漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

1、概 念,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)：是研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的一系列物理學(xué)問題的方法，即流量、阻力、壓力之間關(guān)系。,漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu),黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距導(dǎo)管尖端1cm，氣體容量為0.5—1.5ml。藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法測量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變

2、化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量,Swan-Ganz導(dǎo)管的作用,測量肺動(dòng)脈壓 氣囊充氣時(shí)測量肺動(dòng)脈嵌壓 測量右心房壓力（中心靜脈壓 ）通過溫度稀釋法測量心輸出量 通過光纖法測量混合血氧飽和度,原 理,在心室舒張末期肺動(dòng)脈舒張期壓力=左心室舒張末期壓力=左心房平均壓力 =肺動(dòng)脈嵌壓 可間接監(jiān)測左心功能,適 應(yīng) 癥,診斷適應(yīng)癥：明確診斷監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥：指導(dǎo)治療、判斷療效治療的適應(yīng)癥：通過Swan—Ganz導(dǎo)管進(jìn)行心臟起

3、搏等。,診斷適應(yīng)癥,⑴瓣膜損害，如急性二尖瓣返流；⑵右室功能不全⑶心室間隔缺損⑷慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病變等）⑸心包填塞⑹休克的鑒別⑺低心排血量綜合征⑻評價(jià)心室功能⑼鑒別肺水腫（心源性或滲透性）⑽肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞⑾評價(jià)機(jī)體對氧的運(yùn)輸能力,監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥,判斷對改善血流動(dòng)力學(xué)治療的療效（如應(yīng)用強(qiáng)心藥、調(diào)整左室的前后負(fù)荷和血容量等） 通過監(jiān)測血氧飽和度來改善機(jī)體的攜氧能力 監(jiān)護(hù)心臟病情的變化（如心肌缺血

4、） 嚴(yán)重心臟病患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測,絕對禁忌癥,*右心室流出道梗阻*肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄*肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形*法洛氏四聯(lián)癥,相對禁忌癥,⑴急性感染性疾?、萍?xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎⑶心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯⑷近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常⑸嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓⑹活動(dòng)性風(fēng)濕?、烁鞣N原因所致的嚴(yán)重缺氧⑻嚴(yán)重出血傾向⑼心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓⑽疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者,直接測定指標(biāo)

5、,RAP （右房壓） RVP （右室壓） PASP （肺動(dòng)脈收縮壓）,PADP （肺動(dòng)脈舒張壓） PAP （肺動(dòng)脈壓） PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓） CO （心輸出量）,間接測定指標(biāo): 通過計(jì)算,SVI （每搏功指數(shù)） CI （心功指數(shù)） TPR（體循環(huán)阻力） PVR（肺循環(huán)阻力） LvSwL（左室功） RvSwL（右室功）,基本設(shè)備,管道部分 傳感部分 監(jiān)測部分,管道部分,熱稀釋漂浮導(dǎo)管（成人

6、7 F, 小兒5 F, 嬰兒4 F）經(jīng)皮穿刺鞘組（與漂浮導(dǎo)管相配套）,傳感部分,傳感器套件（包括：高壓連接管/三通/壓力帽/沖洗裝置）輸液加壓袋（或輸液泵）,監(jiān)測部分,具有有創(chuàng)壓力和心排量監(jiān)測指標(biāo)的監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測數(shù)據(jù)的測定（1）,⑴ 校對零點(diǎn)： 病人取平臥位，使壓力換能器與病人右心房在同一水平（平臥位時(shí)腋中線第四肋間），將換能器與導(dǎo)管相連的通路關(guān)閉，并打開換能器另一開口使之與大氣相通，按監(jiān)護(hù)儀壓力數(shù)值顯示為“0”時(shí)，表示完成測

7、壓參考零點(diǎn)的校對，然后關(guān)閉換能器與大氣相通的開口打開另一開口，使換能器與導(dǎo)管相連的通路開放。⑵ 每次測壓前均要校對零點(diǎn)⑶ 測壓前用肝素鹽水沖洗各管腔，以保證測定數(shù)值的準(zhǔn)確性⑷ 測定心搏出量： 用10ml注射器反復(fù)抽吸生理鹽水10ml，在4秒內(nèi)將10ml生理鹽水迅速注入右心房管腔內(nèi)。,監(jiān)測數(shù)據(jù)的測定（2）,⑸ 同步記錄PAP. PAWP. RAP. BP. HR.將換能器與導(dǎo)管的某一管腔相通即可測壓。PAP將換能器與肺動(dòng)脈管

8、腔相通測得；PAWP在以上基礎(chǔ)上，使導(dǎo)管氣囊充氣，導(dǎo)管漂入肺動(dòng)脈入口處即可測得。RAP將換能器與右心房管腔相通測得。⑹ 用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管各管腔，不測壓時(shí)將換能器與肺動(dòng)脈管腔相通，持續(xù)監(jiān)測PAP⑺ 注意事項(xiàng)： 導(dǎo)管定位；導(dǎo)管要通暢，每半小時(shí)到1小時(shí)沖洗一次，先沖肺動(dòng)脈腔再?zèng)_心房腔；注射速度要快而均勻，在4秒內(nèi)完成；,心輸出量（CO）測定,成人7F導(dǎo)管，用10ml與體溫相差15℃以上測量用鹽水 （0度：冰水混合體）心排量儀與

9、白色接頭連接，并將溫度探頭放入被測鹽水中，予輸入指示劑溫度信號(hào) 心排量儀上顯示出被測溫度，并顯示“ready”即可推鹽水 向藍(lán)色導(dǎo)管中推入被測鹽水10ml，在4秒內(nèi)推完 心排量儀上顯示出心排量曲線和心排量值,導(dǎo)管置入15-20CM時(shí)可出現(xiàn)低平的靜脈波形,氣囊注氣1.5ml,使其可隨血流漂浮，以適當(dāng)?shù)乃俣惹斑M(jìn)飄過三尖瓣進(jìn)入右心室，標(biāo)志是壓力壓力波形的變化，壓力突然升高，又迅速返回0點(diǎn)。,繼續(xù)行進(jìn)，隨血流漂之肺動(dòng)脈，標(biāo)志：肺動(dòng)脈壓力波

10、形，收縮壓與心室壓相似，舒張壓顯著升高。,血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算,,正常值(mmHg),右心房:右心房壓RAP： -1-7平均值（MRAP）： 4右心室：收縮壓（RVSP） 15-25舒張壓（RVDP） 0-8,正常值(mmHg),肺動(dòng)脈：收縮壓 （PASP） 15-25舒張壓 （PADP） 8-15平均壓 （MPAP） 10-20嵌頓壓 (PAWP） 6-12左心房壓 (LAP） 6-12,最主要并發(fā)癥,心

11、律失常導(dǎo)管打結(jié)、扭曲肺動(dòng)脈破裂、肺出血感染血栓形成和栓塞其它：房室傳導(dǎo)阻滯，三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣的損害，氣胸，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，橡膠材料過敏,護(hù)理重點(diǎn),插管前的準(zhǔn)備插管后的護(hù)理插管過程中的配合及護(hù)理,插管前的準(zhǔn)備,物品的準(zhǔn)備藥品的準(zhǔn)備 病人的準(zhǔn)備,物品的準(zhǔn)備,漂浮導(dǎo)管 深靜脈包 換能器 液體輸送器消毒用品 肝素水 5ML 10ML 50ML 注射器 大3M敷貼 三通 等與心電監(jiān)護(hù)儀配套的測有創(chuàng)動(dòng)脈壓力熟知的插

12、件、測壓導(dǎo)線及壓力套裝心電監(jiān)護(hù)用物、吸氧用物、負(fù)壓吸引器、麻醉機(jī)、除顫儀等,藥品的準(zhǔn)備,肝素鹽水2瓶、搶救藥品（腎上腺素、阿托品、利多卡因、地米、安定、西地蘭、多巴胺等,病人的準(zhǔn)備,對清醒病人做好解釋工作，以取得病人的配合。測量并記錄病人的身高體重插管部位備皮，清潔皮膚。插管部位多選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈建立靜脈通路，連接好心電監(jiān)護(hù)儀，對病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)擺好病人體位—去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，肩下墊一薄枕，躁動(dòng)病人要適當(dāng)約束雙

13、手。向患者及家屬做好解釋工作，得到患者的充分信任，取得配合,插管過程中的配合及護(hù)理,按插管步驟與醫(yī)生密切配合監(jiān)測病人的生命體征變化，注意患者面色、神志，做好護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)處理心理護(hù)理,插管后的護(hù)理,傷口護(hù)理 導(dǎo)管護(hù)理術(shù)后將所有物品、器械、儀器等整理有序,傷口護(hù)理,密切觀察傷口，注意局部皮膚血液循環(huán)，傷口敷料視具體情況隨時(shí)更換。嚴(yán)格無菌操作，穿刺點(diǎn)皮膚用碘酒、酒精消毒，更換無菌敷料。同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛、滲

14、血、分泌物等異常反應(yīng),導(dǎo)管護(hù)理,導(dǎo)管外沖洗裝置應(yīng)連接緊密，否則易致管腔內(nèi)回血，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管各個(gè)腔應(yīng)保持通暢，每小時(shí)用肝素鹽水沖洗各管腔一次，每次5ml，采用脈沖式?jīng)_洗（或加壓袋持續(xù)沖洗）導(dǎo)管沖洗指征：各心腔壓力異常時(shí)、監(jiān)測壓力波形變?yōu)槠教箷r(shí)、壓力數(shù)值與先前有明顯差異時(shí)、每次測量全套血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)前后,導(dǎo)管護(hù)理,4、導(dǎo)管各管腔一般不做輸液、推藥及抽血用，如需抽取混合靜脈血標(biāo)本，抽血后應(yīng)用肝素鹽水將管腔沖洗干凈5、一般導(dǎo)管留置時(shí)間

15、為3-5日，最佳48-72H。若患者出現(xiàn)高熱、寒顫等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。6、注射器連接閥門自動(dòng)放氣，不要用力抽吸（可能損壞氣囊）,導(dǎo)管護(hù)理,置管前應(yīng)對氣囊充氣，檢查氣囊是否完整，有無偏心、漏氣，置入前及拔管前將氣囊排空。確認(rèn)整個(gè)管路和壓力傳感器已排盡氣體,導(dǎo)管護(hù)理,3、不能使導(dǎo)管持續(xù)維持在嵌頓狀態(tài)，而且氣囊在嵌頓位置時(shí)不可長時(shí)間保持充氣狀態(tài)，否則可能導(dǎo)致肺梗死。操作時(shí)間為２－３個(gè)呼吸周期，氣囊充氣不能持