第16章 第4節(jié) 腰椎間盤突出

1、腰椎間盤突出癥的評定,腰椎間盤突出癥是骨科的多發(fā)病和常見病，是腰腿痛最常見的原因。本病多發(fā)于青壯年，患者痛苦大，嚴(yán)重者可致截癱，對患者的生活、工作和勞動均可造成很大影響。,一、腰椎間盤突出癥的原因,一般認(rèn)為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力作用最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎(chǔ)上，

2、由于一次較大的外傷，或反復(fù)多次輕度外傷，甚至一些日常活動使椎間盤的壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進(jìn)一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛、 放射性下肢痛及神經(jīng)功能損害的癥狀和體征。,二、腰椎間盤突出癥的病理變化,腰椎間盤突出癥的病理變化過程可分為三個階段： 1.突出前期 此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，

3、或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復(fù)損傷而變薄或產(chǎn)生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。 2.椎間盤突出期 外傷或正常活動導(dǎo)致椎間盤壓力增高，髓核從薄弱或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經(jīng)而致大小便障礙。老年患者可因纖維環(huán)軟弱而致椎間盤向周圍彌漫性膨出。在急性期，受壓神經(jīng)根常可發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥，輕微刺激就可引起劇痛。根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)不同，常分為三種類型：,（1）

4、隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整，退變的髓核從薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物?？勺孕谢颍?）破裂型：纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，突出物不規(guī)則，病程長者常于周圍組織粘連。（3）游離型；纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，游離于后縱韌帶之下，穿破后縱韌帶或繞過后縱韌帶進(jìn)入硬膜外隙。游離的髓核塊有時可遠(yuǎn)離病變間隙，到達(dá)上或下一個椎間隙，若髓核塊較大，常可造成廣泛的神經(jīng)根和馬尾損傷。破裂型和游離型由于纖維環(huán)已破裂

5、，突出物不能自行還納，需手術(shù)治療。,A、隆起型 B、破裂型 C、游離型3.突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長者，椎間盤及臨近結(jié)構(gòu)可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物纖維化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎間關(guān)節(jié)退變與增生、繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷等。,A,,B,C,四、腰椎間盤突出癥的診斷,由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎X線片作

6、出明確診斷。但應(yīng)注意以下幾個問題：1.肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實(shí)能識別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。2.確定椎間盤突出的平面，明確定位。3.確定椎間盤突出的類型。4.有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。,（一）臨床表現(xiàn),（1）腰痛：腰痛：發(fā)生率6.5%。可出現(xiàn)在腿痛之前、之中、之后。多為慢性鈍痛，也可是急性劇痛、刺痛，感覺部位較深，重者臥床不起，翻身困難，甚至體位變換劇痛。（2）坐骨神經(jīng)痛：

7、發(fā)生率82.6%。腰椎間盤突出多發(fā)生在L4~5 L5~S1間隙。多呈放射性 。（3）下腹部或大腿前內(nèi)側(cè)痛：高位腰椎間盤突出使L1~L3神經(jīng)根受累可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)腹股溝或大腿前內(nèi)側(cè)痛。,（一）臨床表現(xiàn),(4）間歇性跛行：患者行走一定距離后感腰部和腿部痛、麻木加重。取蹲位或坐位后癥狀緩解或消失。（5）患肢麻木或發(fā)涼：病程長者可出現(xiàn)小腿、足背或足底外側(cè)麻木感。 （6）神經(jīng)功能損害：下肢無力或癱瘓、括約肌及性功能障礙。,體征,（1）強(qiáng)

8、迫體位和異常步態(tài)：癥狀嚴(yán)重者可表現(xiàn)為強(qiáng)迫彎腰翹臀位及拘謹(jǐn)或跛行步態(tài)。（2）腰椎形態(tài)及活動度：癥狀嚴(yán)重的患者，常表現(xiàn)為腰椎形態(tài)的改變及活動度的減少。（3）壓痛及放射痛：89%患者在病變間隙的棘突間有壓痛。壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。（4）肌萎縮及肌力減弱：約70%～75%的患者，由于突出椎間盤壓追神經(jīng)根和疼痛患肢不敢用力可引起肌肉萎縮和肌力減弱。,體征,（5）皮膚感覺及腱反射變化：約80%患者受累神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)皮膚淺感覺減退；71%

9、患者出現(xiàn)腱反射減弱或消失。（6）直腿抬高試驗（Lasegue征）及加強(qiáng)試驗（Brgard征）：腰椎間盤突出癥累及神經(jīng)根并致神經(jīng)根炎時，可表現(xiàn)為直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗陽性。有時因突出髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)放射痛。,腰椎間盤突出癥定位診斷,二、康復(fù)評定,（一）疼痛的評定（二）脊柱功能的評定1.腰椎活動度評定 2.肌力評定 3.電生理評定 4.生理曲度檢查 5.脊柱穩(wěn)定性評定 6.腰椎

10、間盤突出癥常用評估量表,Oswestry功能障礙指數(shù),,指導(dǎo)語：這個問卷的設(shè)計旨在幫助醫(yī)務(wù)人員了解您的腰痛（或腿痛）對您日常生活活動的影響。請根據(jù)您最近一天的情況，在每個項目卡選擇一個最符合或與您最接近的答案，并在左側(cè)的方框內(nèi)打一個“√”1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）□無任何疼痛□有很輕微疼痛□較明顯的痛（中度）□明顯的痛（相當(dāng)嚴(yán)重）□嚴(yán)重的痛（非常嚴(yán)重□痛得什么事也不能做,2.日常生活自理能力（洗漱、穿脫衣服等活動）□

11、日常生活完全能自理，一點(diǎn)也不伴腰背或腿痛□日常生活完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重□日常生活雖然能自理，由于活動時腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，動作緩慢□多數(shù)日常生活能自理，有的需要他人幫助□絕大多數(shù)的日常生活需要他人幫助□穿脫衣服、洗漱困難，只能躺在床上,3.提物□提重物時并不導(dǎo)致疼痛加重（腰背或腿）□能提重物，但導(dǎo)致腰背痛或腿疼痛加重□由于腰背或腿痛，以致不能將地面上的重物拿起來，但是能拿起放在合適位置上的重物，比如說桌

12、面上的重物□由于腰背或腿痛，以致不能將地面上較輕的物體拿起來，但是能拿起放在合適位置上較輕的物品，比如放在桌面上□只能拿一點(diǎn)輕東西□任何東西都提不起來或拿不動,4.行走□腰背或腿痛，但一點(diǎn)也不妨礙走多遠(yuǎn)□由于腰背或腿痛，最多只能走1000m□由于腰背或腿痛，最多只能走500m□由于腰背或腿痛，最多只能走100m□只能借助拐杖或手杖行走□不得不躺在床上，排便也只能用便盆,5.坐□隨便坐高椅子，想坐多久，就坐多久□只要椅

13、子高矮合適，想坐多久，就坐多久□由于疼痛加重，最多只能坐1h□由于疼痛加重，最多只能坐30min□由于疼痛加重，最多只能坐10min□由于疼痛加重，一點(diǎn)也不敢坐,6.站立□想站多久，就站多久，疼痛不會加重□想站多久，就站多久，但疼痛有些加重□由于疼痛加重，最多只能站1h□由于疼痛加重，最多只能站30min□由于疼痛加重，最多只能站10min□由于疼痛加重，一點(diǎn)也不能站,7.睡眠□半夜不會被痛醒□有時晚上會被痛醒□