牙髓及根尖周的組織學特點

1、,,牙髓及根尖周組織 生理學特點,泰山醫(yī)學院 口腔醫(yī)學院,,,學習要點,牙髓的形態(tài)學特點成牙本質(zhì)細胞的結(jié)構(gòu)特點,牙髓的功能牙髓感覺神經(jīng)的特點,牙髓的增齡性變化牙骨質(zhì)的生理學特點,,,第一節(jié),,牙髓形態(tài)組織結(jié)構(gòu),,,牙髓自身特點： 被無讓性的牙本質(zhì)包圍基質(zhì)富含纖維且具有粘性無有效的側(cè)支血液循環(huán),,,一、形態(tài)學特點,一般情況下，不能被直視可借助X線觀察大致外形堅實、粘性、具有彈性的實體由明膠狀基質(zhì)構(gòu)成，其內(nèi)富

2、 含膠原纖維和纖維束,,,正常的牙髓形態(tài),冠折拔除的牙髓,二 結(jié)構(gòu)特點,（一）細胞,,,顯微鏡下：成牙本質(zhì)細胞層無細胞層多細胞層中央?yún)^(qū),多細胞層,,成牙本質(zhì)細胞層,,,,成牙本質(zhì)細胞,特殊的牙髓結(jié)締組織位于牙髓的外層，特征細胞，構(gòu)成牙髓牙本質(zhì)復合體細胞隨位置、功能的不同而形態(tài)不同，排列成柵狀，高度8-25um，直徑3-8um不能進行有絲分裂,,成牙本質(zhì)細胞,,無細胞層,,,成牙本質(zhì)細胞,細胞原漿突進入牙本質(zhì)內(nèi)側(cè)1/2-

3、1/3，可達釉牙本質(zhì)界，充滿前期牙本質(zhì)，末端分支，離開限制板。近髓端粗大，遠髓端細小。直徑2mm，長度2mm含有微絲和微管，傳遞細胞內(nèi)物質(zhì)，支持細胞突起。,,,,成牙本質(zhì)細胞,,,牙本質(zhì)小管,,,成纖維細胞,主體細胞，又成為牙髓細胞分布于整個牙髓，特別是多細胞層產(chǎn)生明膠狀基質(zhì)、膠原纖維，未成熟細胞可分化為成牙本質(zhì)細胞,,,,成纖維細胞,,,，功能活躍時，體積較大。,,,防御細胞 一些具有防御功能的細胞,巨噬細胞 由血液中的單核細胞

4、或間質(zhì)細胞分化而來。吞噬細菌、異物、壞死細胞，抗原呈遞作用，參與免疫反應。其它細胞 樹枝狀細胞、淋巴細胞、肥大細胞也存在于牙髓內(nèi)，起免疫監(jiān)視作用。炎癥發(fā)生時，上述細胞明顯增多。,,,巨噬細胞,巨噬細胞 吞噬、抗原呈遞、免疫反應。,,,樹突細胞,與免疫監(jiān)視有關,,,儲備細胞,原始的未分化的間質(zhì)細胞，分布在血管附近或者多細胞層，細胞體積較小，胞漿不明顯?？筛鶕?jù)需要分化為不同的終末細胞，如:成纖維細胞、成牙本質(zhì)細胞、巨噬細胞、破牙骨質(zhì)細

5、胞等。,,,干細胞（儲備細胞）形態(tài),,,,,（二）細胞間成分,包括膠原纖維、不定形基質(zhì)、細胞間組織液維持牙髓結(jié)構(gòu)的完整性，牙髓的生理功能。,,,（二）細胞間成分,1 膠原纖維 牙髓中含量豐富，交織成網(wǎng)狀，不規(guī)則、松散，支持牙髓中的其他結(jié)構(gòu)成分。由成牙本質(zhì)細胞和成纖維細胞合成和分泌。主要為Ⅰ、Ⅲ型纖維，牙本質(zhì)中以Ⅰ型纖維為主。分為網(wǎng)狀、嗜銀、成纖維膠原。從細小纖維到成熟纖維，變化為粗大和難以清除，可致牙髓纖維化。牙髓周邊von

6、koff纖維，成螺旋狀，從牙本質(zhì)細胞間進入牙本質(zhì)基質(zhì)。,,,（二）細胞間成分,2 基質(zhì) 不定形的膠狀物質(zhì)，化學成分為蛋白多糖， 由于多糖成分較多，總稱為糖胺多糖。包括：透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素（主要成分，使膠質(zhì)具有粘性、膠狀）。基質(zhì)包繞和支持著牙髓中的各種有形成分，并且是血管與是血管與細胞之間傳遞營養(yǎng)物質(zhì)和廢料的重要介質(zhì) ；膠狀基質(zhì)也是抵抗細菌和毒性產(chǎn)物在牙髓組織中擴散的一道屏障 。,,,（二）細胞間成分,3 組織液 組織液來源于毛細

7、血管，其成分與血漿相似。一般情況下，組織液中的水與基質(zhì)蛋白多糖相結(jié)合，構(gòu)成液態(tài)膠體系統(tǒng)，這有利于可溶性物質(zhì)來往于基質(zhì)中。炎癥時，基質(zhì)可以快速釋放出游離的水，使組織壓增高。試驗表明，正常牙髓內(nèi)組織壓為0.8～1.3kPa,在可復性牙髓炎時，組織壓可上升到1.7 kPa左右，而在畸形牙髓炎時，其組織壓可上升到4.6 kPa，過高的組織壓提示牙髓處于不可復狀態(tài)。,,,第二節(jié) 牙髓的功能,4種基本功能：①成牙本質(zhì)細胞形成牙本質(zhì)；②血液系統(tǒng)

8、向牙髓牙本質(zhì)復合體提供營養(yǎng)成分；③感覺神經(jīng)纖維傳導痛覺；④成牙本質(zhì)細胞及結(jié)締組織成分對外界刺激的保護性反應。,,,第二節(jié) 牙髓的功能,一 形成功能 牙髓在其整個生命過程中有不斷形成牙本質(zhì)的功能，但形成牙本質(zhì)的速率和形式有所不同。原發(fā)性牙本質(zhì)（primary dentin、繼發(fā)性牙本質(zhì)（secondary dentin、第三期牙本質(zhì)以往也被稱為修復性牙本質(zhì)（reparative dentin）、其牙本質(zhì)小管形態(tài)不規(guī)則，數(shù)目較少甚至

9、缺乏，也不與繼發(fā)性牙本質(zhì)中的小管相延續(xù)。若修復性牙本質(zhì)的形成速度過快，基質(zhì)中就會含有細胞或組織，形成類似骨組織樣外觀，因此又稱為骨樣牙本質(zhì)（osteodentin）。,,,第二節(jié) 牙髓的功能,二 營養(yǎng)功能 營養(yǎng)牙本質(zhì)，基于牙髓周邊的毛細血管網(wǎng)，通過血管的壓力不同進行物質(zhì)交換。血液來源于上、下牙槽動脈，入牙髓后形成血管網(wǎng)，經(jīng)小靜脈出根尖孔。無有效側(cè)枝循環(huán)。牙髓淋巴管 起于牙髓周邊，與血管、神經(jīng)一起出根尖孔?；啄げ贿B續(xù)，大分子、細

10、菌可進入，減輕炎癥反應。牙本質(zhì)液 來源于組織液，類似于血漿。,,,（三） 感覺功能,機械、溫度、化學刺激的沖動傳到中樞均表現(xiàn)為疼痛。牙髓的感覺就是產(chǎn)生痛覺。1 神經(jīng)分布 臨近多細胞層形成神經(jīng)壁層，包括有鞘的A〥纖維和無神經(jīng)鞘的C纖維，在多細胞層有鞘神經(jīng)脫鞘并在無細胞層形成神經(jīng)網(wǎng)，可達牙本質(zhì)深層。 A〥神經(jīng)主要分布于牙髓牙本質(zhì)交界區(qū)，閾值低，尖銳疼痛，與牙本質(zhì)過敏有關。 C纖維遍布整個牙髓，閾值高，燒灼樣劇痛，一般認為與牙髓炎有關

11、。C纖維對缺氧環(huán)境較強耐受，神經(jīng)壞死后仍有活性。,,,（三） 感覺功能,神經(jīng)分布 牙髓神經(jīng)分布的復雜性：1 前牙左右牙髓神經(jīng)都可跨越中線到達對側(cè)的三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元；2 上、下頜第一磨牙在三叉神經(jīng)結(jié)內(nèi)有明顯的交叉現(xiàn)象；3 三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的一個神經(jīng)元可以控制兩個牙的感覺；4 后牙牙髓神經(jīng)可達到同側(cè)三叉神經(jīng)節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)及耳后神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元；5 三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元同時支配上、下頜骨以及牙周頭面部較為廣泛的組織的感覺。,,,,三叉神經(jīng)模式圖

12、,,,2 炎癥性疼痛的機制,組織壓升高 局部水腫、組織壓升高，組織壞死，膿液形成，組織張力進一步升高，劇烈疼痛。炎癥介質(zhì) 組織細胞、血漿成份和白細胞可釋放各種炎癥介質(zhì) 疼痛、神經(jīng)末梢 疼痛感受器的閾值降低。5-羥色胺興奮A〥纖維，組胺和緩激肽興奮C纖維；白三烯對牙髓內(nèi)的神經(jīng)有長久的致敏作用。炎癥中5-羥色胺高于正常組織。 C纖維釋放神經(jīng)多肽：P物質(zhì)等。,,,,,,3 閥門學說（gate control th

13、eory）,脊髓灰質(zhì)區(qū)的膠質(zhì)中有閥門裝置，它控制著傳入沖動向中樞傳遞。在閥門開放時沖動可以通過，閥門關閉時則沖動不能通過。同時，較高級的大腦中樞也可向下傳遞沖動，調(diào)節(jié)閥門裝置。 (1) 外周粗纖維Aα、β、γ纖維 主支背角區(qū)中樞傳遞細胞（T細胞） 側(cè)支—膠質(zhì)細胞(SG) 高級中樞 觸覺與壓覺。 (2 )外周細纖維A〥纖維和C纖維，主要傳遞痛覺 主支背角區(qū)中樞傳遞細胞（T細胞）側(cè)支—

14、膠質(zhì)細胞(SG) 。 (3 ) SG細胞軸突---T細胞區(qū) 與傳入纖維形成抑制突觸。,,,,另一側(cè)支,,,(4 ) 粗纖維只興奮SG細胞，抑制T細胞，閥門關閉。側(cè)支興奮中樞下行，調(diào)節(jié)閥門（精神因素）。 （5）細纖維沖動只能抑制SG細胞，閥門開放（6） 刺激外周纖維 SG細胞 興奮細纖維 SG細胞 抑制可以解釋鎮(zhèn)靜安眠、按壓緩解疼痛、牙髓炎的自發(fā)痛和陣發(fā)疼；但

15、缺乏解剖學依據(jù)。,3 閥門學說（gate control theory）,,,,,,,（三）閘門控制學說,,,四、防御功能,（一）疼痛反應外界刺激，牙髓感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動引發(fā)痛覺通過肌肉運動和血液變化發(fā)揮保護作用,,,（二）修復性牙本質(zhì)形成牙髓對外界刺激的一種防御反應礦化度高，小管數(shù)目少甚至缺乏過度形成的修復性牙本質(zhì)內(nèi)無神經(jīng)支配對外界刺激的敏感性低形成量或范圍與牙本質(zhì)破壞的量或范圍有關,,,（三）炎癥反應活體組織對損傷

16、因子所發(fā)生的防御性反應變質(zhì)、滲出、增生牙髓急性炎癥牙髓慢性炎癥,,,第三節(jié),牙髓增齡性變化,,,牙髓增齡性變化： 隨年齡的增加，牙髓在體積、結(jié)構(gòu)和功能上所發(fā)生的一些生理性變化,,,一、體積變化,牙髓體積不斷縮小髓室由大變小髓角變低或消失根管由粗變細根管走向復雜，根尖孔窄,根管治療前，常規(guī)拍X線片了解髓腔大小、位置及根管粗細走向,,,二、結(jié)構(gòu)變化,成纖維細胞大小和數(shù)目減少成牙本質(zhì)細胞由高柱狀變?yōu)榱⒎綘罨虮馄綘?/p>

17、牙髓基質(zhì)失去水分而變粘稠膠原纖維堆積，牙髓纖維變性衰老牙髓，牙髓神經(jīng)、血管數(shù)目減少牙髓營養(yǎng)不良性鈣化,,,三、功能變化,根尖孔變窄、血管減少，牙髓中的細胞缺乏足夠的營養(yǎng)供應，防御和修復功能減低神經(jīng)纖維數(shù)目減少，對外界刺激的敏感性降低繼發(fā)性和修復性牙本質(zhì)的形成時牙髓暴露機會減少，一旦受損，修能能力低,,,根尖周組織生理學特點,,,牙槽骨,,牙周膜,,牙骨質(zhì),,根尖孔,,,,一、牙骨質(zhì),牙骨質(zhì)將牙周膜的主纖維附著于根面上根尖1

18、/3不斷沉積細胞性牙骨質(zhì)，補償牙冠的磨耗牙根不斷增長，根尖孔逐漸縮小，誘發(fā)牙髓退行性變化,,,解剖根尖孔 （apical foramen） 根管在牙根尖區(qū)的表面開孔，由牙骨質(zhì)在牙根表面形成。該孔可位于牙根尖頂端或側(cè)方，甚至距根尖頂端1mm以上。,組織學根尖孔（生理性根尖孔）(cement-dentin junction, CDJ ) 牙骨質(zhì)與牙本質(zhì)交界處形成根管最狹窄處，是牙髓組織與牙

19、周組織的分界部位，距解剖根尖孔距離約1mm, 是臨床根管預備和根管充填的根尖止點。,根管根尖縮窄區(qū) （apical constriction） 根管最縮窄的部位，常位于根尖1/3。研究表明有時根管根尖縮窄區(qū)與生理根尖孔處于同一位置，有時相距1mm左右。臨床意義在于協(xié)助根管預備時器械在根尖的定位和預防根充材料超出根尖孔,牙骨質(zhì)在牙根表面形成解剖根尖孔牙骨質(zhì)本質(zhì)交界處形成根管狹窄處稱為生理性根尖孔? 注意:

20、生理根尖孔并不始終位于根管狹窄處,,,修復因炎癥導致的牙根病理性吸收修復因牙移位導致的生理性吸收,,,二、牙周膜,由膠原纖維和疏松結(jié)締組織構(gòu)成懸吊和支持牙富含神經(jīng)、血管和各種細胞成分,,,分布有觸覺（壓覺）感受器和疼痛感受器根尖周炎時，患牙可定位牙周膜側(cè)支血液循環(huán)豐富，在牙周膜內(nèi)形成血管網(wǎng)，較好的清除炎性產(chǎn)物根尖周淋巴管豐富，根尖周炎時可伴有所屬淋巴結(jié)的腫痛牙周膜豐富的血液供應可營養(yǎng)牙骨質(zhì),,,根尖牙周膜：成纖維細胞、組