社區(qū)臨終護理

1、社區(qū)臨終關懷,第九章,,臨終護理之母 桑得斯博士,你是重要的 因為你是你即使活到最后一刻你仍然是那么重要我們會盡一切努力幫助你安然逝去但也會盡一切努力讓你活到最后一刻,人追求的目標優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活、優(yōu)死優(yōu)死對死亡不恐懼，不孤獨，沒有痛苦和遺憾，身體完整，清潔整齊，在濃厚親情友愛氛圍中告別人間臨終護理是實現優(yōu)死的良好形式,第一節(jié)　概述,一、發(fā)展史二、目標及原則三、常見模式四、臨終病人的心理反應和生理變化

2、,第一節(jié) 概述,意義 ：符合人類追求生命質量的客觀要求；社會文明的標志 ；體現了醫(yī)護職業(yè)道德的崇高； 是我國衛(wèi)生保健體系自我完善的社會系統(tǒng)工程。,第一節(jié) 概述,臨終：是指身體日趨惡化，特別是體力、食欲、知覺出現惡化，臨近死亡的階段。指現代醫(yī)學不能徹底醫(yī)治的疾病，經過一段時間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉，病情逐漸惡化，醫(yī)生認為是無效治療時至病人臨床死亡的時間為臨終。,臨終界定,自然衰老，各主要臟器衰竭，生活不能

3、自理者；各種意外傷害，生命垂危無搶救意義者；無治療意義的晚期癌癥患者。慢性疾病終末期國外：預期生存期不超過6個月。國內：預期生存期不超過2～3個月。,第一節(jié) 概述,關懷：是一種社會及親屬對臨終者總體的、特殊的、人文的態(tài)度，自始至終體現了人道主義精神。臨終關懷是姑息護理的一部分，包含了一種護理理念，也是一種護理方法。,,臨終關懷的概念：通過控制癥狀，給病人提供身、心、靈的全面照顧，提高他們的生活質量，在有限的生存期間內保

4、持舒適和尊嚴，并幫助他們平靜地接受死亡。,臨終關懷的原意是指一群具有共同目標的人希望能夠對路過的旅行者提供新的活力和照顧，現在引申為對于瀕臨死亡的人，如何減少其臨終時的肉體和精神上的痛苦，使其在最后一段人生歷程上，活得更加愉快、更具尊嚴、更有意義。,一、臨終關懷的發(fā)展史,Hospice Care,臨終關懷的翻譯中國大陸——臨終關懷中國臺灣——安寧照顧中國香港——善終服務機構名稱臨終關懷院老人醫(yī)院寧養(yǎng)院,一、臨終關懷的發(fā)展史

5、,現代臨終關懷創(chuàng)始于20世紀60年代，創(chuàng)始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。,1967年，在英國創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關懷機構——圣．克里斯托弗臨終關懷院，此后臨終關懷服務遍布世界60多個國家。,我國臨終關懷的發(fā)展,1988年7月，我國天津醫(yī)學院（黃天中）成立了中國第一個臨終關懷研究機構，同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關懷醫(yī)院——南匯護理院，臺灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從

6、事臨終關懷服務.1993年成立“中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關懷專業(yè)委員會”，1996年創(chuàng)辦“臨終關懷雜志”,,,天津醫(yī)學院臨終關懷研究中心附屬的臨終關懷病房外，還有腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設的臨終關懷病房，鶴童公寓等。北京的臨終關懷機構比較著名的是朝陽門醫(yī)院“臨終關懷”病區(qū)和松堂醫(yī)院。浙江義烏市關懷護理醫(yī)院 。南京鼓樓安懷醫(yī)院 。沈陽的臨終關懷機構主要為中國醫(yī)科大學附屬中心醫(yī)院的臨終關懷病房 。,松堂醫(yī)院的李偉院長

7、和臨終老人,臨終關懷病房的特色,建立家庭化病房寬敞明亮的活動室建立危重病室適合臨終關懷的陪伴制度家庭式的廚房特殊的設施,姑息護理的教學內容,姑息護理的原則溝通疼痛和其他癥狀的護理應對失落和死亡倫理問題,臨終關懷的目標及原則,目標：1、緩解疼痛和其他痛苦癥狀2、肯定生命并把死亡視為生命的一部分3、既不加速也不緩解死亡4、提供身、心、靈全面照顧，支持病人及基地活到最后一刻5、幫助家屬度過悲傷期,以照顧為主,以病人

8、為中心，提供身、心、靈的全面照顧。,支持病人積極活到最后,,尊重病人的權利,重視生命本質,死亡是自然的過程，是生命的一部分，做到生死兩無憾,原則,護理中以病人和家屬為單位，強調參與在治療和護理中強調多學科協(xié)作有效控制癥狀是首要工作小組成員應該連續(xù)評估病人和家屬的需求并提供幫助,三、臨終關懷的常見模式,１、居家照護的模式2、住院機構模式,居家照護的模式,病人住在家里，由家屬提供基本的生活照顧，由醫(yī)療機構定期巡診，提供幫助，如社區(qū)醫(yī)

9、院、寧老遠的醫(yī)護人員承擔定期巡診的工作。,住院機構模式,優(yōu)勢：由?？漆t(yī)生和護士負責癥狀控制更有效；節(jié)約醫(yī)療費用多學科協(xié)作能夠兼顧對病人及家屬的全面照顧和支持,＊以治愈為主的治療轉變?yōu)橐躁P懷為主的照護＊以延長病人的生存時間轉變?yōu)樘岣卟∪说纳|量＊尊重臨終病人的尊嚴和權利＊注重臨終病人家屬的心理支持,,臨終關懷的理念,四、臨終病人的心理反應和生理變化,美國精神醫(yī)學專家?guī)觳祭?羅斯通過研究提出了臨終患者通常經歷五個心理反應階

10、段：1 、否認期(denial)2 、憤怒期(anger)3 、協(xié)議期(bargaining)4 、憂郁期(depression)5 、接受期(acceptance),憂郁期,協(xié)議期,否認期,憤怒期,接受期,患者當得知自己病重即將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我”或“不可能”?；颊呖赡軙扇筒椤⑥D院等方式試圖證實診斷是錯誤的。這些反應是一種防衛(wèi)機制，否認是為了暫時逃避現實的壓力，它可減少不良信息對病人的刺激 。,否

11、認期,病人感到震驚，否認自己患不治之癥,,醫(yī)護人員應尊重其反應，不要急于揭穿其防御心理，不要強迫比個人立即接受，也不要欺騙患者，為病人提供一些時間和空間，讓他們逐步接受這一事實。采取理解、同情的態(tài)度，認真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問。,否認期,在被證實診斷無誤后，病人情感上難以接受現實，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補內心的不平。,憤怒期,護

12、士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無助，而不是針對護士本身。應為患者提供宣泄內心不快的機會，給患者寬容、關愛和理解、關懷，盡量滿足合理需要。鼓勵病人多與家屬和朋友溝通。但應預防意外事件的發(fā)生。,憤怒期,患者承認已存在的事實，但祈求奇跡發(fā)生。為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉死亡的命運。此期患者對自己的病情抱有希望，能配合治療和護理，并提出一些要求。,協(xié)議期,病人仍抱有希望，配合治療與護理,護士應鼓勵患者說出內心的感受，積

13、極引導，減輕壓力。主動關心患者，加強護理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。,協(xié)議期,當患者發(fā)現身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產生強烈的失落感 出現悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應。,憂郁期,病人產生悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應,醫(yī)護人員應允許病人應用憂傷、哭泣來宣泄情感和表達顧慮的機會。給予患者精神支持，耐心解釋，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應注意安全，預防自殺傾向,憂郁期,這是臨終的最后階

14、段，患者認為自己已經盡力，完成了人生的路程，表現出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有的進入嗜睡狀態(tài),接受期,病人接受即將面臨死亡的事實，情感平靜,,醫(yī)護人員應尊重患者，給予一個安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。允許家屬陪伴身旁，鼓勵他們表達對病人的愛和關懷。繼續(xù)保持對患者的關心、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間。,接受期,以上是庫柏勒-羅斯研究中發(fā)現的一般規(guī)律，她認為臨終時的心理反應是因人而異的。 因此，在實際工作

15、中，用護士的愛心、耐心、細心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現出珍重生命質量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。,（二）臨近死亡病人體征和癥狀,極度虛弱和疲乏，臥床時間延長，生活完全需要他人幫助食物和液體攝入量減少昏睡或認知能力下降，不能主動配合治療和護理極度消瘦吞咽藥物困難,生命最后48小時出現的問題,呼吸道分泌物增多疼痛煩躁不安呼吸急促惡心嘔吐抽搐,護理目標,1、確保病人身體舒適2、預防心的并發(fā)癥出現3、讓病人

16、安詳、舒適、有尊嚴第離開讓病人感覺舒適是首要目標,第二節(jié) 終末期常見癥狀及護理,一、疼痛1、定義：是伴隨現有的或潛在的組織損傷而產生的生理和心理等因素復雜結合的主觀感受。2、產生機制：3、分類：急性疼痛慢性疼痛突發(fā)疼痛,,OP-System OPUS,疼痛的傳導 疼痛的性質,疼痛的機制,人體的多數組織都有痛覺感受器，分布在皮膚及深部組織內,研究認為大腦皮質是疼痛的感覺和反應發(fā)動的高級中樞,痛覺感受器是

17、位于皮膚和其它組織內的游離神經末梢,各種傷害性刺激作用于機體可引起受損組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺等致痛物質,這些物質作用于游離神經末梢，使痛覺沖動沿傳入神經迅速傳導至脊髓，通過脊髓丘腦束和脊髓網狀束上行至丘腦，投射到大腦皮質引起疼痛,,,發(fā)生機制,傷害因素 組織 致痛物質（組胺等） 痛覺感受器（位于皮膚及組織內的 游離神經末梢）

18、 痛覺沖動 脊髓 丘腦 大腦皮層 疼痛感,,,,,,,,,作用于,釋放,作用于,產生,神經傳導,投射到,產生,抗腫瘤治療：化療、放療、姑息性手術止痛藥物治療非藥物療法：創(chuàng)傷性非藥物療法、物理療法、社會心理療法,癌癥疼痛的綜合治療方法,疼痛評估的原則1、評估疼痛強度應該以病人的主訴為依據并如實記錄，不能依賴主觀判斷或懷疑病人報告疼痛的程度和真實性。2、由于個人的應對方式不同，

19、表現出來的行為和表情也會存在較大差異，因此不能根據病人的行為表情的改變來判斷疼痛的強度。,護理評估,疼痛評估工具,,“0～10”數字疼痛強度評估表目測擬側疼痛評估表疼痛影響面容量表主訴疼痛程度分級法0級：無疼痛Ⅰ級：輕度疼痛Ⅱ級：中度疼痛Ⅲ級：重度疼痛,0-10數字疼痛強度量表,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10沒有疼痛

20、 極度疼痛,,0---5描述疼痛量表,目測模擬量表,,面部表情測量圖,數字評分圖（NRS-11和NRS-101）,世界衛(wèi)生組織疼痛分級,0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛),無痛,有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響,疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥,3、疼痛評估的內容及護理功能,評估疼痛的

21、一般情況評估疼痛對病人功能活動的影響評估疼痛對病人心理情緒的影響評估病人對疼痛治療的態(tài)度和治療依從性評估社會家庭支持系統(tǒng)在疼痛控制中的作用,（三）給藥護理,癌癥疼痛的藥物治療原則及方法WHO三階梯治療原則：根據病人疼痛程度分別選擇第一階梯：以阿司匹林為代表的非阿片類藥物第二階梯：以可待因為代表的弱阿片類藥物第三階梯：以嗎啡為代表的強阿片類藥物，針對疼痛不同性質均可以加輔助用藥。,止痛藥物應用的要點,（1）以口服給藥為主

22、（2）按時給藥（3）按階梯給藥（4）劑量個體化（5）注意細節(jié)WHO止痛藥應用要點,止痛藥的分類及作用機制,1）分類①阿片類②非阿片類2）作用機制,疼痛藥物治療的護理,（1）給藥途徑方面（2）給藥時間方面規(guī)范的給藥方法是：對于持續(xù)性疼痛的控制，應按時給予控/緩釋制劑，輔以必要時增加劑量。誤區(qū)：疼痛無法忍受是才需要用止痛藥突發(fā)疼痛：給予即釋制劑止痛藥。,止痛藥物不良反應的護理,阿片類藥物引起的不良反應:便秘、惡心嘔吐

23、、鎮(zhèn)靜、尿潴留、中樞神經系統(tǒng)毒性反應等。（1）便秘：發(fā)生率為90%~100%，不因長期用藥而耐受；應同時服用潤腸通便劑預防。（2）惡心嘔吐：給予胃復安預防，用藥3~5天就會耐受即可停藥。（3）鎮(zhèn)靜：老人初次用藥或明顯增加劑量，應詢問有無思睡或嗜睡等表現，連續(xù)評估并記錄程度，如程度嚴重，應建議醫(yī)生減少劑量，以免發(fā)生呼吸抑制。,,如確定病人出現阿片類藥物過量引起的呼吸抑制，立即使用納洛酮解救。長期應用者，可產生軀體依賴性，對拮抗劑極

24、其敏感，可能會產生戒斷癥狀。不宜吸氧，特別是高難度氧氣。,使用透皮貼劑病人的護理,常用芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）一次用藥維持持續(xù)時間72小時。選擇合適部位：軀干平坦、干燥、體毛少的部位。如前胸、后背、上臂、大腿內側。粘貼前用清水清潔皮膚，不要用肥皂、酒精擦拭。待皮膚干燥后，平整貼于皮膚上,,手掌按壓30秒。72小時更換時重新選擇部位。不要直接接觸熱源，溫度升高，增加藥物釋放速率，縮短藥物作用時間。注意觀察不良反應并記錄。,

25、對病人進行疼痛教育,成癮性：是指為了得到精神上的快感二不擇手段第獲取并使用藥物的行為，是濫用藥物的行為。生理依賴性是阿片類藥物的藥物特性之一，出現在突然停藥或使用拮抗劑時。耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)靜效果，需不斷增加藥物劑量。,（四）非藥物療法,1、創(chuàng)傷性非藥物療法（1）姑息手術（2）麻醉方法（3）神經外科方法2、物理療法（1）皮膚刺激（2）鍛煉（3）固定術（4）經皮神經刺激（5）針灸療法等。,3、社會心理干預,適用于疼痛伴有焦

26、慮、抑郁癥狀，或有自殺傾向的病人方法?（1）轉移或分散注意力（2）放松療法（3）意向,謝謝了！,我們的目標是：讓病人遠離疼痛！,二、惡心嘔吐,1、病因和治療（1）病因：藥物、便秘、顱內壓升高、代謝異常、惡性腸梗阻、胃及十二指腸潰瘍、口氣、咽和食管炎癥等。（2）治療找到原因、控制癥狀。藥物：胃復安、苯海拉明或抗組胺藥、氟哌啶醇等。,護理,評估程度、記錄次數、性質、顏色、量了解原因，協(xié)助明確病因，正確執(zhí)行護理措施對使用

27、阿片類藥物止痛病人指導腸梗阻病人嘔吐嚴重病人終末期病人,三、躁動,病因和治療護理1、了解原因，全面評估2、做好治療相關的護理3、允許專人陪伴，提高安全、安靜的治療環(huán)境4、護理人員相對固定5、評估病人意識障礙、焦慮、情緒障礙的程度，提供非藥物護理措施,四、呼吸道分泌物/死亡怒吼,病因和治療護理1、評估病人的意識和自主清理呼吸道的能力2、正確給藥3、吸痰動作要輕柔，間歇時給氧，檢測血氧飽和度評估病人的焦慮程度提供

28、非藥物護理措施,五、排尿問題,病因和治療護理1、評估2、理解相關因素3、留置導尿的護理4、尿失禁病人的護理,六、排便問題,（一）便秘1、病因你和治療2、護理（1）注意連續(xù)評估病人的排便情況（2)評估內容（3）對服用阿片類藥物病人的指導（4）環(huán)境（5）正確操作,,（二）腹瀉病因和治療護理1、評估2、協(xié)助留標本3、僅是指導4、服藥指導5、保持病人舒適,七、壓瘡護理,護理1、高危病人預防2、壓瘡護理,

29、第三節(jié) 溝通與死亡教育,一、溝通技巧,溝通方式：語言與非語言溝通。1、常用的促進有效溝通的技巧（1）傾聽 （2）沉默（3）認同 （4）鼓勵（5）發(fā)現問題 （6）反饋（7）替開放性問題 （8）移情（9）提供信息,常見阻礙有效溝通的語言和行為,（1）正?；?（2）主觀斷定或保證（3)不恰當的建議 （4）誘導問題（5）閉合性問題 （6）推諉（

30、7）轉移問題 （8）選擇性應答（9）獨自高興,如何告知臨終病人實情,1、該不該告訴臨終病人實情2、如何告訴臨終病人實情（1）評估（2）告訴的內容（3）告訴的方式（4）注意細節(jié),二、死亡教育,（一）概述腦死亡死亡態(tài)度：接受死亡；蔑視死亡；否認死亡。（二）對從事臨終關懷的醫(yī)護人員開展死亡教育的必要性,對醫(yī)護人員開展死亡教育的目的,1、幫助人們形成科學的人生觀和死亡觀，正確對待死亡2、提高護士照顧臨終病人的護理質量

31、，幫助病人舒適、安詳地逝去3、提高護士與病人家屬溝通能力，更好地幫助病人和家屬接受和坦然對待死亡4、提高護士照顧臨終病人的知識和能力，以減輕工作中的壓力,對臨終病人及家屬進行死亡教育,1、尊重病人的權利2、針對不同心理階段實施死亡教育3、對病人不同的死亡觀念及言行不能妄加評判4、全面評估病人的意愿而不應勉強病人談及死亡5、告訴病人信息內容的取決6、死亡教育對象包括病人家屬在內,第四節(jié) 幫助家屬應對悲傷,一、概述,（一）定義

32、：悲傷是在一個人可能失去對自己有意義有價值的人或事物以及失去之后的心理歷程。（二）特征1、過程是動態(tài)變化的，有階段性的，是一種適應過程，一般需6個月到2年。2、具有個性化3、影響涉及到生理、情感、行為、認知、社交以及精神信仰等方面。,,4、悲傷時有限度的不正常的悲傷有：不正常的否認、麻木呆滯、無緣由的恐懼、強迫性思想、遲來的悲傷、極度絕望、幻想、幻覺等。（三）表現形式1、生理方面2、認知方面3、情緒方面4、行為方面,

33、護理,在病人進入臨終階段，幫助家屬面對病人即將到來的死亡１.重視家屬的預感性悲傷２.與家屬保持連續(xù)性溝通３.全面評估病人及其家屬的文化背景和信仰,1、通知家屬死亡已經接近2、給予必要的指導3、允許家屬接近病人4、為家屬提供病人當前的準確信息,（二）在病人瀕死期醫(yī)護人員對家屬的護理,1、對急性悲傷期家屬的護理2、幫助家屬順利渡過正常悲傷期,對居喪期家屬的護理,把愛遺留人間,讓自己有限的生命延伸至另一個人的身上你可以選