精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥

1、1,第一節(jié)鎮(zhèn)靜與催眠藥,2,1、巴比妥類——中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用小劑量——鎮(zhèn)靜催眠中劑量——麻醉大劑量——昏迷死亡藥物進入腦組織的快慢取決于藥物的脂溶性（異戊巴比妥快，苯巴比妥慢）,一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點,3,2、苯二氮（艸卓）類——激動苯二氮（艸卓）類——中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用地西泮、氟硝西泮（長）、氯硝西泮、勞拉西泮阿普唑侖（短） 地西泮——吸收最快。,,,4,3、其他類——特異性更好和安全

2、性更高，作用于γ-氨基丁酸（GABA）唑吡坦——僅具有鎮(zhèn)靜催眠作用，而無抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥等作用。佐匹克隆——鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥等作用。,,,5,1、巴比妥類（1）常見“宿醉”現(xiàn)象——嗜睡、精神依賴性、步履蹣跚、肌無力。（2）藥物依賴性——身體-精神依賴（3）剝脫性皮疹(可能致死)——立即停藥,嚴重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、貧血、未被控制的糖尿病、過敏者禁用,（二）典型不良反應(yīng)和禁忌癥,6,2、苯二氮

3、（艸卓）類（1）精神運動損害——嗜睡、精神依賴性、步履蹣跚、共濟失調(diào)（2）耐藥性（3）突然停藥——撤藥癥狀,對本類藥過敏者、妊娠期婦女、新生兒禁用。,7,3、其他類唑吡坦——常見共濟失調(diào)、精神紊亂，尤以老年患者居多。佐匹克隆——常見嗜睡、精神錯亂、酒醉感，戒斷現(xiàn)象。,重癥肌無力、失代償呼吸功能不全、嚴重睡眠呼吸暫停綜合癥及對佐匹克隆過敏者——佐匹克隆。 嚴重呼吸功能不全、睡眠呼吸暫停綜合癥、嚴重及急慢性肝功能不全、肌無力及

4、對唑吡坦過敏者——唑吡坦。,8,（三）藥物相互作用,1、巴比妥類——肝藥酶誘導(dǎo)劑——加速自身及其他藥物代謝——降低藥效(重要考點！)（1）合用乙酰氨基酚類藥會降低療效，增加肝中毒危險。（2）與糖皮質(zhì)激素、洋地黃類、環(huán)孢素、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥合用，可降低這些藥物的效應(yīng)。（3）與抗凝血藥合用，抗凝作用減弱，停用巴比妥類藥后又可引起出血傾向，因此在調(diào)整抗凝血藥劑量時定期檢測凝血酶原時間。,9,2、與氯胺酮同時使用，有血壓降低、呼吸抑

5、制的風(fēng)險。3、與丙戊酸鈉合用時增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和肝毒性。4、與吩噻嗪類和四環(huán)類抗抑郁藥合用，增加中樞神經(jīng)抑制作用。,10,（1）與易成癮和其他可能成癮藥物合用，成癮危險性增加。（2）抗高血壓藥或利尿降壓藥合用，增強降壓效果。（3）與西咪替丁合用，血漿藥物濃度升高，與卡馬西平本類藥的血漿藥物濃度下降。（4）普萘諾爾與苯二氮卓類抗驚厥藥合用，可致癲癇發(fā)作類型或頻率改變，應(yīng)及時調(diào)整劑量。,2、苯二氮卓類,11,唑吡坦——與氯丙嗪

6、合用，可延長氯丙嗪的血漿藥物消除時間；與丙咪嗪合用可增加嗜睡反應(yīng)和逆行遺忘的發(fā)生，并降低丙咪嗪的峰濃度。佐匹克隆——與肌松藥或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用可增強鎮(zhèn)靜作用；與苯二氮卓類抗焦慮或催眠藥合用，可增加戒斷癥狀的出現(xiàn)。,3、其他類,12,（一）依據(jù)睡眠狀態(tài)選擇用藥（重要考點！B型題）1、入睡困難——首選艾司唑侖、扎來普??； 為改善起始睡眠（難以入睡）和維持睡眠質(zhì)量（夜間覺醒或早間覺醒過早）：唑吡坦、艾司佐匹克隆,二、用藥監(jiān)護,1

7、3,2、對焦慮型、夜間醒來次數(shù)較多或早醒者——氟西泮、三唑侖（“迷魂藥”）。 對憂郁型的早醒失眠者，在常用催眠藥無效時，可配合抗抑郁藥——阿米替林和多塞平3、對睡眠時間短且夜間易醒早醒者——夸西泮,14,4、精神緊張、情緒恐懼或肌肉疼痛所致的失眠——氯美扎酮5、自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調(diào)所致的失眠——谷維素6、老年失眠——10%水合氯醛糖漿起效快7、偶發(fā)失眠——唑吡坦、雷美替胺,,15,小結(jié)——安眠藥首選

8、,1、老年失眠——水合氯醛2、偶發(fā)失眠——唑吡坦、3、入睡困難——首選艾司唑侖、扎來普隆；4、早醒者——氟西泮、夸西泮、三唑侖（“迷魂藥”）。5、緊張——氯美扎酮6、自主、內(nèi)分泌失眠——谷維素,16,（二）注意用藥的安全性1、耐藥性及依賴性——交替使用2、服用后應(yīng)注意避免駕車、操縱機器和高空作業(yè)3、服用期間不宜飲酒,17,（三）關(guān)注巴比妥類的合理應(yīng)用1、過敏反應(yīng)——患者易出現(xiàn)皮疹，嚴重者發(fā)生剝脫性皮疹和史蒂文斯-約

9、翰綜合征（可能致死）。2、靜脈注射——呼吸抑制，暫停，支氣管痙攣，瞳孔縮小、心律失常、體溫降低甚至昏迷。,18,（四）關(guān)注老年人對苯二氮（艸卓）類 敏感性和“宿醉”現(xiàn)象1、老年患者對苯二氮草類藥物較敏感，可產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用，覺醒后可發(fā)生震顫、顫抖、思維遲緩、運動障礙、認知功能障礙、步履蹣跚、肌無力等“宿醉”現(xiàn)象，極易跌倒和受傷。必須告知患者晨起時宜小心。2、靜脈注射——呼吸抑制、低血壓、心動過緩甚至心

10、跳停止。,19,三、常用藥品的臨床應(yīng)用,（一）地西泮[典][基][醫(yī)保（甲）]1、焦慮、鎮(zhèn)靜催眠2、抗癲癇 （癲癇持續(xù)狀態(tài)——首選藥）3、抗驚厥，并緩解炎癥所引起的反射性肌肉痙攣等?？捎糜谥委燇@厥癥、肌緊張性頭痛、家族性、老年性和特發(fā)性震顫。4、手術(shù)麻醉前給藥。,20,【注意事項】,1、過敏2、不要驟然停藥——防止反跳現(xiàn)象。3、靜脈注射——靜脈血栓或靜脈炎。 靜注過快——呼吸暫停、低血壓、心動過緩或心跳停止。 原則上不

11、應(yīng)作連續(xù)靜脈滴注，但癲癇持續(xù)狀態(tài)例外。,21,4、抗膽堿效應(yīng)——可使伴呼吸困難的重癥肌無力患者的病情加重，急性或隱性閉角型青光眼發(fā)作；對伴有嚴重慢性阻塞性肺部病變者，可加重通氣衰竭。5、治療癲癇時——增加癲癇大發(fā)作的頻度和嚴重度，需要增加其他抗癲癇藥的用量。,22,（二）佐匹克隆——用于失眠,【注意事項】（1）可由乳汁分泌——哺乳期婦女不宜使用。（2）突然停藥——引起戒斷癥狀，由本品所致的困倦可能延續(xù)到第2天，不宜駕車，操作機械或

12、高空作業(yè)等。 （3）連續(xù)用藥時間——不應(yīng)超過4周。（4）15歲以下兒童不宜應(yīng)用。,23,（三）唑吡坦——用于偶發(fā)失眠和暫時失眠患者,【注意事項】（1）肝腎功能不全者，本品血漿清除時間可延長。（2）急性酒精中毒者應(yīng)用時可發(fā)生致命危險。（3）有酒精和藥物濫用或依賴史者，對本品可能產(chǎn)生依賴性。（4）精神抑郁者——癥狀加重。,24,,（5）嚴重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸暫停綜合征者——加重疾病的癥狀。（6）腹部或胃部痙攣、激惹神經(jīng)

13、癥或痛的感覺、肌肉痙攣、抽搐、震顫、難以控制哭喊、不明原因疲勞無力等癥狀——需即停藥并在停藥48h后隨訪。,25,,（7）由于應(yīng)用唑吡坦過程中會出現(xiàn)共濟失調(diào)等不良反應(yīng)，在治療中（特別是老人）出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、手足笨拙等癥狀時，應(yīng)核對劑量。另唑吡坦劑量的個體差異很大，短期固定劑量開始后，應(yīng)根據(jù)治療效果和癥狀，逐步調(diào)整。,26,癲癇——“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng),第二節(jié) 抗癲癇藥,27,癲癇分為：1、局限性發(fā)作——部分性發(fā)作2、全身性發(fā)作——強

14、直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作） 失神性發(fā)作（小發(fā)作）,,28,（一）作用特點1、巴比妥類——苯巴比妥、異戊巴比妥、撲米酮,一、藥理作用與臨床評價,29,機制——（1）抗癲癇——增強A型γ-氨基丁酸（GABAa）受體活性，提高癲癇發(fā)作的閾值，抑制病灶異常放電向周圍正常腦組織擴散。（2）抗驚厥——調(diào)節(jié)鈉鉀鈣通道，阻滯Na+依賴性動作電位的快速發(fā)放。,30,2、苯二氮（艸卓）類——地

15、西泮、硝西泮、氯硝西泮激動GABA受體作用于Na+通道抑制皮質(zhì)、丘腦和邊緣系統(tǒng)的病灶異常放電向周圍腦組織的擴散——抗驚厥。注意——不能消除病灶的異常放電。,31,3、乙內(nèi)酰脲類——苯妥英鈉機制——減少Na+內(nèi)流，限制Na+通道的發(fā)作性放電的擴散。補充——癲癇大發(fā)作首選！,32,適應(yīng)癥——1、用于治療強直-陣攣性發(fā)作（精神運動性發(fā)作、顳葉癲癇）、單純及復(fù)雜部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）、繼發(fā)性全面發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)。2、可用于治

16、療三叉神經(jīng)痛，隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥、發(fā)作性舞蹈手足徐動癥，發(fā)作性控制障礙（包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患）、肌強直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時心臟傳導(dǎo)障礙等。3、也適用于洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常 。,33,4、二苯并氮（艸卓）類——卡馬西平、奧卡西平機制——阻滯電壓依賴性的Na+通道。卡馬西平——誘發(fā)肝藥酶活性，代謝物存在藥理活性。,34,卡馬西平 適應(yīng)癥——癲癇、躁狂癥、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)

17、源性尿崩癥。,35,5、γ-氨基丁酸類似物——加巴噴丁、氨己烯酸 ——GABA氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑加巴噴丁——增加腦組織GABA （中樞抑制作用）釋放。氨己烯酸——減少GABA降解。,36,6、脂肪酸類——丙戊酸鈉 機制未明可能為減少GABA降解，或促進合成——增加腦內(nèi)GABA 濃度。,37,丙戊酸鈉 適應(yīng)癥——各種類型的癲癇。包括：全身性強直性陣攣性發(fā)作及部分性發(fā)作； 雙相情感障礙相關(guān)的躁狂癥

18、發(fā)作。,38,39,40,（二）典型不良反應(yīng)與禁忌癥,1、巴比妥類與苯二氮（艸卓）類——見第一節(jié)2、乙內(nèi)酰脲類（苯妥英鈉）——齒齦增生、共濟失調(diào)、眼球震顫、行為改變、笨拙或步態(tài)不穩(wěn)、思緒混亂、小腦前庭癥狀、肌無減弱、嗜睡、發(fā)音不清、手抖、出血昏迷。,乙內(nèi)酰脲類——過敏、阿斯綜合征、Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯、竇房結(jié)阻滯、竇性心動過緩等心功能損害者。,41,3、二苯并氮（艸卓）類（卡馬西平)——視物模糊、復(fù)視、眼球震顫、頭痛。4、脂肪酸類

19、（丙戊酸鈉）——肝臟中毒（球結(jié)膜和皮膚黃染）、過敏性皮疹、異常出血或瘀斑、胰腺炎、月經(jīng)不規(guī)律。,卡馬西平——骨髓功能抑制、過敏、心臟房室傳導(dǎo)阻滯、血小板、血常規(guī)及血清鐵異常禁用,丙戊酸鈉——肝臟功能損害、過敏者禁用,42,（三）藥物相互作用,1、乙內(nèi)酰脲類（1）可誘導(dǎo)肝藥酶，加速藥物代謝，降低藥效。（2）與香豆素類抗凝血藥、氯霉素、異煙肼合用，降低苯妥英鈉的代謝，增強療效或引起不良反應(yīng)。（3）苯妥英鈉與卡馬西平合用，可降低其血漿

20、藥物濃度。,43,2、二苯并氮（艸卓）類（卡馬西平）（1）卡馬西平與對乙酰氨基酚合用——增加肝毒性； 與抗凝血藥合用——抗凝作用減弱。（2）與鋰鹽合用——嚴重的神經(jīng)毒性。（3）與單胺氧化酶抑制劑合用——高熱或高血壓危象、嚴重驚厥甚至死亡——至少間隔14日。,44,3、脂肪酸類（丙戊酸鈉）（1）與華法林、肝素、阿司匹林或雙嘧達莫合用——引起出血。,45,二、用藥監(jiān)護,（一）規(guī)律用藥從低劑量開始，逐漸增加。抗癲癇藥在兒童體內(nèi)代

21、謝快——兒童需頻繁調(diào)整劑量。（二）關(guān)于換藥避免突然停藥和換藥避免在患者的青春期、月經(jīng)期、妊娠期停藥。,46,（三）特殊人群的安全性（1）司機（2）妊娠及哺乳期婦女——致畸風(fēng)險。為降低神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險應(yīng)補充葉酸。（3）妊娠后期3個月——給與維生素K——預(yù)防抗癲癇藥相關(guān)的新生兒出血。,47,（一）作用特點1、三環(huán)類抗抑郁藥——氯米帕明、丙米嗪、阿米替林、多塞平 通過抑制突觸前膜對5-HT及去甲腎上腺素的再攝取——抗抑郁,一

22、、藥理作用與臨床評價,第三節(jié) 抗抑郁藥,48,2、四環(huán)類抗抑郁藥——馬普替林 通過抑制突觸前膜對去甲腎上腺素（NE）的再攝取 ——抗抑郁,49,3、選擇性5-HT再攝取抑制劑——氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭（1）通過選擇性抑制5-HT 的再攝取，增加突觸間隙5-HT濃度，增強中樞5-HT能神經(jīng)功能 ——抗抑郁（2）安全性和耐受性有了很大改進。（3）常見的不良反應(yīng)——戒斷反應(yīng)——帕羅西汀最易出現(xiàn)。,50,4、

23、單胺氧化酶抑制劑——嗎氯貝胺 通過抑制A型單胺氧化酶，減少去甲腎上腺素及5-HT的降解，增強去甲腎上腺素能及5-HT 能神經(jīng)功能——抗抑郁,51,5、 5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑——文拉法辛、度洛西汀 通過抑制5-HT及去甲腎上腺素的再攝取，增強中樞5-HT及去甲腎上腺素能能神經(jīng)功能——抗抑郁。,52,6、 其他 去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥——米氮平5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑——曲唑酮,53,

24、（二）典型不良反應(yīng),1、三環(huán)類抗抑郁藥抗膽堿效應(yīng)——口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困難、視物模糊、眼內(nèi)壓升高、心動過速。心律失常、溢乳、嗜睡、體重增加、心電圖異常、性功能障礙。,54,2、四環(huán)類抗抑郁藥抗膽堿效應(yīng)——口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困難、視物模糊、眼內(nèi)壓升高。偶見肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、眩暈、嗜睡、體重改變等。,55,3、選擇性5-HT再攝取抑制劑常見焦慮、震顫、嗜睡、睡眠異常、欣快感。4、單胺氧化酶抑制

25、劑嗎氯貝胺——多汗、口干、失眠、困倦、心悸5、其他文拉法辛——粒細胞缺乏、紫癜米氮平——急性骨髓功能抑制,56,（三）藥物相互作用,1、三環(huán)類抗抑郁藥（1）與單胺氧化酶抑制劑合用——5-HT綜合征——高血壓、高熱、肌陣攣、意識障礙。（2）與抗驚厥藥合用，降低癲癇閾值——降低抗驚厥。（3）氯米帕明與抗組胺或抗膽堿藥合用——增強抗膽堿作用。,57,2、四環(huán)類抗抑郁藥（1）與單胺氧化酶抑制劑合用——5-HT綜合征。（2）馬普

26、替林與抗組胺藥合用——增強抗膽堿作用。（3）與麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥合用——導(dǎo)致過度嗜睡。,58,3、選擇性5-HT再攝取抑制劑（1）與單胺氧化酶抑制劑合用——5-HT綜合征——不安、肌陣攣、多汗、震顫、腹瀉、高熱、抽搐和精神錯亂，嚴重可致死亡。（2）與增強5-HT能神經(jīng)功能藥物合用——5-HT綜合征。（3）帕羅西汀——增強華法林和強心苷的藥效。舍曲林與鋰鹽——震顫，與華法林——延長凝血酶原

27、時間。,59,3、單胺氧化酶抑制劑（1）與加強單胺類神經(jīng)功能藥物合用——高血壓危象或5-HT綜合征。（2）與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用——加速代謝——降低療效；與肝藥酶抑制劑合用——減慢代謝——增強療效或不良反應(yīng)。,60,二、用藥監(jiān)護,（一）用藥個體化（二）切忌頻繁換藥（三）換用抗抑郁藥時要謹慎,61,62,,,63,第四節(jié) 腦功能改善及抗記憶障礙藥,,腦功能改善藥可以促進腦組織新陳代謝，促進或改善腦血液循環(huán)，補充腦發(fā)育的營養(yǎng)物質(zhì)，增強

28、機體的抵抗力，對神經(jīng)細胞的發(fā)育及軸突的生成都有良好的作用。,64,（一）作用特點1、酰胺類中樞興奮藥——吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦 作用于大腦皮質(zhì)，激活、保護和修復(fù)神經(jīng)細胞，改善各型的腦缺氧和腦損傷。,一、藥理作用與臨床評價,65,2、乙酰膽堿酯酶抑制劑——多奈哌齊、石杉堿甲、利斯的明 抑制膽堿酯酶活性，阻止乙酰膽堿水解，提高腦內(nèi)乙酰膽堿含量，緩解因膽堿能神經(jīng)功能缺陷所引起的記憶和認知功能障礙。3、其他類——銀杏葉提

29、取物、胞磷膽堿鈉、艾地苯醌,66,二、用藥監(jiān)護,(1)乙酰膽堿酯酶抑制劑——可能引發(fā)劑量依賴性膽堿能效應(yīng)，故應(yīng)從小劑量用起，并依據(jù)其反應(yīng)和耐受性增加劑量。(2)肝功能不全患者對多奈哌齊需適當減少劑量；病竇綜合征或其他室上性心臟傳導(dǎo)阻滯，消化道潰瘍者，哮喘、慢性阻塞性肺病者——慎用多奈哌齊。(3) 胃或十二指腸潰瘍(或潰瘍易感者)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘或慢性阻塞性肺病、癲癇、膀胱流出道梗阻；嚴重肝功能不全的患者和妊娠及

30、哺乳期婦女、兒童——慎用。(4)心動過緩、支氣管哮喘者慎用石杉堿甲 。,67,68,第五節(jié) 鎮(zhèn)痛藥,,,嗎啡、哌替啶、可待因、曲馬多、芬太尼、羥考酮、布桂嗪,69,（一）作用特點麻醉性鎮(zhèn)痛藥可分為：（1）阿片生物堿——嗎啡、可待因、罌粟堿（2）半合成嗎啡樣鎮(zhèn)痛藥——雙氫可待因、丁丙諾啡、氫嗎啡酮、羥嗎啡酮,一、藥理作用與臨床評價,70,,（3）合成阿片類鎮(zhèn)痛藥苯哌啶類——芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼二苯甲烷類——美沙酮、右丙

31、氧芬嗎啡烷類——左啡諾、布托啡諾苯并嗎啡類——噴他佐辛、非那佐辛,71,根據(jù)阿片類藥鎮(zhèn)痛強度可分為,弱阿片類藥——可待因、雙氫可待因——用于輕中度疼痛和癌性疼痛的治療。強阿片類藥——嗎啡、哌替啶、芬太尼——用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持、術(shù)后止痛以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛的治療。,72,阿片類鎮(zhèn)痛藥,止瀉作用——通過局部與中樞作用，改變腸道蠕動功能；鎮(zhèn)咳作用——直接抑制延髓和腦橋的咳嗽反射中樞。,73,（二）典型不良反應(yīng),呼吸

32、抑制、支氣管痙攣、瞳孔縮小。身體和精神依賴，1周以上成癮。嗎啡具有抗利尿作用——少尿、尿頻、尿急和排尿困難。,74,（三）藥物相互作用,1. 與阿托品合用——加重便秘，還可增加麻痹性腸梗阻和尿潴留危險 。2.廣譜抗生素頭孢菌素、青霉素或林可霉素、克林霉素等誘發(fā)的偽膜性腸炎，出現(xiàn)嚴重的水瀉——不宜應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，易引起毒物自腸腔排出緩慢，痊愈延遲 。,75,3. 與硫酸鎂合用——增強中樞抑制——增加呼吸抑制和低血壓風(fēng)險。4.阿片

33、類鎮(zhèn)痛藥可引起胃腸道蠕動減緩，括約肌痙攣——使甲氧氯普胺效應(yīng)減低。5. 與單胺氧化酶抑制劑尤其是嗎啡、哌替啶合用——發(fā)生嚴重的、甚至致死的不良反應(yīng)，包括躁狂、多汗、僵直、呼吸抑制、昏迷、驚厥和高熱。,76,二、用藥監(jiān)護,（一）監(jiān)護妊娠期婦女的用藥安全 （二）減少生理或心理依賴性 （三）規(guī)避不利的應(yīng)用方法 （四）監(jiān)測用藥過量和危象 （五）鎮(zhèn)痛藥的使用原則,77,（三）規(guī)避不利的應(yīng)用方法,（1）硬膜外與蛛網(wǎng)膜下隙給藥——不得使用含

34、防腐劑的制劑。（2）門診患者的鎮(zhèn)痛——選用本類藥與對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥組成的復(fù)方制劑為宜。（ 3）哌替啶產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性——不適于廣泛用于晚期癌性疼痛。,78,（四）監(jiān)測用藥過量和危象,（1）心動過緩——肌內(nèi)注射或靜脈注射阿托品。 呼吸抑制、血壓下降、肌肉僵直（2）成癮性鎮(zhèn)痛藥過量處理——距口服給藥時間4～6h內(nèi)應(yīng)即洗胃；注射給藥后出現(xiàn)危象——靜脈注射納洛酮，必要時重復(fù)給藥。,79,（五）鎮(zhèn)痛藥的使用原

35、則,（1）口服給藥——盡可能避免創(chuàng)傷性給藥。尤其是對于強阿片類藥。適當口服用藥極少產(chǎn)生精神或身體依賴性。 （2）按時”給藥而不是“按需”給藥——只在疼痛時給藥。（ 3）按階梯給藥——輕度疼痛者首選非甾體抗炎藥；中度疼痛者應(yīng)選用弱阿片類藥；重度疼痛應(yīng)選用強阿片類藥。（4）用藥應(yīng)個體化——劑量應(yīng)根據(jù)患者需要由小到大，直至患者疼痛消失，不應(yīng)對藥量限制過嚴，導(dǎo)致用藥不足，應(yīng)注意患者的實際療效。,80,1、嗎啡適應(yīng)癥——其他鎮(zhèn)痛藥無效的

36、急性銳痛——嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛;心肌梗死而血壓尚正常者——可使患者鎮(zhèn)靜，并減輕患者負擔;心源性哮喘——可使肺水腫癥狀暫時有所緩解;麻醉和手術(shù)前給藥——保持患者寧靜進入嗜睡;內(nèi)臟絞痛——與阿托品解痙藥合用;重度癌痛患者的鎮(zhèn)痛——嗎啡緩、控釋片。,三、主要藥品,81,【注意事項】,(1)以下情況慎用： ①有藥物濫用史;②顱內(nèi)壓升高;③低血容量性低血壓;④膽道疾病或胰腺炎;⑤老年人;⑥嚴重腎衰竭;⑦嚴重慢性阻塞性肺

37、部疾病;⑧嚴重肺源性心臟病;⑨嚴重支氣管哮喘或呼吸抑制;⑩嬰幼兒。(2)未明確診斷的疼痛——不用本品，以免掩蓋病情，貽誤診斷。(3)本品可能引起膽管系的內(nèi)壓上升——升高血漿淀粉酶和脂肪酶。,82,(4)對有癲癇病史的患者，嗎啡可降低癲癇發(fā)作閾值。(5)嗎啡可削弱駕駛和操作機械的能力。(6)緩、控釋片必須整片吞服。(7)不經(jīng)胃腸途徑濫用口服藥物有可能導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)，甚至死亡。(8)重度癌痛患者——嗎啡使用量不受藥典中嗎啡極

38、量的限制。(9)中毒解救除一般中毒處理外，還可靜脈注射納洛酮0.005～0.01mg/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙嗎啡作為拮抗劑。,83,2、哌替啶適應(yīng)證——用于各種劇痛——創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸復(fù)合麻醉輔助用藥等。內(nèi)臟絞痛——應(yīng)與阿托品配伍應(yīng)用。分娩鎮(zhèn)痛——監(jiān)測本品對新生兒的抑制呼吸作用。麻醉前給藥、人工冬眠——常與氯丙嗪、異丙嗪組成人工冬眠合劑應(yīng)用。心源性哮喘——有利于肺水腫的消除。慢性重