糖尿病治療的幾個問題

1、糖尿病治療的幾個問題,江蘇省中醫(yī)院 安曉飛,（一）胰島素的應(yīng)用,胰島素的純度,結(jié)晶胰島素 結(jié)晶提純，純度70-90%單峰純胰島素 凝膠過濾提純，純度98%單組分胰島素 離子交換提純，純度99.9%,胰島素種類,短效類：普通胰島素，中性胰島素單組分人胰島素—諾和靈R，優(yōu)泌林R中效類：諾和靈N，優(yōu)泌林N，預(yù)混胰島素—諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30長效類：PZI超短效

2、胰島素:諾和瑞緩效胰島素類似物：甘精胰島素,中性魚精蛋白胰島素Neutral Protamine insulin Hagedorn (NPH),屬中效制劑魚精蛋白與胰島素二者的量相匹配，0.4 mg/100 iu，魚精蛋白 無多余二者呈相當(dāng)?shù)谋确葜恍杓游⒘康匿\使制劑穩(wěn)定：鋅0.016 ~ 0.04 mg/100 iuNPH與RI混合應(yīng)用時，由于無多余的魚精蛋白，故RI不被吸附， 以速效形式存在目前有各種比例的預(yù)混胰

3、島素(Premixed insulin)NPH/RI:70/30,80/20,60/40,魚精蛋白鋅胰島素 Protamine Zine Insulin (PZI),屬長效制劑魚精蛋白與胰島素的比例為1.2 mg/100 iu，魚精蛋白有過剩需有過量鋅使制劑穩(wěn)定：鋅0.2 mg/100 iu如PZI與RI混合應(yīng)用，有一部分RI被魚精蛋白吸附而變?yōu)榫徯ZI約可吸附其本身半量的RI例如PZI 20 U +

4、RI 20 u (1:1混合)約相當(dāng)于PZI 30 u + RI 10 u (3:1混合),使用原則,初始劑量：0.3?0.6/kg/d不平均分配：早餐>晚餐>午餐, 早餐>晚餐控制不好多查空腹和餐前,控制好多查空腹和餐后調(diào)整幅度：>8.3mmol/L，每增加2.8mmol/L相應(yīng)增加1?2u，<5.6mmol/L，每減2.8mmol/L相應(yīng)減少1?2u空腹血糖調(diào)整睡前劑量，餐后血糖調(diào)整餐前

5、量,,,,,,,,?20,?10,0,10,20,30,,,,,,,,,,,,,,2 型糖尿病的自然病程,糖尿病病程,相對? 細(xì)胞功能,血漿葡萄糖,胰島素抵抗,胰島素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,UKPDS 研究中 ? 細(xì)胞功能的漸進(jìn)惡化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,?10,?9,?8,?7,?6,?5,?4,?3,?2,?1,0,1,2,3,4,5,6,

6、年限,?-細(xì)胞的功能 (% ?),,胰島素在2型糖尿病的應(yīng)用指征擴(kuò)大空腹血糖>13.8mmol/L — 胰島功能衰竭新診斷的2型糖尿病— 胰島細(xì)胞休息療法2型糖尿病治療的新概念點線面結(jié)合，聯(lián)合用藥降低高糖毒性，重視餐后血糖水平提高胰島素的敏感性，防止?細(xì)胞功能逐年減低降低一切與糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險,2型糖尿病代謝控制目標(biāo),血漿葡萄糖HbAlc*血壓體塊指數(shù)(BMI)總膽固醇HDL-C甘油三酯LD

7、L-C,mmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式計算,空腹:非空腹:,理 想4.4-6.1 4.4-8.01.1<1.5<2.5,一 般 ≤7.0 ≤10.06.2-8.0>130/80 <160/95M<27 F<26≥4.51.1-0.9<2.22.5-4.4,差>7.0 >10.0&g

8、t;8.0>160/95M≥27 F≥26≥6.04.4,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病胰島素治療的進(jìn)階方案,OHA聯(lián)合治療，血糖控制無法達(dá)標(biāo)第1階段 白天OHA＋睡前胰島素 血糖控制無法達(dá)標(biāo)第2階段 停用OHA，每天二次胰島素

9、 血糖控制無法達(dá)標(biāo)第3階段 每天多次胰島素（MDI）,,,,,,,,,,,,飲食控制及運動治療,增加雙胍和/或?糖苷酶抑制劑,失敗,失敗,成功,成功,,,,,,失敗,,,增加磺脲類降糖藥,,成功,,肥胖及超重的2型糖尿病患者,成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案,,開始胰島素治療,飲食控制及運動治療,非肥胖的2型糖尿病患者,增加磺脲類，雙胍類或?糖苷酶抑制劑（單獨治療或聯(lián)

10、合治療）,失敗,失敗,成功,成功,,,,,,成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案,,開始胰島素治療,適用于單純用1-2種口服藥物不能很好控制血糖的人用法：繼續(xù)口服原有降糖藥物且藥物劑量不變，加用少量胰島素幫助降糖,補充治療,OHA與胰島素聯(lián)合治療的協(xié)同或補充作用,磺脲類及苯甲酸衍生物（胰島素分泌激動劑）：增加肝臟內(nèi)源性胰島素水平并且增強飲食介導(dǎo)的胰島素釋放二甲雙胍（Metformin）：在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸

11、出噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）：在外周組織增強胰島素的作用并且增加外周組織對葡萄糖的攝取?-糖苷酶抑制劑 ：延緩餐后葡萄糖的吸收,2型糖尿病胰島素治療的第1階段（白天OHA＋睡前胰島素）針對應(yīng)用OHA治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者,◆ 維持原OHA治療方案◆ 睡前 (22:00), NPH (H), 0.1u ~0.2u/kg （或晚餐時應(yīng)用70/30預(yù)混胰島素）,補充方案： 中效胰島素:

12、 早飯前、睡前,一般睡前 NPH,若FPG↓滿意 白天餐后血糖可明顯改善若早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥 可改善晚餐后血糖,胰島素補充治療原則,繼續(xù)使用口服降糖藥物早餐前或晚飯后11-12點后使用中效或長 效胰島素初始劑量為 0.1- 0.2 u/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 u空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個體化),,如果日劑量大于30單位，或每日

13、>2次注射，應(yīng)停用所有口服降糖藥物單用胰島素替代治療由于患者對胰島素的敏感性不同，胰島素使用劑量應(yīng)個體化、從每天6-8u開始，盡量避免低血糖的發(fā)生。,聯(lián)合治療方案比較,睡前 Ins 睡前 Ins 睡前 Ins 睡前 Ins 格列本脲 二甲雙胍

14、 格列、雙胍 晨InsHbA1c(%)↓ -1.8 -2.5 -2.1 -1.9體重(kg)↑ 3.9?0.7 0.9?1.2 3.6?0.8 4.6?1.0

15、低血糖平均次/年 3.4?1.0 1.8?0.4 3.3?1.6 3.9?1.6Ins U/晚 24?3 36?9 20?3 24?3,,,,適用于：2-3種口服藥物不能很好控制血糖

16、，不得不改用胰島素者或因出現(xiàn)各種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥不得不用胰島素者或患病多年，為了防止尚未出現(xiàn)但可能很快會出現(xiàn)的并發(fā)癥者；外源胰島素用量接近生理劑量時自己重視，要求很好地控制血糖者,替代治療,用法：停用所有口服藥物，完全靠胰島素降糖， 一日至少注射兩次方案：多種多樣、各有利弊， 病人依從性和血糖控制水平不能兼顧,胰島素替代治療的注意點,一、替代治療劑量估計—以短效胰島素為例 1、

17、胰島功能極差時最大約40單位/日： 基礎(chǔ)最大量：1u / h, 約24u/day 餐前最大劑量：6－8u / 每餐 2、一般情況下： 2型糖尿病 >1.0 U / kg / 日 1型糖尿病 0.7-0.8 U / kg / 日,二、胰島素劑量分配 一般使用：早餐前 2/3日劑量左右

18、 晚餐前 1/3日劑量左右 建議：三餐前用短效或超短效類似物 睡前用中效或長效類似物,三、基礎(chǔ)量設(shè)定—舉例NPH NPH:起效時間3小時，達(dá)峰6－8小時，持續(xù)14－16 小時，故NPH 一次/日不能全天覆蓋； 1、睡前對FBG最好，但12Pm有空白區(qū)：次日 4Pm-晚餐前2、若NPH一般兩次注射/日：8-9Am±、12Pm± 相

19、當(dāng)于長效胰島素，能覆蓋24小時，較好！3、基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意，造成餐 前短效R用量過大，餐后3-4小時易低血糖；,四、如果存在胰島素抵抗如何處理？ 固定相對合理的胰島素日劑量后血糖仍然不滿意： a)加胰島素增敏劑： 二甲雙胍：控制體重上升，減少INS用量 噻唑烷二酮類： 穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 b)加α-糖苷酶抑制劑： 可減少胰島素用量、穩(wěn)定餐后血糖波動

20、 老年人胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖 c） 強調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運動時間,一）夜間基礎(chǔ)不補充充分 FBG 造成三餐前 R 劑量過大，血糖波動 R 劑量過大 下餐前低血糖 低血糖后高血糖

21、 二）NPH睡前劑量過小，F(xiàn)BG 不滿意 一般NPH 睡前劑量： 肥胖者 10－15 u 非肥胖者 5－10 u,,,,,,,五、治療經(jīng)驗,三）晚餐后血糖控制難原因：1、晚餐前低血糖反跳 2、晚餐進(jìn)餐量大，不活動 3、晚餐前后有早餐前

22、NPH的作用變異 處理：1、需減早餐前NPH或中餐前短效 2、減少晚餐量、運動,四）諾和N/NPH的吸收變異問題：1、NPH注射后約4天才能完全吸收；2、NPH注射在大腿內(nèi)側(cè)要12小時才開始入血起作用，但在腹部注射4-6小時就可發(fā)揮作用；3、NPH劑量越大、完全吸收時間越長，所以不能快速加量；4、NPH在同一病人、同一部位、同一劑量吸收速度也可變異，可能與運動量、飲食量和種類、心理狀態(tài)都有關(guān)；,,,,,,,

23、,,,,Time,,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),正常人 2型糖尿病人1型糖尿病人,,,,,糖尿病人的胰島素分泌差異,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,替代方案-1 （R+N，R+N）,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：0

24、0） 午餐,,,上午 下午 夜間,R R N N,,,,,替代方案-2：30R(50R), 30R(50R

25、),,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 午餐,,,上午 下午 夜間,R R NPH

26、 NPH,,一日兩次注射法： 自己混合R＋N,或兩次預(yù)混30R(50R) 優(yōu)點：簡單，減少午餐前注射的不便利 缺點： 1）早餐后2h血糖滿意時－午飯前低血糖 2）午飯后血糖很難控制 3）活動或晚餐進(jìn)餐晚--晚餐前低血糖

27、4）晚餐前N過量－前半夜低血糖,,,,,替代方案-3（R+G，R，R）,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,R R R

28、 來得時,,一日三次注射法： R＋G、R、R 優(yōu)點：接近生理狀態(tài) 缺點：早餐前G量大，晚餐前后易低血糖 餐前R量大，上、下午低

29、血糖,,,,,,替代方案-4（R，R，R、N）,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,,,上午 下午 夜間,R R R

30、 N,替代方案-5（Asp、Asp、Asp、N）,,,,,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,,,上午 下午 夜間,Asp

31、 Asp Asp N,目前公認(rèn)最佳注射方案！,替代方案-6（R+N，R，R，N）,,,,,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,,,上午 下午 夜間,R

32、 R R N N,,注意事項 (1),首次用胰島素應(yīng)從小劑量開始，每日量分配：早餐>晚餐前>午餐前>睡前 時間：餐前15-30‘，黎明現(xiàn)象者早餐前45-60’飲食治療配合：上午、下午、睡覺少量加餐，有低血糖反應(yīng)時速口服葡萄糖或靜注葡萄糖需減

33、少胰島素量：1.胰島素在腎臟的代謝及排泄減少：肝、腎損、甲減2.可致低血糖的疾病：腎上腺皮質(zhì)功能和垂體功能低下、腹瀉、胃麻痹、腸梗阻、嘔吐、食物吸收減退老年人 (易發(fā)生低血糖),注意事項 (2),聯(lián)合應(yīng)用藥物升高血糖的藥物：糖皮質(zhì)激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類利尿劑、苯妥英納協(xié)同降血糖：口服降糖藥、同化類固醇、雄激素、單胺氧化酶抑制劑、非甾體消炎痛藥游離胰島素增加：抗凝藥、水楊酸鹽、

34、磺胺類、抗腫瘤藥(與胰島素競爭和球蛋白結(jié)合),注意事項 (3),聯(lián)合應(yīng)用藥物血中胰島素增加：氯喹、奎尼丁、奎寧等改變糖代謝、血糖上升：鈣通道阻滯劑、可樂定、二氮嗪、GH、肝素、α受體拮抗劑、大麻、嗎啡、尼古丁、β受體阻滯劑(普萘洛爾可阻止腎上腺素升高血糖的反應(yīng))降低血糖：(ACEI、溴隱停、氯貝特、酮康唑、鋰、甲苯咪唑、茶堿、大量酒精、奧曲肽) 如果有急性并發(fā)癥、或嚴(yán)重肝腎功能不全者，只能用普通或速效胰島素， 不能再

35、用中長效胰島素—起效慢、代謝慢；注射短效胰島素以后的半小時內(nèi)必須進(jìn)食；中效胰島素需在睡前注射。,（二）討論1 心內(nèi)科糖尿病患者β受體阻滯劑的使用。2 心衰（左或者右或者全）合并糖尿病酮癥和常見電解質(zhì)紊亂的補液注意事項。3 甘露醇和低分子右旋糖苷需要對胰島素嗎？4 OGTT、VGTT、胰島素或C肽釋放實驗的常見問題。5 糖化血紅蛋白的意義。6 胰島素的兩相分泌和代謝。,7 糖尿病和高血壓8 低血糖癥,低血糖和低血糖反應(yīng)

36、9 ICU和CCU胰島素使用量的注意10 糖尿病腎病和糖尿病合并非糖尿病腎病11 糖尿病合并冠心病患者心肌缺血的特點（痛閾提高，胸悶氣促為主，彌漫性病變）12 糖尿病腎病患者ACEI的使用（應(yīng)該以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)25ml/min)13 低血糖昏迷和腦血管意外14 代謝綜合癥的不同診斷標(biāo)準(zhǔn),幾點經(jīng)驗1 胰島素敏感：1U=2~4g葡萄糖或代謝10g葡萄糖。2 發(fā)熱病人體溫每升高1度，追加20%胰島素。3 胰島素半衰期

37、：內(nèi)源5~10min，外源20min。 停止靜滴后2小時降糖作用消失。4 血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。5 1mmol/L=18mg/dL6 嚴(yán)格控制飲食一個月后，F(xiàn)BG>7和PBG>10 開始藥物治療。7 尿糖三段測定 ?！?”=4單位胰島素。,8 FBG>7mmol/L,BG1mmol/L=1.4U PBG>10mmol/L,BG2mmol/L=1U血糖測定: