機械通氣中突發(fā)呼吸困難的診療體會

1、1,一、概述：,呼吸衰竭患者在機械通氣中偶爾會突然出現(xiàn)呼吸窘迫　特征（1）嚴重的呼吸困難、大汗淋漓　　　（2）自主呼吸與呼吸機不協(xié)調(diào)，人機對抗　　　（3）心動過速，低血壓或高血壓　　?。?）呼吸急促，鼻翼扇動，輔助呼吸肌、肋間肌　　　　　　　　　　　　　　　過度收縮、胸腹矛盾運動。 （5） 意識障礙錯誤處理：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑。正確處理：認真查找分析原因，針對原因處理－病情緩解,2,二、機械通氣中突發(fā)

2、呼吸困難的原因:,（一）呼吸機問題（二）氣道問題（三）患者與呼吸機不能同步（四）患者問題,3,（一）呼吸機：呼吸機參數(shù)設(shè)置不恰當 頻率/潮氣量/ 吸氣時間/ 峰壓/ PEEP/ 報警參數(shù)/觸發(fā)靈敏度 病例1：女，40kg，肺癌術(shù)后，呼吸表淺，SaO2 80%，行機械通氣，通氣后病情不見好轉(zhuǎn)。意識障礙，多汗，呼吸淺快，30次/分，P146次/分，四肢發(fā)涼、Bp60/40mmHg，行機械通氣，潮氣量600ml

3、（600/40）,經(jīng)快速補液500ml，靜點多巴胺略有好轉(zhuǎn)。降低潮氣量至400ml，30分鐘后意識轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)。 正壓通氣引起胸內(nèi)壓增加，會給心血管帶來不良影響，使靜脈回心血量減少，心排血量，其減少的量受潮氣量，吸氣壓、吸氣時間、PEEP等影響。 一般通氣可使血壓下降10mmHg.,4,（二）氣道方面：（1）氣管插管移位 移入主支氣管，氣管插管尖端頂住隆突，向上呼吸道移位，氣囊移至聲門（2）氣囊

4、 氣囊破裂，氣道壓下降，可以聽到氣流聲 氣囊移入氣管插管尖端部（3）氣管插管阻塞（痰栓）－大氣道（4）管道脫接,5,,病例2： 72歲，女，AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭患者，有意識障礙，行機械通氣，次日PM12:00呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇成功，后發(fā)現(xiàn)管道脫節(jié)第三日心跳驟停，AM09:00心臟復(fù)蘇未成功宣布臨床死亡。,6,病例3：男，46歲，肺間質(zhì)纖維化并肺炎患者機械通氣中突然呼吸困難，出汗， SaO260

5、～40%，吸痰管進氣道困難，纖支鏡經(jīng)氣管套管進鏡，氣管套管前端阻塞，生理鹽水沖洗，吸引不能解決問題。經(jīng)鼻纖支鏡插入7.0號氣管插管保障通氣后拔出氣管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插入氣管，再次纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管套管尖端部分頂部氣管內(nèi)壁，調(diào)整氣管套管插入方向，其尖端部全在氣管腔內(nèi)，接呼吸機后呼吸困難緩解， SaO2＞95%，拔出氣管插管。,7,如何評價氣管插管的位置：望：如支氣管兩肺擴張起伏相等，氣管插管口有呼出氣，管內(nèi)有水蒸

6、汽凝結(jié)；聽：聽胸部、上腹部，確定在氣管或食管； 聽兩胸確定在氣管還是在左右主支氣管。纖支鏡檢查CO2檢測儀：測呼出氣CO2含量食管探測儀胸部X線檢查,8,（三）患者與呼吸機不能同步不恰當?shù)膮?shù)選擇 定容通氣時，VT或Ti不當 定壓通氣時，壓力或Ti不當 不當?shù)挠|發(fā)靈敏度 定壓通氣時壓力上升時間不當 不當?shù)腜EEP 不當?shù)腟IMV機控呼吸頻率,9,

7、（四）患者問題（1）氣管支氣管：分泌物濃縮潴留阻塞，粘膜水腫，支氣管痙攣，異物、積血 病例4：×××，男，４２歲，發(fā)熱、咳嗽并伴鼻出血１天急診入耳鼻喉科，次日出現(xiàn)胸悶，第三日呼吸困難給予高流量吸氧，SO2＜80%,PH7.45,PaO258mmHg, PaCO232mmHg,行機械通氣，５天后機械通氣， SO250%, PaO248mmHg, PaCO255mmHg請會診,10,（2）肺實質(zhì)：

8、肺炎，肺不張，肺栓塞，肺水腫－心源性，非心源性（3）胸腔：氣胸，胸腔積液易發(fā)生氣胸的情況1大潮氣量（>12ml/kg）2高水平PEEP（>15cmH2O）3高氣道峰壓（>60cmH2O）4ARDS，尤晚期5已患嚴重的COPD或哮喘,11,病情突然變化1低血壓2氣道峰壓突然或進行性增高3自主呼吸與呼吸機對抗胸部X線表現(xiàn)1一側(cè)肺透光度升高（與近期片子比較）2一側(cè)肺容積增高（與近期片子比較）3深溝

9、征：一側(cè)肋膈角和或一側(cè)膈肌下移基本物理檢查尤為重要,12,,,（4）心血管功能不全：急性心梗，充血性心力衰竭，液體負荷過重 病例5：×××，男，75歲，咳嗽、咳痰、胸悶１月，加重３天入院，入院后給予抗感染、化痰、平喘治療，４天后凌晨突發(fā)呼吸困難，伴大汗淋淋，端坐位，給予吸氧、心電監(jiān)護示： SO2＜75%,急查心電圖、心肌酶譜、心肌梗塞標志物均提示為：急性心肌梗塞,13,三、判斷呼吸困難原因和處理,（一

10、）判斷：看病人看呼吸機運轉(zhuǎn)看心電、血氧飽和度聽心臟，摸動脈看意識可疑氣道阻塞即刻行纖支鏡檢查,14,（二）處理：1.讓患者斷掉呼吸機2.接呼吸囊連80－100%的氧，有節(jié)律的維持通氣－注意節(jié)律和通氣量3.通過手控通氣可感受氣道阻力和順應(yīng)性4.快速物理檢查、心電監(jiān)護、評估監(jiān)護參數(shù)和報警指標5.如病情危急，有死亡可能 急性心梗、急性肺梗死、氣道阻塞、急性張力性氣胸、縱隔氣腫6.病情穩(wěn)定應(yīng)更詳細檢查、輔助檢查指導(dǎo)進一

11、步治療,15,,,,斷離呼吸機捏皮球通氣,16,四、重視纖支鏡在機械通氣中的應(yīng)用,（一）纖支鏡引導(dǎo)下行氣管插管 方法 注意：1.呼吸已停的不能經(jīng)纖支鏡插管 2.將要停的要麻醉和醫(yī)生保證下進行 3.纖支鏡鏡身不能插入過深，否則纖支鏡會 被損壞 4.注意插管前用液體石蠟涂纖支鏡和氣管插管。,17,經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的比較

12、 經(jīng)鼻 經(jīng)口 1.易耐受、舒適，適于急救1.易插入、適用于急救場所 2.易固定 2.管腔大，氣道阻力小 3.易口腔護理允許口腔閉合 3.易吸痰不易阻塞 1.管腔小，氣道阻力大 1.易移位脫出

13、 2.不便吸痰、易阻塞 2.不易長期耐受 3.急救場所不易馬上插入 3.不能閉口，不易護理 4.易鼻出血 4.可發(fā)生牙齦、咽部損傷 5.易發(fā)生鼻竇、中耳炎 5.管腔大，易損傷聲帶,,,,優(yōu)點,缺點,18,國外有研究顯示經(jīng)鼻插管鼻竇炎發(fā)生率高，而鼻竇炎室VAP的危險因素。但有反對意見：cha

14、stre總結(jié)幾份別人的研究沒得出結(jié)論。一組162例，一組300例，研究無差異。結(jié)論：國外至今沒有一項研究證明，經(jīng)鼻插管增加鼻副竇炎的發(fā)生率。國內(nèi)解放軍301醫(yī)院近20年，纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管行機械通氣1000例，臨床上發(fā)現(xiàn)并診斷的鼻竇炎十分少見，他們發(fā)現(xiàn)國外報道后，對每一例經(jīng)鼻插管的患者均進行了密切觀察：體溫、血象、全身感染等，每天檢查鼻黏膜有無糜爛、潰瘍、鼻竇有無壓痛，并請耳鼻喉科會診并未發(fā)現(xiàn)其鼻竇炎發(fā)生率有增加。,19,301醫(yī)

15、院總結(jié)其發(fā)生的原因是：1纖支鏡引導(dǎo)下進行，對鼻腔粘膜損傷輕2導(dǎo)管徑較小，7.5—7.0mm3這類患者多應(yīng)用有抗生素4這類患者多采用半臥位、高枕臥位，便于引流,20,（二）反復(fù)沖洗氣道分泌物，留取標本。必要時局部應(yīng)用抗菌藥物。（三）了解氣道有無阻塞 周圍氣道阻塞： 病例6：男，65歲，食管癌術(shù)后，SaO250～80%,PaO258mmHg,導(dǎo)管負壓吸痰，最初機械通氣中吸出黃色粘痰，近1天已吸不出痰液 體征：呼

16、吸費力，30次/分，口唇發(fā)紺，心率140次/分，節(jié)律齊，雙肺呼吸音低。 纖支鏡檢查：氣管、支氣管、葉段支氣管均無痰，經(jīng)纖支鏡注入生理鹽水20ml，仍未吸出痰液，后用注藥導(dǎo)管伸入遠段支氣管，推入生理鹽水有阻力，退出導(dǎo)管后，見導(dǎo)管前段2cm有粘稠痰栓阻塞。后經(jīng)加強濕化翻身拍背，反復(fù)纖支鏡灌洗生理鹽水，1天后病情改善，雙肺呼吸音清。 SaO2＞90%， PaO2＞78mmHg,21,中心氣道阻塞： 病例7：女，61歲，車禍后肝脾

17、破裂，術(shù)后第二天呼吸困難，行氣管切開上機，上機后呼吸困難緩解，第三天，機械通氣中出現(xiàn)呼吸困難，SaO2:50%-60%，PaO2低于60mmHg,纖支鏡下：右主支氣管有膿性分泌物，吸取后各葉段支氣管通暢，生理鹽水沖洗，段支氣管有膿性分泌物溢出，吸凈后左主支氣管有痰栓阻塞，吸出困難，患者左側(cè)臥位后在纖支鏡下吸取仍困難，活檢鉗夾取仍不能取出，將左主支氣管粘液膿性分泌物吸取后，該痰栓移入右側(cè)，最后用導(dǎo)尿管（將導(dǎo)尿管前段剪成分葉狀）在纖支鏡觀察

18、下用吸引器吸出痰栓（痰栓2.0*2.5cm）此后SaO2上升為94%。,22,（四）氣道新生物支架置入　　如果氣道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻塞就解除不了，不繼續(xù)機械通氣，生命就解救不了 病例8：女，67歲，因呼吸衰竭由外地轉(zhuǎn)入我院ICU病房，纖支鏡下發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭是由氣管隆突癌引起，隆突左右均有浸潤改變以及新生物，右主支全阻塞，左主支約三分之二阻塞，經(jīng)氣管套管行機械通氣，經(jīng)鼻進鏡，在纖支鏡直視下將氣管套管退出至氣管————固定

19、氣管套管，不能退出，纖支鏡下置入4*2cm支架（將右肺放棄）左主支氣管和氣管狹窄解除，吸取左主支氣管及葉段支氣管膿性分泌物，半小時后病情穩(wěn)定，停止機械通氣，SaO2 ：89 %,23,（五）更換氣管插管——多見氣囊破裂,什么情況下更換氣管插管1.氣囊漏氣、破裂。氣管插管氣囊壓力：應(yīng)<25 cmH2O 這個壓力為毛細血管的灌注壓力2.導(dǎo)管痰血痂阻塞3.確診已患鼻竇炎、中耳炎4.鼻道黏膜嚴重潰爛5.為纖支鏡檢查或治療如何

20、更換：1.常規(guī)方法：兩人配合2.導(dǎo)管引導(dǎo)3.經(jīng)纖支鏡引導(dǎo),24,（六）確定氣管插管的位置　病例9：男，46歲，重癥肌無力術(shù)后，SaO2持續(xù)在50%-70%,聽診雙肺呼吸音低，右胸廓飽滿，氣管向左移位，機械通氣不能糾正低氧血癥，纖支鏡下見：氣管插管插入右主支氣管，將氣管插管退至隆突上，SaO2在80%波動，右肺叩診為過清音，試驗性穿刺證實為右側(cè)氣胸，行閉式引流術(shù)后SaO2上升至93%以上。注意：平臥位胸部正位片氣胸線---

21、-困難,25,應(yīng)重視臨床,①有無心界擴大？②有無冠心病，高血壓病史。③出入水量如何？④可疑有左心衰，肺水腫時試驗治療，利尿，擴血管，一般20-30min排尿，注意觀察呼吸，脈搏變化，如有改善應(yīng)進一步治療。,26,病例10：女，22歲，膽結(jié)石術(shù)后，在手術(shù)室出現(xiàn)呼吸困難，行氣管插管，上機插管時有較多的血性分泌物被吸出，上機后病情有所緩解，但停機后仍呼吸困難，次日仍有血性分泌物溢出，經(jīng)計算術(shù)前術(shù)中靜脈給液體11000ml，術(shù)后24小時又

22、給液體10900ml，考慮可能為液體過量導(dǎo)致急性肺水腫，經(jīng)利尿、擴張血管、限制入水量，第三日呼吸循環(huán)平穩(wěn)后撤機。,27,病例11（病案討論）：×××，女，65歲，COPD病史20年，高血壓病史10余年，糖尿病病史10余年，感冒后咳嗽、咳膿痰，胸悶加重，給予舒普深2.0,ivgtt,q12h,地塞米松20mg,3天后咳嗽、咳痰有好轉(zhuǎn)，但仍呼吸困難，半臥位、吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣仍不能緩解。動脈血氣 PH

23、7.40 PaO2 50mmHg PaCO2 45mmHg 請會診,28,肺減容術(shù) COPD,一：魏某某，分別于左上葉下舌支、左上葉尖后段b亞段及前段a亞段、右上前段a亞段植入封堵器共計4枚,29,,,30,術(shù)前胸部CT,,,31,術(shù)后胸部CT,,32,肺大皰粘堵術(shù) 孫某，男，63歲，河南省人，2008年10月以“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，氣短9年，加重半