中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

1、,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,1. 什么是脫髓鞘病2. 多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)3. 視神經(jīng)脊髓炎的臨床及影像特點4. 播散性腦脊髓炎的臨床特點,講課重點,髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜 周圍神經(jīng)髓鞘: 來源于雪旺細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘: 來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞,保護(hù)軸索,傳導(dǎo)沖動,絕緣作用,,髓鞘組成&生理功能,,,髓鞘的生理功能,脫髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一組腦&脊髓髓鞘破壞或

2、脫髓鞘病變?yōu)橹饕?特征的疾病, 脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn),①神經(jīng)纖維髓鞘破壞, 病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì), 沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對完整,病理特點,脫髓鞘疾病概念,Schilder病 壞死性出血性白質(zhì)腦炎 軸突&髓鞘損害均嚴(yán)重, 仍在本組討論,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,,,正常髓鞘的脫髓鞘病,原發(fā)性,繼發(fā)性,多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬

3、化 播散性腦脊髓炎,缺血性卒中 CO中毒 腦橋髓鞘中央溶解癥 其他因素(腦外傷\腫瘤等),髓鞘形成障礙性疾病,異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良,免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類,,,,,,,,第一節(jié) 多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis, MS,發(fā)病率較高 呈慢性病程 傾向于年輕人罹患 估計全球年輕 MS患者約100萬,MS主要臨床特點,MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘

4、病變?yōu)樘攸c, 遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病,CNS散在分布的多數(shù) 病灶 病程中緩解復(fù)發(fā) 癥狀\體征空間多發(fā)性 &病程時間多發(fā)性,概念,流行病學(xué): MS與兒童期病毒感染有關(guān), 如嗜神經(jīng) 病毒(麻疹病毒), 但MS腦組織未分離出病毒,迄今不明, MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病,用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠, 造成MS 實驗動物模型--實驗性自身免疫性腦脊髓炎

5、 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE) 將MBP多肽致敏的細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠, 也可 引起EAE,1. 病毒感染&自身免疫,病因&發(fā)病機(jī)制,分子模擬學(xué)說(molecular mimicry),感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸 序列相同或極相近 T細(xì)

6、胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變,1. 病毒感染&自身免疫,病因&發(fā)病機(jī)制,MS發(fā)病機(jī)制,自身免疫與MS的脫髓鞘過程,MS有明顯家族傾向 兩同胞可同時罹患 約15%的MS患者有一患病親屬 患者一級親屬患病風(fēng)險較一般人群大12~15倍,MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用, 決定MS發(fā)病風(fēng)險,2. 遺傳因素,病因&發(fā)病機(jī)制,MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增

7、加趨勢,MS在高社會經(jīng)濟(jì)地位群體較常見 提示與貧窮無關(guān),3. 環(huán)境因素,病因&發(fā)病機(jī)制,發(fā)病率: 北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬,中國預(yù)測為2:10萬, 面對較大的人口基數(shù), MS仍是嚴(yán)峻問題,MS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān) 表達(dá)最強(qiáng)的是HLA-DR2,MS流行病學(xué)受人種遺傳影響 愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人 \吉普賽人不罹患MS,流行

8、病學(xué),腦&脊髓冠狀切面: 粉灰色 分散的形態(tài)各異脫髓鞘病 灶, 直徑1~20mm, 半卵圓中 心&腦室周圍, 側(cè)腦室前角 最多見 早期: 缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng), 病灶色淡\邊界不清, 稱影斑 (shadow plaque) 我國急性病例多見軟化壞 死灶, 呈海綿狀空洞, 與歐 美典型硬化斑不同,大腦白質(zhì)\脊髓\腦干 \小腦\視神經(jīng)&視

9、交叉,病理,局灶性\散在髓鞘脫失, 伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生, 軸突相對完好,髓鞘脫失,膠質(zhì)細(xì)胞增生,淋巴細(xì)胞套,病理,臨床特點,MS急性\亞急性&慢性起病我國急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜,臨床表現(xiàn),≥1個肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視, 平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失, 緩解期數(shù)mo

10、n\數(shù)y,1. 首發(fā)癥狀,臨床表現(xiàn),MS臨床特點,要點提示,MS患者的體征多于癥狀, 患者主訴一側(cè)下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感, 檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或 Babinski征 眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干 病灶, 是高度提示MS的兩個體征,2. 復(fù)發(fā),感染可引起復(fù)發(fā) 女性分娩后3個月易復(fù)發(fā) 體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化 復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多, 多次復(fù)發(fā)后無 力\僵硬\感覺

11、障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁 可愈來愈重,臨床表現(xiàn),(3) 眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn), 復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個半綜合征少見: 中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈 \構(gòu)音障礙\吞咽困難,3. 常見的癥狀體征,臨床表現(xiàn),(1) 常見不對稱痙攣性輕截癱, 下肢無力&沉重感,(2) 視力障礙自一側(cè), 再侵犯另側(cè); 或兩眼先后受累

12、 發(fā)病較急, 常緩解-復(fù)發(fā), 數(shù)周后可恢復(fù),3. 常見的癥狀體征,臨床表現(xiàn),(5) 半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào), Charcot三主征(眼震\意向 震顫\吟詩樣語言), 僅見于部分晚期患者,(4) 半數(shù)患者感覺障礙, 包括深感覺障礙& Romberg征,(6) 神經(jīng)電生理證實, MS可合并周圍N損害, 如PN \多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分),(7) 可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒

13、\淡漠\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等,3. 常見的癥狀體征,臨床表現(xiàn),失語癥偏盲錐體外系運動障礙嚴(yán)重肌萎縮&肌束顫動,MS極罕見的癥狀, 可作為除外標(biāo)準(zhǔn),Lhermitte征頸部過度前屈, 異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱 放散→大腿&足(頸髓受累征象),年輕患者典型三叉神經(jīng)痛, 雙側(cè)應(yīng)高度懷疑,4. MS發(fā)作性癥狀,球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通常可視為MS發(fā)作表現(xiàn)常見單肢

14、痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強(qiáng)直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等, 但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn),臨床表現(xiàn),不對稱性痙攣性輕截癱視力下降: 視神經(jīng)可與脊髓先后或同時受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)Charcot三聯(lián)征,臨床表現(xiàn),MS特征性癥狀&體征(8點),表10-1 MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型,,臨床分型

15、: 根據(jù)病程分為五型, 與治療決策有關(guān),臨床表現(xiàn),CSF單個核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis) &正常(一般50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高,可為MS臨床診斷提供重要證據(jù) 為其他方法無法取代,1. 腦脊液(CSF)檢查,輔助檢查,(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測 MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成,①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)

16、合成定量指標(biāo)) [CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb],IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成, 約>70%MS患者(+),CNS 24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似,1. 腦脊液(CSF)檢查,輔助檢查,②CSF-IgG寡克隆帶(OB) (IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)) 瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù) OB陽性率達(dá)95%↑,(2) IgG鞘內(nèi)合成檢

17、測,CSF-OB并非MS特有 Lyme 病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組 織病CSF也可檢出,1. 腦脊液(CSF)檢查,輔助檢查,同時檢測CSF & S CSF-OB(+), S-OB(－) 才支持MS診斷,(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測,1. 腦脊液(CSF)檢查,輔助檢查,視覺誘發(fā)電位(VEP) 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP) 體感誘發(fā)電位(SEP) 50%~90%的MS患者

18、可有一&多項異常,MS脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 潛伏期延長, 波幅降低,2. 誘發(fā)電位,輔助檢查,大小不一類圓形 T1WI低信號\T2WI 高信號 多位于側(cè)腦室體部 \前角&后角周圍 \半卵圓中心\胼胝體, 或為融合斑 可有強(qiáng)化,3. MRI檢查,圖10-1 MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化,輔助檢查,圖10-1 MS患者脊髓MRI的T2

19、W像多發(fā)斑塊\ 增強(qiáng)后強(qiáng)化,3. MRI檢查,輔助檢查,MS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶,輔助檢查,3. MRI檢查,目前國內(nèi)尚無MS診斷標(biāo)準(zhǔn) Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡化如表10-2:,1. 診斷,診斷&鑒別診斷,確診MS準(zhǔn)則 緩解-復(fù)發(fā)病史 癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶,表10-2 Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷&鑒別診斷,1. 診斷,MS臨床特

20、點,要點提示,緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個以上 的分離病灶 是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則,腦動脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Sjögren綜合征 神經(jīng)白塞病等 可通過病史\MRI&DSA鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(1) 復(fù)發(fā)性疾病,頗似亞急性進(jìn)展的 腦干脫髓鞘病變 MRI可鑒別,進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 腦干膠質(zhì)瘤

21、,→脊髓病&腦病 MRI多發(fā)白質(zhì)病變 流行病史可資鑒別,Lyme病的MRI,T2,,,T2,,,,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 神經(jīng)萊姆病,→脊髓壓迫癥 進(jìn)行性痙攣性截癱, 伴后索損害 與脊髓型MS鑒別 脊髓MRI可確診,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(4) 頸椎病,部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管 →錐體束&小腦功能缺損,T1,,,T1,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷

22、,(5) Arnold-Chiari畸形,35~45歲多發(fā), 女性稍多 痙攣性截癱頗似MS脊髓型 CSF-MNC可 , 可出現(xiàn)OB VEP\BAEP\SEP異常 S & CSF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法& ELISA),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(6) 熱帶痙攣性截癱(TSP),,CNS多灶復(fù)發(fā)病損 類固醇治療反應(yīng)好 MRI腦室旁病損 類似MS斑塊 但CSF無OB 病情不緩解,2例淋巴瘤

23、的MRI影像,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(7) 大腦淋巴瘤,1. 藥物治療,抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展 防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā) 晚期對癥&支持療法, 減輕神經(jīng)功能障礙帶 來痛苦,治療,目的,抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用 MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā) 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮短復(fù)發(fā)期病程 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成

24、人中~重癥復(fù)發(fā)病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 3~5d一療程, 潑尼松1mg/(kg.d)\p.o, 4-6周逐漸減量,②潑尼松 80mg/d\p.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d減10mg, 1療程4~6w(發(fā)作較輕病人),(1) 皮質(zhì)類固醇,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,IFN-b1b & IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-b1a對維持病

25、情穩(wěn)定有效,IFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用 藥批準(zhǔn)在美國&歐洲上市,IFN- b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異IFN-b1b缺少一個糖基, 17位由絲氨酸取代半胱氨酸,免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫,(2) b-干擾素療法,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,耐受性較好 發(fā)生殘疾較輕,IFN-b1a (Rebif)治療首次發(fā)作MS: 22mg &am

26、p; 44mg, 皮下注射, 1~2次/w,IFN-b1a (Rebif)確診的RRMS: 22mg, 2~3次/w,(2) b-干擾素療法,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛, 偶引起局部壞死\ 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細(xì)胞減少&貧血, 妊娠應(yīng)立即停藥,IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持續(xù)用藥2年以上 用藥3年療效下降,IFN-b1a可引起注射部位紅腫\

27、疼痛\肝功能損害, 嚴(yán)重過敏反應(yīng)如呼吸困難,常見副作用: 流感樣癥狀 持續(xù)24~48h, 2~3mon后通常不再發(fā)生,(2) b-干擾素療法,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,國際MS協(xié)會推薦,(3) 醋酸格拉太咪爾(Glatiramer acetate),是人工合成的親&力>天然MBP的無毒類似物 可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法,20mg/次/d, 皮下注射,注射部位可產(chǎn)生紅斑

28、, 約15%病人注射后出現(xiàn) 暫時性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,Glatiramer acetate & IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療,2~3mg/(kg·d)\p.o 可降低MS復(fù)發(fā)率 不影響殘疾的進(jìn)展,(4) 硫唑嘌呤(azathioprine),治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,0.4g/(kg·d)\3~

29、5d 降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定 宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用 根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/mon, 0.4g/(kg·d), 連續(xù)3~6mon,(5) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg),治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,治療方法尚不成熟, 皮質(zhì)類固醇無效,可顯著減輕病情惡化, 繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳臨床中等療效時毒性很小,可抑制細(xì)胞&體液免疫, 具有抗炎作用慢性進(jìn)展型+中-重度殘疾MS患者,MTX 7.5m

30、g/w, po, 治療2年,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX),治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,環(huán)磷酰胺 宜用于MTX治療無效的快速進(jìn)展型MS,(2) 抗腫瘤藥 硫唑嘌呤(azathioprine) 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈濱(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone),有助于終止SP型MS進(jìn)展,治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,劑量2

31、.5mg/(kg·d)之內(nèi), >5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒, 需監(jiān)測血清肌酐水平(<1.3mg/dl), 分2~3次, p.o 84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性, 高血壓常見,(3) 環(huán)孢霉素A (cyclosporine A),強(qiáng)力免疫抑制藥, 可延遲完全致殘時間,治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,最近臨床及MRI研究提示 可降低SP型MS病情進(jìn)展,(4) IFN-b1b(及可能I

32、FN-b1a),確診SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg, 2~3次/w, 皮下注射,治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,血漿置換對暴發(fā)病例有用 隨機(jī)對照試驗顯示, 慢性病例療效不佳,特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效主要是對癥治療,治療,1. 藥物治療,原發(fā)進(jìn)展型MS,疲勞是常見主訴, 金剛烷胺(100mg, 晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀\西酞普蘭),(1) 運動&物理治療

33、,保證足夠的臥床休息 避免過勞, 尤其急性復(fù)發(fā)期,治療,2. 對癥治療,氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanechol chloride) 對尿潴留可能有用,(2) 嚴(yán)重膀胱\直腸功能障礙,監(jiān)測殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施,治療,2. 對癥治療,(3) 嚴(yán)重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射,姿勢性震顫: 異煙肼300mg/d, po,

34、每周增300mg, 直至1200mg/d 合用吡哆醇100mg/d 卡馬西平&氯硝西泮可能有效,治療,2. 對癥治療,大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀 約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙, 存活期長達(dá)20~30年 少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡,預(yù)后,急性發(fā)作后可部分恢復(fù), 但無法預(yù)測復(fù)發(fā)的時間 女性\40歲前發(fā)病, 視覺\體感障礙等, 預(yù)后良好 錐體系&小腦功能障礙提示預(yù)后較差,第二節(jié) 視神經(jīng)脊髓炎N

35、euromyelitis Optica, NMO,視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)是視神 經(jīng)&脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘 病變,Devic(1894)復(fù)習(xí)了16例病例&他本人見到的1例 死亡病例, 臨床特征: 急性或亞急性起病, 單眼或雙眼失明 其前或其后數(shù)日\數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎 后稱,概念,Devic病&Devic綜合征,NM

36、O是嚴(yán)重的單相病程(monophasic course) 但許多病例呈復(fù)發(fā)病程(relapsing course),白種人有MS種族易感性, 腦干病損為主 非白種人有NMO易感性, 視神經(jīng)&脊髓損害常見 可能與遺傳素質(zhì)&種族差異有關(guān),病因&發(fā)病機(jī)制不清 長期認(rèn)為是MS的臨床亞型,病因&發(fā)病機(jī)制,急性MS偶可出現(xiàn)視神經(jīng)&脊髓受累 約25%的MS患者首發(fā)癥狀為突發(fā)球后視神經(jīng)炎 NMO與MS

37、關(guān)系有待闡明,病因&發(fā)病機(jī)制,NMO與MS不同 臨床經(jīng)過\CSF &神經(jīng)影像學(xué)特點,Wingerchuk等(1999)描述了71例NMO患者 疾病譜&臨床索引事件(index events) 視神經(jīng)炎&脊髓炎特點 CSF&血清學(xué) MRI特征&長期病程評估,與經(jīng)典MS不同 病變主要累及視神經(jīng)\視交叉\脊髓(胸&頸段) 脊髓壞死\形成空洞 膠質(zhì)細(xì)胞增生不顯著 壞死反映

38、炎癥過程嚴(yán)重,脫髓鞘\硬化斑\壞死 伴血管周圍炎性C浸潤,病理,臨床表現(xiàn),1. 發(fā)病年齡5~60歲, 21~41歲最多, 也有兒童患者, 男女均可發(fā)病 特征性表現(xiàn): 急性橫貫性&播散性脊髓炎 雙側(cè)同時或相繼發(fā)生視神經(jīng)炎(optic neuritis, ON) 短時間內(nèi)截癱&失明, 病情進(jìn)展迅速, 可有緩解- 復(fù)發(fā),2. 急性起病(數(shù)h/數(shù)d) 單眼視力部分\全部喪失 視力喪失前1~2d

39、眶內(nèi)疼痛, 眼球運動\按壓明顯 眼底: 視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎,亞急性起病1~2個月癥狀達(dá)高峰 少數(shù)呈慢性起病, 數(shù)月內(nèi)視力逐漸喪失,臨床表現(xiàn),急性脊髓炎伴Lhermitte征\陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣& 神經(jīng)根痛見于約1/3復(fù)發(fā)型患者,臨床常見播散性脊髓炎 體征呈不對稱&不完全性 數(shù)h\數(shù)d進(jìn)展性輕截癱, 雙側(cè)Babinski征 軀干感覺障礙平面&括約肌功能障礙等,3. 急性橫貫性脊髓炎: 脊髓急

40、性進(jìn)行性炎癥性 脫髓鞘病變 已證實多為MS, 呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型,臨床表現(xiàn),4. 多數(shù)NMO為單相病程 70%的病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱 約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲 少數(shù)患者為復(fù)發(fā)型病程, 其中約1/3發(fā)生截癱, 約1/4視力受累 臨床事件間隔數(shù)月~半年 孤立的ON &脊髓炎也可復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn),CSF-MNC明顯↑ 73%單相病程 82%復(fù)發(fā)型MNC>5×106/L 約1/3單相

41、&復(fù)發(fā)型MNC>50×106/L,復(fù)發(fā)型較單相病程CSF-Pr↑明顯,1. CSF檢查,輔助檢查,2. 脊髓MRI 檢查,T2,T2,T2,T1,T1強(qiáng),,88%復(fù)發(fā)型脊髓縱向融合 病變>3個脊柱節(jié)段 通常6~10個節(jié)段 常見脊髓腫脹&釓增強(qiáng),輔助檢查,急性橫貫性或播散性脊髓炎 雙側(cè)同時\相繼發(fā)生ON MRI顯示視神經(jīng)&脊髓病灶 VEP異常 CSF-IgG指數(shù)↑, 寡克

42、隆帶(+)等,1. 診斷,診斷&鑒別診斷,球后ON早期眼癥狀易與單純球后ON混淆ON多損害單眼NMO常兩眼先后受累, 有脊髓病損或緩解-復(fù)發(fā),2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,,(2) MS可表現(xiàn)NMO臨床模式 CSF&MRI有鑒別意義,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,(3)亞急性壞死性腦脊髓病 (Leigh病)1. 多為患兒發(fā)病2. 視力下降, 視神經(jīng)萎縮3. 可有眼外肌癱瘓

43、4. 智力&運動發(fā)育遲滯5. 共濟(jì)運動失調(diào)6. 陣發(fā)性中樞性過度換氣7. 深反射可減低或亢進(jìn),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,1. 甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法500~1000mg/d, i.v 滴注, 3~5d改為大劑量潑尼松口服注意: 單獨口服潑尼松可增加ON發(fā)作風(fēng)險2. 血漿置換: 約半數(shù)皮質(zhì)類固醇無效的病人可改善癥狀,治療,NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴(yán)重 可因一連串發(fā)作而加劇 復(fù)發(fā)型NMO預(yù)后差,

44、多數(shù)患者呈階梯式進(jìn)展, 發(fā)生全盲\截癱等嚴(yán)重殘疾 1/3的患者死于呼吸衰竭,預(yù)后,第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎Acute Disseminated Encephalomyelitis,是廣泛累及腦&脊髓白質(zhì)的急性炎癥性 脫髓鞘疾病,ADEM也稱為感染后\出疹后&疫苗接種后腦 脊髓炎,概念,急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM),

45、與(麻疹\水痘)病毒感染有關(guān) 數(shù)w后神經(jīng)功能障礙改善\部分改善,1. 病因,用腦組織&弗氏完全佐劑 免疫動物可造成實驗動物模型EAE 與人類MS小靜脈周圍脫髓鞘&炎性 病灶特征相同 推測為T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) ADEM可能是急性MS或變異型,病因&病理,2. 病理,脫髓鞘病變散布于腦&脊髓小\中等靜脈周圍 病灶自0.1mm~數(shù)mm(融合時), 脫髓鞘區(qū)可見小 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)

46、胞, 淋巴細(xì)胞形成血管袖套 常見多灶性腦膜浸潤,淋巴細(xì)胞袖套,小靜脈周圍脫髓鞘,病因&病理,1. 感染\疫苗接種后1~2w急性起病, 多為兒童&青壯 年, 多散發(fā)\無季節(jié)性\病情嚴(yán)重&單相病程, 癥狀\體征數(shù)d 達(dá)高峰有些病例病情兇險, 疹病后腦脊髓炎常見于皮疹后2~4d, 患者常在疹斑正消退&癥狀改善時突現(xiàn)高熱\癇性發(fā)作\昏睡\深昏迷,臨床表現(xiàn),2. 腦炎型首發(fā)癥狀頭痛\發(fā)熱&意識模

47、糊, 嚴(yán)重者迅速昏迷&去腦強(qiáng)直發(fā)作, 可有癇性發(fā)作 腦膜受累: 頭痛\嘔吐&腦膜刺激征,脊髓炎型常見部分或完全性弛緩性截癱&四肢癱, 傳導(dǎo)束型或下肢感覺障礙, 病理征&尿潴留,可見視神經(jīng)\大腦半球\腦干\小腦受累神經(jīng)體征, 背部中線疼痛為突出癥狀,臨床表現(xiàn),3. 急性出血性白質(zhì)腦炎---ADEM的暴發(fā)型,起病急驟, 病情兇險 死亡率高 高熱\意識模糊&昏迷 煩躁不安\癇

48、性發(fā)作 偏癱&四肢癱,CSF壓力增高 細(xì)胞數(shù)增多 EEG彌漫性慢活動 CT大腦\腦干\小腦白質(zhì) 不規(guī)則低密度區(qū),臨床表現(xiàn),1. 外周血WBC↑, 血沉加快 CSF壓力↑或正常 MNC↑, Pr輕~中度↑, IgG↑為主, 可見寡克隆帶,2. EEG常見q & d波, 亦可見棘波\棘慢復(fù)合波,輔助檢查,CT: 白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū) 急性期明顯增強(qiáng),MRI: 腦&脊髓白質(zhì)

49、內(nèi)散在多發(fā)T1WI低信號, T2WI高 信號病灶,CT,T2,FLAIR,3. 影像學(xué)檢查,輔助檢查,感染\疫苗接種后急性起病的腦實質(zhì)彌漫性損害 腦膜受累&脊髓炎癥狀,1. 診斷,CSF-MNC↑ EEG廣泛中度異常 CT\MRI: 腦&脊髓多發(fā)散在病灶,診斷&鑒別診斷,乙型腦炎: 明顯流行季節(jié)ADEM: 散發(fā)性,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,2. 單純皰疹病毒性腦炎ADEM: 腦