牙髓病及根尖周病

1、《口腔組織病理學(xué)》重慶醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室曹友德博士/教授,復(fù)習(xí)牙體的組織學(xué),牙 髓 病一、牙髓炎 牙髓充血 急性牙髓炎 慢性牙髓炎二、牙髓變性壞死三、牙髓吸收,第一節(jié) 牙 髓 炎(pulpitis) 一般特點(diǎn):疼痛；發(fā)生壞死；疼痛部位難以確定,[病因] 1．細(xì)菌 最常見的因素， 常是混合細(xì)菌感染，如鏈球菌、放線菌、卟啉菌。 2

2、．物理因素 創(chuàng)傷 熱力 3．化學(xué)因子 消毒用的酚、硝酸銀 ，硅酸鹽粘固粉 、磷酸鋅水門汀墊底,一、牙髓充血(pulp hyperemia) 生理性充血：牙齒發(fā)育期間、月經(jīng)期、妊娠期。高空飛行時(shí)由于氣壓下降，牙髓呈現(xiàn)暫時(shí)充血狀態(tài)。 病理性充血： 輕微的、低毒刺激牙髓組織，血管呈充血狀態(tài)。常是急性牙髓炎的早期，可逆性牙髓炎,,[臨床表現(xiàn)] 牙本質(zhì)過敏：對(duì)冷熱酸甜

3、刺激敏感，尤其冷刺激會(huì)引起疼痛，去除刺激，疼痛立即消失。一般無自發(fā)痛。,[病理] 表現(xiàn)為血管擴(kuò)張充血，呈樹枝狀。 血漿滲出，組織水腫，血管周圍少量紅細(xì)胞外溢。,,二、急性牙髓炎(acute pulpitis) 可由牙髓充血或慢性牙髓炎的急性發(fā)作而來。 [臨床表現(xiàn)] 以嚴(yán)重的疼痛為特點(diǎn)自發(fā)痛陣發(fā)痛放射痛難以確定患牙部位溫度改變而加劇（早期冷刺激，逐漸熱痛冷緩解）,,[病理] 牙髓血管擴(kuò)張充血

4、 、組織水腫 ，液體滲出，中性白細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出，形成急性漿液性牙髓炎。 病變發(fā)展，局限小膿腫、多發(fā)小膿腫、牙 髓液化壞死（急性化膿性牙髓炎 acute suppurative pulpitis）,,三、慢性牙髓炎慢性牙髓炎(chronic pulpitis)多為齲病發(fā)展 而來 ，也可是急性牙髓炎轉(zhuǎn)變來 [病理類型] 慢性閉鎖性牙髓炎 慢性開放性牙髓炎 慢性潰瘍性牙髓炎

5、 慢性增生性牙髓炎,,1．慢性閉鎖性牙髓炎(chronic closed pulpitis) 有齲損或磨耗但末穿髓 牙髓血管擴(kuò)張充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肉芽組織形成。有時(shí)小膿腫形成。而其余牙髓正常。 臨床：冷熱刺激疼痛，去除刺激后疼痛持續(xù)較長時(shí)間,,2．慢性潰瘍性牙髓炎(chronic ulcerative pulpitis) 常發(fā)生在有較大穿髓孔的病例，慢性發(fā)炎的牙髓組織暴露

6、在口腔。 病理改變?yōu)椋河休^大的齲洞，表面為炎性滲出物、食物殘?jiān)皦乃澜M織覆蓋，深層為炎性肉芽組織。 臨床：冷熱刺激疼痛，去除刺激后疼痛持續(xù)較長時(shí)間。食物碎片嵌塞引起劇烈疼痛,3.慢性增生性牙髓炎 (chronic hyperplastic pulpitis) 牙髓組織過度增生， 經(jīng)穿髓孔充滿齲洞或突向口腔，又稱牙髓息肉(pulp polyp)。多為兒童及青少年，發(fā)生在 乳磨牙或第一恒磨牙

7、牙髓息肉分為：潰瘍性息肉 表面為炎性滲出物和壞死組織覆蓋，深層為肉芽組織上皮性息肉 表面有復(fù)層鱗狀上皮覆蓋,臨床：常無明顯神經(jīng)纖維，刺激不敏感，疼痛及探痛不明顯,,第二節(jié) 牙髓變性和壞死 一、牙髓變性(degeneration of the pulp) 牙髓組織退行性和功能性改變，稱牙髓變性。 常見有以下幾種： 1．成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡性變 成牙本質(zhì)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間液體集聚形成水泡

8、，擠壓鄰近的成牙本質(zhì)細(xì)胞，使其體積縮小變形，一些細(xì)胞擠壓在一起，狀似稻草束。,,2． 纖維性變 膠原纖維均質(zhì)狀紅染的玻璃樣變。 3 . 牙髓網(wǎng)狀萎縮(reticular atrophy of the pulp) 牙髓組織出現(xiàn)大小不等泡狀間隙，其中充滿液體，牙髓細(xì)胞減少，成牙本質(zhì)細(xì)胞、血管和神經(jīng)消失，呈現(xiàn)充滿液體的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。,4．牙髓鈣化(pulp calcification) 有兩種形式，一是髓石形成，多見

9、髓室內(nèi)。另一種是彌散性鈣化，多見于根管內(nèi)。,,二、牙髓壞死(necrosis of pulp) 牙髓壞死多數(shù)是未經(jīng)治療的急慢性牙髓炎的自然結(jié)局。 牙髓失去活力，失去正常的光澤。 若牙髓壞死伴有腐敗細(xì)菌感染而呈現(xiàn)黑綠色外觀，稱牙髓壞疽 鏡下表現(xiàn)為牙髓細(xì)胞核固縮、核碎裂、核溶解，牙髓結(jié)構(gòu)消失,,,,第三節(jié) 牙體吸收 (resorption of teeth) 生理性吸

10、收：發(fā)生在乳恒牙交替乳牙脫落時(shí)，由于恒牙萌出時(shí)所產(chǎn)生的壓力使乳牙牙根吸收。 病理性吸收：分為內(nèi)吸收和外吸收兩種,,一、內(nèi) 吸 收(internal resorption) 從牙髓室內(nèi)部發(fā)生的牙體吸收稱牙內(nèi)吸收或特發(fā)性吸收(idiopathic resorption) 牙內(nèi)吸收多數(shù)發(fā)生在單個(gè)牙，一般無自覺癥狀 。如果吸收發(fā)生于牙冠部，有時(shí)肉芽組織可通過較薄的釉質(zhì)，牙冠呈紅色粉斑點(diǎn)。,X線片可見患牙顯示圓

11、形或卵圓形透射區(qū)， 或髓室呈邊緣不規(guī)則增大的透射區(qū)。,顯微鏡下：牙髓被肉芽組織取代；成牙本質(zhì)細(xì)胞和前期牙本質(zhì)消失；牙髓腔面牙本質(zhì)有不規(guī)則的凹陷，凹陷內(nèi)可見胞漿紅染的多核破骨細(xì)胞。,,二、外 吸 收(external resorption) 從牙表面開始的吸收過程，主要發(fā)生在恒牙根部。 原因甚多，如慢性根尖膿腫、根尖肉芽腫可引起牙根吸收；牙周炎有深牙周袋時(shí)牙體可產(chǎn)生吸收；過大的咬合力和作正畸治療時(shí)超過生理限度的機(jī)械力

12、，皆可使牙根多數(shù)區(qū)域發(fā)生吸收。 顯微鏡：被吸收牙根表面出現(xiàn)蠶食狀小凹陷，可見凹陷內(nèi)有破骨細(xì)胞,根尖周組織疾病 (periapical diseases)簡稱根尖周病，系指發(fā)生在根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)的疾病。多數(shù)繼發(fā)于牙髓病，特別是牙髓炎癥，感染通過根尖孔，刺激根尖周組織引起炎癥反應(yīng)。 主要包括根尖周炎和根尖囊腫。,第一節(jié)    根 尖 周 炎共同特點(diǎn)：血供豐富，

13、易于痊愈；準(zhǔn)確定位；淋巴豐富，淋巴結(jié)腫大根尖周炎根據(jù)發(fā)病的緩急分為急性和慢性。慢性根尖周炎又分為慢性根尖膿腫和根尖肉芽腫。,,[病因] 1．感染 為混合細(xì)菌感染，主要有G-厭氧菌如類桿菌、梭桿菌、放線菌等。 2．創(chuàng)傷 外傷；根管治療器械穿出根尖孔； 3．化學(xué)刺激 根管治療藥物引起，如用亞砷酸過量或封藥時(shí)間過長，或在根管內(nèi)放置如甲醛甲酚等腐蝕性藥物浸出,,一、急性根尖周炎(acute pe

14、riapical periodontitis) [臨床表現(xiàn)] 患牙疼痛不敢咬合 。 浮出感和早接觸。 疼痛為自發(fā)性持續(xù)性、搏動(dòng)性痛。但不受溫度變化的影響，且能準(zhǔn)確定位。 當(dāng)膿液集聚在骨膜下時(shí)疼痛達(dá)最高峰。 常伴有全身不適、發(fā)熱、白細(xì)胞增多，引流區(qū)淋巴結(jié)腫大疼痛等癥狀。,膿液穿破骨膜，疼痛緩解，但軟組織腫脹或皮下蜂窩織炎更明顯，尤其是溶血性鏈球菌感染時(shí)。患者面部紅腫、疼痛。,[病理] 根尖周的牙周膜、

15、牙槽突血管擴(kuò)張充血、組織水腫、大量中性粒細(xì)胞游出、組織壞死、形成膿腫稱急性牙槽膿腫。 膿液常沿阻力小的部位排出。突破口的位置常靠近唇頰側(cè)牙齦。除此之外，也可經(jīng)齲洞或深的牙周袋排膿。,二、慢性根尖周炎 (chronic periapical periodontitis) (一)慢性根尖膿腫 (chronic periapical abscess)又稱慢性牙槽膿腫 [臨床表現(xiàn)] 多無明顯的自覺癥狀，部分患者有

16、咀嚼不適或咀嚼痛。有瘺管形成者可見患牙相對(duì)應(yīng)的粘膜或皮膚上有肉芽狀外觀的瘺口，時(shí)有膿液排出。檢查時(shí)患牙輕叩痛。,[病理] 根尖區(qū)牙周膜內(nèi)膿腫,中央為壞死液化組織和膿細(xì)胞，外周為炎性肉芽組織、纖維組織包繞。 根尖牙骨質(zhì)和牙槽骨有吸收破壞。 若拔除患牙，可見根尖有污穢的膿性分泌物粘附，根尖粗糙不平。 膿液穿破牙槽骨及粘膜或皮膚，形成齦瘺管或皮瘺管。瘺壁有復(fù)層鱗狀上皮襯里。,（二）根尖肉芽腫 (periapical

17、 granuloma)是指與死髓牙根尖區(qū)相連的炎性肉芽組織。是以增生為主的炎癥。是慢性根尖周炎的主要病變類型。 [臨床表現(xiàn)] 患牙多有深齲或由于牙髓壞死致牙齒變色和失去光澤。多數(shù)無明顯癥狀，偶有疼痛。叩診檢查時(shí)有叩痛。 X線片：根尖區(qū)牙周間隙增寬，有時(shí)有圓形透射影像,[病理] 根尖肉芽腫為附著在牙根尖部約綠豆大小的肉芽，與牙根尖區(qū)牙周膜相連，可隨拔牙時(shí)一同拔出。 鏡下：根尖區(qū)可見增生的肉芽組織團(tuán)塊，可見含鐵

18、血黃素和膽固醇晶體沉積。根尖牙骨質(zhì)和牙槽骨有吸收。,根尖肉芽腫內(nèi)可見增生上皮團(tuán)或上皮條索，相互交織呈網(wǎng)狀。上皮性根尖肉芽腫，可轉(zhuǎn)化成根尖囊腫。,第二節(jié) 根尖囊腫  根尖囊腫(radicular cyst)是頜骨內(nèi)最常見的牙源性囊腫。通常繼發(fā)于慢性根尖膿腫或根尖肉芽腫。 [臨床表現(xiàn)] 多無自覺癥狀，常和一死髓牙相連。牙體無光澤，呈黃色或灰色。 大小不等，直徑1-2cm，大者可達(dá)雞蛋大。較大的囊

19、腫常致頜骨膨脹，骨密質(zhì)變薄 X線:根尖區(qū)透射影，邊界整齊，輪廓清楚,[病理] 根尖囊腫由襯里上皮、纖維囊壁和囊內(nèi)容物構(gòu)成。 上皮為無角化復(fù)層鱗狀上皮，個(gè)別可見假復(fù)層纖毛柱狀上皮。 上皮外為纖維囊壁環(huán)繞。囊壁內(nèi)可有含鐵血黃素和膽固醇晶體沉積。 囊內(nèi)為囊液，囊液呈棕黃色透明狀，主要成分為水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)。涂片鏡下可見長方形缺一角的膽固醇晶體。有時(shí)襯里上皮和纖維囊壁內(nèi)可見透明小體，呈弓形，環(huán)狀、發(fā)夾狀或棒狀，均質(zhì)