并左心室收縮功能障礙卡托普利42個月卡托普利改善生存，減少致殘率和死亡率AIRE[34]A

14、MI后合并心力衰竭雷米普利15個月雷米普利減少全因死亡TRACE[35]AMI后合并左心室收縮功能障礙群多普利26.5個月AMI后早期開始群多普利治療可以減少全因死亡、心血管死亡、猝死和嚴(yán)重心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)退伍軍人研究[36]患心力衰竭的退伍軍人回顧性隊(duì)列分析福辛普利、賴諾普利、卡托普利10年與卡托普利相比，賴諾普利和福辛普利顯著降低心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)合并高血壓UROPA[31]冠心病患者，其中合并高血壓的患者占27.11%培哚普利4.

15、2年在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用培哚普利可以改善患者的預(yù)后，隨訪4年，MACE可降低2%HOPE[27]心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群，有高血壓史的患者占55.80%雷米普利4.5年雷米普利顯著減少死亡、心肌梗死和卒中風(fēng)險(xiǎn)合并糖尿病EUROPAPERSUADE[37]EUROPA研究糖尿病亞組培哚普利4.2年培哚普利減少冠心病合并糖尿病患者的主要不良心血管事件，與總?cè)巳旱墨@益相似MICROHOPE[27]HOPE研究糖尿病亞組雷米普利4.5年雷米普利減少冠

16、心病合并糖尿病患者的心血管事件和腎病事件，其獲益超過降壓帶來的獲益合并腎功能不全EUROPA亞組[31]不同腎功能分層患者培哚普利4.2年不同腎功能患者均能從培哚普利治療中獲益PEACE亞組[38]不同腎功能分層患者群多普利4.8年盡管PEACE研究中群多普利治療冠心病未見明顯獲益，但是對于合并腎功能受損的患者，群多普利治療可帶來獲益老年冠心病患者HOPE研究亞組[39]HOPE研究中年齡＞70歲的患者雷米普利4.5年雷米普利組各項(xiàng)終點(diǎn)