第8節(jié) 哮喘詳解

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第八節(jié) 支氣管哮喘,,護(hù)理教研室,支氣管哮喘 --簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘 是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病,（一）定義,一、概述,慢性炎癥性疾病 氣道高反應(yīng)性 可逆性氣流受限,,引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶、咳嗽等,全球約有1.6億病人發(fā)達(dá)國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家城市＞農(nóng)村兒童＞青壯年約40%的病人有家族史,（二）流行

2、病學(xué),一、概述,（一）病因,1.遺傳因素 多基因遺傳 親屬患病率＞ 群體患病率2.環(huán)境因素,吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌； 感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)； 食物：魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)、牛奶； 藥物：阿司匹林、普萘洛爾； 其他：氣候、運(yùn)動(dòng)、 妊娠、職業(yè),二、病因與發(fā)病機(jī)制,免疫-炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制氣道高反應(yīng)性,（二）發(fā)病機(jī)制,二、病因與發(fā)病機(jī)制,1.免疫-炎癥機(jī)制,,哮喘的炎癥：炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì)

3、 細(xì)胞因子 哮喘的類(lèi)型：速發(fā)性哮喘反應(yīng)-吸入變應(yīng)原后15-30分鐘達(dá)高峰 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)—吸入變應(yīng)原后6小時(shí)發(fā)作,二、病因與發(fā)病機(jī)制,（二）發(fā)病機(jī)制,,參與的結(jié)果,,收縮氣道的受體水平升高α受體，M1受體，M3受體，P物質(zhì)受體,2.神經(jīng)機(jī)制,二、病因與發(fā)病機(jī)制,（二）發(fā)病機(jī)制,3、氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness, AHR),氣道對(duì)各種刺激因子

4、出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一AHR為哮喘患者的共同病理生理特征出現(xiàn)AHR并非都是哮喘：長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒性上感、COPD等也可出現(xiàn)AHR,二、病因與發(fā)病機(jī)制,（二）發(fā)病機(jī)制,【哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖】,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,,,,,,,,,二、病因與發(fā)病機(jī)制,

5、,,,【哮喘的本質(zhì)】,,,,,,,,,,,,,,,,,,平滑肌,上皮,肺泡隔,,健康人的氣道,,,,,,,,,,,,,,,,,平滑肌收縮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,黏液，血漿滲出,哮喘病人的氣道,,二、病因與發(fā)病機(jī)制,（一）癥狀,典型表現(xiàn)★ 發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽， 伴有哮鳴音 嚴(yán)重者：強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干 咳或咳大量白色泡

6、沫樣痰特征夜間及凌晨發(fā)作和加重運(yùn)動(dòng)性哮喘：青少年在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀咳嗽變異型哮喘：咳嗽為唯一癥狀,三、臨床表現(xiàn),（二）體征,發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)嚴(yán)重者出現(xiàn)心率↑、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。,三、臨床表現(xiàn),（三）并發(fā)癥,氣胸縱隔氣腫肺不張 慢性支氣管炎肺氣腫肺源性心臟病,三、臨床表現(xiàn),四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）痰液檢查-嗜酸性粒細(xì)胞增多（二）呼吸功能檢查（三）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

7、四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè),（一）痰液檢查,嗜酸性粒細(xì)胞夏科雷登結(jié)晶黏液栓哮喘珠,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（二）呼吸功能檢查,通氣功能檢測(cè)支氣管激發(fā)試驗(yàn) 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) PEF及其變異率測(cè)定,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.通氣功能檢測(cè),一秒鐘用力呼氣量（FEV1）↓ 一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值 （FEV1 /FVC% ）↓ 呼氣流速峰值（PEF）↓ 判斷氣道阻塞的最重要指標(biāo)：★ FEV

8、1 /FVC%低于70%或低于正常預(yù)計(jì)80%,（二）呼吸功能檢查,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,2.支氣管激發(fā)試驗(yàn),用以測(cè)定氣道反應(yīng)性常用吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70％以上的病人激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：FEV1下降≥20％,（二）呼吸功能檢查,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn),測(cè)定氣道的可逆性常用支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他林舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性： FEV1較用藥前增加≥20％,且絕對(duì)值增加>200m

9、l；PEF較治療前增加60L/min或≥20%,（二）呼吸功能檢查,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,4.PEF及其變異率測(cè)定,PEF可反映氣道通氣功能的變化哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降氣道可逆性改變：晝夜PEF變異率≥20%符合可逆性特點(diǎn),（二）呼吸功能檢查,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（三）動(dòng)脈血?dú)夥治?嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低 過(guò)度通氣嚴(yán)重：PaO2↓、PaCO2↓、pH↑氣道阻塞嚴(yán)重： PaO2↓、PaCO2↑、pH↓ 缺氧明顯可合并代謝性酸

10、中毒,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（四）胸部X線檢查,哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高,呈過(guò)度充氣狀態(tài)合并感染時(shí),可見(jiàn)肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè),測(cè)定變應(yīng)原有助于病因診斷。脫離致敏因素可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,五、診斷要點(diǎn),（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）分期及病情評(píng)價(jià)（三）哮喘控制水平分級(jí),符合以下1～4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽2.散在或彌漫性哮

11、鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.除外其他疾病的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.癥狀表現(xiàn)不典型者至少有以下一項(xiàng)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性晝夜PEF變異率≥20%,五、診斷要點(diǎn),（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,（二）分期及病情評(píng)價(jià),1.急性發(fā)作期 氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重， 呼吸困難以呼氣流量降低特征。2.非急性發(fā)作期 在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不同頻度和（或）程度出現(xiàn)哮

12、喘癥狀，肺通氣功能下降。,五、診斷要點(diǎn),（三）哮喘控制水平分級(jí)—64頁(yè),完全控制 部分控制 未控制,五、診斷要點(diǎn),六、治療要點(diǎn),（一）脫離變應(yīng)原：最有效 （二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長(zhǎng)期治療 （五）免疫療法,（一）脫離變應(yīng)原,六、治療要點(diǎn),（二）藥物治療,1.糖皮質(zhì)激素 控制氣道炎癥最有效2.β2受體激動(dòng)劑 控制急性發(fā)作的首選藥3.白三烯調(diào)節(jié)劑 抗炎和舒張支氣管平滑肌4.茶堿類(lèi)

13、 舒張支氣管平滑肌5.抗膽堿藥 舒張支氣管及減少痰液6.其他,六、治療要點(diǎn),（三）急性發(fā)作期的治療,治療目的緩解氣道阻塞、糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療,六、治療要點(diǎn),（四）哮喘的長(zhǎng)期治療,1. 病情、控制水平是選擇治療方案的依據(jù)2. 藥物治療應(yīng)注意療效和安全性3. 根據(jù)病情及時(shí)修訂治療方案,六、治療要點(diǎn),（五）免疫療法,1.特異性免疫

14、療法（脫敏療法） 特異性變應(yīng)原（螨、花粉、貓毛等）定期反復(fù)皮下注射，使病人脫敏。2.非特異性免疫療法注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原反應(yīng)過(guò)程。采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘。,六、治療要點(diǎn),1.病 史：（1）患病與治療經(jīng)過(guò) （2）與哮喘有關(guān)的病因和誘因 （3）心理社會(huì)資料2.身體評(píng)估：（1）一般狀態(tài) （2）皮膚和黏膜

15、 （3）胸部體征3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）護(hù)理評(píng)估,七、哮喘病人的護(hù)理,l.氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效 與黏膜水腫、分泌物增多、無(wú)效咳嗽有關(guān) 3.知識(shí)缺乏 缺乏正確使用霧化吸人用藥的有關(guān)知識(shí),（二）護(hù)理診斷,七、哮喘病人的護(hù)理,1.氣體交換受損的護(hù)理措施 （1）環(huán)境與體位 （2）飲食護(hù)理 （3

16、）口腔與皮膚護(hù)理 （4）緩解緊張情緒 （5）用藥護(hù)理 （6）氧療的護(hù)理 （7）病情觀察,（三）護(hù)理措施,七、哮喘病人的護(hù)理,（1）環(huán)境與體位 環(huán)境：安靜、舒適、清潔、 空氣流通、 溫濕度適宜 避免接觸變應(yīng)原：花草、皮毛、羽絨等 體位：端坐位,（三）護(hù)理措施,1.氣體交換受損的護(hù)理措施,（2）飲食護(hù)理 清淡、易消化、足夠熱量 避免硬、冷、油煎食物 避免與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物：魚(yú)

17、、蝦等 避免食物添加劑：酒石黃、亞硝酸鹽,（三）護(hù)理措施,1.氣體交換受損的護(hù)理措施,（3）口腔與皮膚護(hù)理 保持皮膚：清潔、干燥、舒適 保持口腔清潔（4）緩解緊張情緒 耐心溝通 心理疏導(dǎo)和安慰,（三）護(hù)理措施,1.氣體交換受損的護(hù)理措施,（5）用藥護(hù)理 觀察藥物療效和不良反應(yīng)- 糖皮質(zhì)激素- β2 受體激動(dòng)劑- 茶堿類(lèi)- 其他,（三）護(hù)理措施,1.氣體交換受損的護(hù)理措施,糖皮質(zhì)激素吸入：聲音嘶啞、咽部不適、口

18、腔念珠菌感染口服：骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等β2 受體激動(dòng)劑耐藥：不宜長(zhǎng)期、規(guī)律、單一、大量使用不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫、低血鉀茶堿 不良反應(yīng)：惡心/嘔吐、心律失常、血壓下降、呼吸中樞興奮其他： 抗膽堿藥：口苦或口干 酮替芬：鎮(zhèn)靜、頭暈、口干、嗜睡 白三烯：胃腸道癥狀、皮疹、血管性水腫,用藥護(hù)理,（6）氧療護(hù)理 流量：1～3L/min,濃度不超過(guò)40% 吸入的氧氣盡量溫暖濕潤(rùn) 機(jī)械通氣指征：Pa

19、O250mmHg,（三）護(hù)理措施,1.氣體交換受損的護(hù)理措施,（7）病情觀察前驅(qū)癥狀- 鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢哮喘發(fā)作- 意識(shí)狀態(tài)，呼吸頻率、節(jié)律和深度,（三）護(hù)理措施,1.氣體交換受損的護(hù)理措施,（1）促進(jìn)排痰（2）補(bǔ)充水分（3）病情觀察,（三）護(hù)理措施,2.清理呼吸道無(wú)效,（1）促進(jìn)排痰 定時(shí)霧化吸入- 生理鹽水加入沐舒坦、β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素 指導(dǎo)病人有效咳嗽 協(xié)助扣背 體位引流 吸痰,（三）護(hù)理措

20、施,2.清理呼吸道無(wú)效,（2）補(bǔ)充水分 稀釋痰液：每天攝入水量2500～3000ml 補(bǔ)液：遵醫(yī)囑及時(shí)、充分補(bǔ)液（3）病情觀察 觀察咳嗽情況、痰液性狀和量,（三）護(hù)理措施,2.清理呼吸道無(wú)效,3.知識(shí)缺乏 指導(dǎo)病人正確使用吸入器- 普通霧化吸入器- 定量霧化吸入器（MDI）- 干粉吸入器：都保裝置和準(zhǔn)納器,（三）護(hù)理措施,普通霧化吸入器驅(qū)動(dòng)裝置,普通霧化吸入器,普通霧化吸入器口含嘴,（三）護(hù)理措施,MDI,（三）護(hù)理

21、措施,MDI的使用,（三）護(hù)理措施,準(zhǔn)納器,都寶裝置,蝶式吸入器,干粉吸入器,（三）護(hù)理措施,1.呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn),無(wú)呼吸三凹征、奇脈2.排痰方法正確,咳嗽、咳痰程度減輕,次數(shù)減少3.掌握霧化吸入器正確使用方法,（四）評(píng)價(jià),1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 2.避免誘因指導(dǎo) 3.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 4. 用藥指導(dǎo) 5. 心理指導(dǎo),八、健康指導(dǎo),兒童哮喘通過(guò)積極規(guī)范的治療，臨床控制率可達(dá)95%長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而并發(fā)COPD、慢性肺源性心臟病者，預(yù)后