病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)知識(shí)競(jìng)賽

1、,病歷書(shū)寫(xiě)、處方管理相關(guān)知識(shí)競(jìng)賽,,試題內(nèi)容,衛(wèi)生部《處方管理辦法》（2007年）衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》（2010年）衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（2013版）衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年31號(hào)文件）江蘇省衛(wèi)生廳《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2010版）》衛(wèi)生部辦公廳《手術(shù)安全核查制度》（2010年）,基本規(guī)則及注意事項(xiàng),本次知識(shí)競(jìng)賽共分五組：①骨關(guān)節(jié)康復(fù)科、骨科；②外科、婦科；③內(nèi)

2、科、兒科、消化內(nèi)科；④神經(jīng)康復(fù)科；⑤燒傷康復(fù)科，每組由兩名隊(duì)員參賽；競(jìng)賽前，請(qǐng)各組抽簽決定每組選擇試題的順序；風(fēng)險(xiǎn)填寫(xiě)題：以分值最小組開(kāi)始選題，得分相同組按抽簽順序不變；每組隊(duì)員有必答題、共答題，請(qǐng)各位參賽隊(duì)員遵守競(jìng)賽規(guī)則；簡(jiǎn)答題、風(fēng)險(xiǎn)填空題回答完畢后，由評(píng)委宣布得分后加分。,題型及規(guī)則,單選題：每組每位隊(duì)員必答一題，答對(duì)得10分，答錯(cuò)不扣分；判斷題：每組每位隊(duì)員必答一題，答對(duì)得10分，答錯(cuò)不扣分；多選題：每組隊(duì)員共同回答一題

3、，答對(duì)得20分，答錯(cuò)不扣分；簡(jiǎn)答題：每組隊(duì)員共同回答一題，每題30分，答對(duì)一項(xiàng)得5分，答錯(cuò)不扣分；風(fēng)險(xiǎn)填空題：每組隊(duì)員共選一題風(fēng)險(xiǎn)題（10分題或30分題），全部答對(duì)得相應(yīng)分值，一項(xiàng)答錯(cuò)扣全部分值。,,一、單選題：每題10分，每組每位隊(duì)員必答一題，答對(duì)得10分，答錯(cuò)不扣分。,,,A組題,,,B組題,,,C組題,,,D組題,,,E組題,單選題：A組題（1）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到住院患者檢查、檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后（ ）內(nèi)歸入或者

4、錄入住院病歷。A. 10分鐘B. 24小時(shí)C. 48小時(shí)D. 30分鐘正確答案：B 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版 P112頁(yè),單選題：A組題（2） 返回單選題目錄,急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄內(nèi)容不包括（ ）。A. 觀察期間病情變化B. 輔助檢查結(jié)果C. 診療措施D. 患者去向正確答案：

5、B 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。,單選題：B組題（1）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方（ ）以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)。A. 2次B. 3次C. 4次D. 5次正常答案：B 《處方管理辦法》第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告

6、，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。,單選題：B組題（2） 返回單選題目錄,下列不是主治醫(yī)師日常查房記錄主要內(nèi)容的是（ ）。A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析C.對(duì)病情的分析D.診療意見(jiàn)正確答案：B 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條（三）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確

7、定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,單選題：C組題（1）,下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求不正確的是（ ）A. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，僅無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。B. 不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C. 應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D. 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確正確答案：A 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

8、第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,單選題：C組題（2） 返回單選題目錄,下列哪類患者不應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估（ ）A. 手術(shù)患者B. 病情出現(xiàn)變化的危重癥患者C. 轉(zhuǎn)科患者D. 治療效果不佳的患者正確答案：C 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版 P79頁(yè) 手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危

9、重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估。,單選題：D組題（1）,下列不屬于醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容的是（ ）A. 患者入院后的診療計(jì)劃B. 溝通醫(yī)師及時(shí)記錄并簽字C. 使用貴重藥械治療以及出院后的注意事項(xiàng)D. 應(yīng)用特殊診療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其風(fēng)險(xiǎn)正確答案：B 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版 P89頁(yè) 患者入院后的診療計(jì)劃、應(yīng)用特殊診療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其風(fēng)險(xiǎn)、使用貴重藥械治療以及出院

10、后的注意事項(xiàng)等情況應(yīng)及時(shí)與患者溝通，及時(shí)記錄并須有患方簽字。,單選題：D組題（2） 返回單選題目錄,下列不是特殊檢查、特殊治療同意書(shū)內(nèi)容（ ）A. 特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱及目的B. 特殊檢查、特殊治療的過(guò)程C. 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)D. 患者簽名、醫(yī)師簽名正確答案：B 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版 P89頁(yè) 是指在實(shí)施特殊檢查、特

11、殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,單選題：E組題（1）,疑難病例討論記錄系指對(duì)（ ）內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄。A. 3天B. 5天C. 7天D. 10天正確答案：C 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版 P82頁(yè) 疑難

12、病例討論記錄系指對(duì)一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄。,單選題：E組題（2） 返回單選題目錄,下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ） A. 指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B. 慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算C. 每一次搶救都要有搶救記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D. 如果患者有數(shù)次搶

13、救，最后一次搶救失敗而死亡則前幾次搶救均記錄為失敗正確答案：D 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版 P98頁(yè) 如果患者有數(shù)次搶救，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。,,請(qǐng)主持人宣讀各組得分排名！,下接判斷題,單選題：備用題 返回單選題目錄,主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（ ）個(gè)字。A. 12

14、B. 20 C. 24 D. 25正確答案：B,判斷題：每題10分，每組每位隊(duì)員必答一題，答對(duì)得分，答錯(cuò)不扣分。,,,A組題,,,B組題,,,C組題,,,D組題,,,E組題,判斷題：A組題（1）,病案管理部門(mén)于患者出院后72小時(shí)內(nèi)回收病歷，死亡病歷在7個(gè)工作日內(nèi)回收。（ ）正確答案，對(duì)?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版 112頁(yè),判斷題：A組題（2）

15、 返回判斷題目錄,麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。（ ）正確答案，錯(cuò)?！短幏焦芾磙k法》第二十二條 除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,判斷題：B組題（1）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。（ ）正確答案，錯(cuò)。《處方管理辦法》

16、第四十二條 除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。,判斷題：B組題（2） 返回判斷題目錄,除治療需要外，醫(yī)師不得開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。（ ）正確答案：對(duì)?！短幏焦芾磙k法》第四十八條 除治療需要外，醫(yī)師不得開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥

17、品處方。,判斷題：C組題（1）,同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)三次門(mén)診（含復(fù)診）不能確診者應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？茣?huì)診，并注明會(huì)診意見(jiàn)。（ ）正確答案：對(duì)?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版 第4頁(yè),判斷題：C組題（2） 返回判斷題目錄,醫(yī)療用毒性藥品、第一類精神藥品處方保存期限為2年。（ ）正確答案：錯(cuò)?！短幏焦芾磙k法》第五十條 處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)

18、療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。,判斷題：D組題（1）,因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。（ ）正確答案，對(duì)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病

19、歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。,判斷題：D組題（2） 返回判斷題目錄,初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。（ ）正確答案，錯(cuò)?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十三條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)

20、當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。,判斷題：E組題（1）,查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)歸還。（ ）正常答案：錯(cuò)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》第十六條 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工

21、作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,判斷題：E組題（2） 返回判斷題目錄,經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。（ ）正確答案，對(duì)。《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第2版 98頁(yè),,請(qǐng)主持人宣讀各組得分排名！,下接多選題,多選題：每題20分，每組每位隊(duì)員必答一題，答對(duì)得分，答錯(cuò)不扣分。,,,,,多

22、選題：A組題 返回多選題目錄,關(guān)于日常病程記錄概述正確的（ ）。A. 新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄。B. 對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次。C. 對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。D. 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。E. 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄

23、一次。正確答案：ABCD E項(xiàng)為舊版標(biāo)準(zhǔn),多選題：B組題 返回多選題目錄,實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施的知情同意書(shū)（ ）可以簽署。A. 患者本人B. 患者近親屬C. 患者的法定代理人D. 患者關(guān)系人E. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人正確答案：BCD,答案解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況

24、的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。,多選題：C組題 返回多選題目錄,既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括（ ）。A. 一般健康狀況B. 個(gè)人史C. 預(yù)防接種史D. 輸血史、手術(shù)

25、外傷史E. 食物或藥物過(guò)敏史正確答案：ACDE,答案解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十八條 既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。,多選題：D組題 返回多選題目錄,同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)確定的互認(rèn)項(xiàng)目有（ ）A. 如臨床

26、生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗(yàn)中結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用較高的項(xiàng)目B. 普通放射攝片（含CR、DR）C. CT和MRID. 超聲多普勒成像（CDFI）E. 核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT）正確答案：ABCE,多選題：E組題 返回多選題目錄,下列為丙級(jí)病例的是（ ）A. 主要診斷不確切，依據(jù)不充分

27、B. 藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤C. 缺患者本人授權(quán)委托書(shū)及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件D. 缺手術(shù)安全核查記錄E. 治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療正確答案：ACDE 除B項(xiàng)外均為重度缺陷,多選題：備用題 返回多選題目錄,凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2010版）》的通知中的（ ）必須進(jìn)行術(shù)前

28、病例討論。A. 一級(jí)手術(shù)B. 二級(jí)手術(shù)C. 三級(jí)手術(shù)D. 四級(jí)手術(shù)E. 特殊手術(shù)正確答案：CDE,凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（最新版）》的通知中的三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。,,請(qǐng)主持人宣讀各組得分排名！,下接簡(jiǎn)答題,簡(jiǎn)答題：每題30分，每組隊(duì)員必答兩題，每題共有六個(gè)得分項(xiàng)，答一項(xiàng)得5份，答錯(cuò)不扣分。,,,A組題,,,B組題,,,C組題,,,D組題,,,E組題,簡(jiǎn)

29、答題：題組（A） 返回簡(jiǎn)答題目錄,病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)哪些醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為？正確答案：?jiǎn)栐\5分、查體5分、輔助檢查5分、診斷5分、治療5分、護(hù)理5分等。答案解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,簡(jiǎn)答題：題組（B）

30、 返回簡(jiǎn)答題目錄,首次病程記錄的概念？?jī)?nèi)容？完成時(shí)限？正確答案：指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄5分；病例特點(diǎn)5分、擬診討論（入院診斷5分、診斷依據(jù)及鑒別診斷5分）、診療計(jì)劃5分。應(yīng)當(dāng)患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成5分。答案解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診

31、討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。,簡(jiǎn)答題：題組（C） 返回簡(jiǎn)答題目錄,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的哪些資料的總和，包括哪些？正確答案：文字5分、符號(hào)5分、圖表5分、影像5分、切片5分，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷5分。答案解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。,簡(jiǎn)答題

32、：題組（D） 返回簡(jiǎn)答題目錄,手術(shù)安全核查記錄的核查人員、核查時(shí)間、核查內(nèi)容？正確答案：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士5分；麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前5分；病人身份、手術(shù)部位5分、手術(shù)方式5分、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)5分、手術(shù)使用物品清點(diǎn)5分。答案解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條（十六） 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、

33、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。,簡(jiǎn)答題：題組（E） 返回簡(jiǎn)答題目錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作術(shù)的記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）；請(qǐng)問(wèn)有創(chuàng)診療操作記錄的內(nèi)容？正確答案：操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果5分及患者一般情況5分，記錄過(guò)程是否順利5分 、有無(wú)不良反應(yīng)5分、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明

34、5分，操作醫(yī)師簽名5分。答案解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條（十六） 有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作術(shù) (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,,請(qǐng)主持人宣讀各組得分排名！,下接風(fēng)險(xiǎn)題,簡(jiǎn)答題：

35、備用題 返回簡(jiǎn)答題目錄,搶救記錄的定義？?jī)?nèi)容包括哪些？正確答案：（1）搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄5分。（2）病情變化情況5分、搶救時(shí)間5分、搶救措施5分、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱5分等。（3）詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等相關(guān)資料。5分,風(fēng)險(xiǎn)填空題：每題30分，每組每位隊(duì)員必答一題，答對(duì)得分，缺錯(cuò)扣全部分?jǐn)?shù)。,,,題2,,,題

36、3,,,題4,,,題7,,,題8,,,題5,,,題9,,,題6,,,題10,,,題1,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（1） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,住院時(shí)間超過(guò) 天的患者每隔 天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房。正確答案：30、30 對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員，重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)對(duì)患者目前診斷、治

37、療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（2） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。正確答案：48小時(shí)、10分鐘,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（3） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)

38、學(xué)指令。正確答案：醫(yī)囑,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（4） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,同一次住院期間計(jì)劃需要多次輸注 的患者可只簽署一次輸血治療知情同意書(shū)。正確答案：相同成分血,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（5） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,非患者本人簽署的各類知情同意書(shū)，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書(shū)、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復(fù)印件。隨同知

39、情同意書(shū)歸入病歷中保存的是其 的復(fù)印件。正確答案：授權(quán)委托書(shū)及有效身份證明,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（6） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)為主，也可以由 醫(yī)務(wù)人員或 醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名， 必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱簽字。正常答案：實(shí)習(xí)、試用期、上級(jí)醫(yī)師答案解析：病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

40、人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱簽字。,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（7） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,再次或多次入院記錄是指患者因 疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，主訴是記錄患者本次入院的 ；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院 進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。正常答案：同一種、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間、診療經(jīng)過(guò)答案解析：

41、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（8） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施 和 及 所作的討論。正常答案

42、：手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、應(yīng)對(duì)措施答案解析：術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（9） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,首次病程中，擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出 和 ；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出 并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。正常答案：初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷答案解

43、析：首次病程中，擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。,風(fēng)險(xiǎn)填空題：題（10） 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,首次病程中，病例特點(diǎn)是對(duì) 、 和 進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。正常答案：病史、體格檢查、輔助檢查答案解析：病例特點(diǎn)是對(duì)病史、體格檢查和

44、輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,風(fēng)險(xiǎn)填空題：備選題 返回風(fēng)險(xiǎn)填空題目錄,臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容 、 、 、 等。正確答案：醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名答案解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)