中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 (2)

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,概 述,脫髓鞘疾病是一大類病因并不相同，臨床表現(xiàn)各異，以腦和脊髓脫髓鞘為特征的一組疾病。,神經(jīng)纖維的髓鞘脫失，而軸突和神經(jīng)細(xì)胞很少受累,概念,形成髓鞘de細(xì)胞,少突膠質(zhì)細(xì)胞oligodendrocyte(可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成髓鞘)Schwann細(xì)胞(可在周圍神經(jīng)系統(tǒng)形成髓鞘),,,脫髓鞘

2、的病理標(biāo)準(zhǔn),,神經(jīng)纖維髓鞘破壞呈多發(fā)性小的播散性病灶,病損分布于CNS白質(zhì),小靜脈周圍炎細(xì)胞浸潤,神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織結(jié)構(gòu)完整,,Nerve conduction in myelinated and demyelinated axons. A. Saltatory nerve conduction in myelinated axons occurs with the nerve impulse jumping from one n

3、ode of Ranvier to the next. Sodium channels (shown as breaks in the solid black line) are concentrated at the nodes where axonal depolarization occurs. B. Following demyelination, additional sodium channels are redistrib

4、uted along the axon itself, thereby allowing continuous propagation of the nerve action potential despite the absence of myelin.,跳躍傳導(dǎo),臨床常見脫髓鞘疾病,,急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM ),多發(fā)性硬化癥(multiple scl

5、erosis, MS)視神經(jīng)脊髓炎( Devic diseases ),急性出血性白質(zhì)腦病(acute hemorrhage leukoencephalitis, AHLE),多發(fā)性硬化癥一、概念,是一種常見以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為特征的自身免疫性疾病,病灶部位及時(shí)間上的多發(fā)性,多數(shù)均以反復(fù)多次發(fā)作與緩解的病程,具有免疫易感性、年輕人多見,,,,,二、病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制,1、病毒感染及自身免疫反應(yīng)：麻疹病毒、

6、 人類噬T淋巴細(xì)胞病毒(HTLV-I) 分子模擬、細(xì)胞免疫、體液免疫2、遺傳因素3、環(huán)境因素,pharmacotherapy principles & practice,三、流行病學(xué),,MS發(fā)病率與緯度有關(guān)，緯度越高離赤道越遠(yuǎn)，發(fā)病率越高(見地理分布圖),15歲以前與某種外界環(huán)境接觸在MS發(fā)病中可能起重要作用,遺傳因素在MS易感方面起重要作用,MS與第6對(duì)染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)， HLA-DR2

7、表達(dá)最強(qiáng)，其次為-DR3 、 B7、A3,四、病 理,特 征：CNS白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊。部 位：腦室周圍的白質(zhì)、視神經(jīng)、脊 髓的白質(zhì)、腦干和小腦多見。急 性 期: 充血、水腫、炎性脫髓鞘、血管周圍Lc浸潤?；?復(fù) 期: 星狀細(xì)胞增生、膠質(zhì)斑痕形成。,,A, Coronal brain slice showing several focal areas of sclerosis (arrow

8、s). B, Luxol fast blue stain of a coronal brain section showing numerous discrete areas of myelin loss. C, Hematoxylin and eosin stain of a chronic lesion showing perivascular mononuclear cells and prominent gliosis. D,

9、Luxol fast blue/periodic acid–Schiff stain showing perivascular inflammation and loss of myelin.,,(A) Subcortical white matter in a patient with primary progressive multiple sclerosis, stained for axons with Bieschowsky’

10、s silver impregnation. A small subcortical plaque(P) shows marked reduction in axonal staining, while an adjacent remyelinated shadow plaque (SP) reveals much higher axonal density; in addition there is diffuse axonal lo

11、ss within the whole white matter (DWMI = diffuse white matter injury; C = cortex) (× 2).,,(B) note the profound reduction in axonal profiles in the plaque (P) compared to the adjacent white matter (WM) (× 100).

12、,,(C) Small subcortical plaque in a patient with acute multiple sclerosis; extensive reduction in axonal density within the plaque (P). Bielschowsky’s silver impregnation (× 5). (D) massive reduction of axonal prof

13、iles in the plaque and numerous axonal spheroids (acute axonal injury) at the plaque edge (× 300).,五、臨床表現(xiàn),,2.病年齡及性別,1.起病形式及誘因,3.首發(fā)癥狀,,多數(shù)病例以無明顯誘因的視力障礙(vision disorder)、肢體無力(weakness)及一過性感覺異常(paraesthesia)為最多見的首發(fā)癥狀.,首

14、發(fā)癥狀,1）肢體癱瘓： 多發(fā)性硬化肢體癱瘓最為多見,發(fā)生率為83%以上。開始為下肢無力、疲勞、沉重感,繼而變?yōu)榀d攣性截癱、四肢癱,亦有偏癱或單癱,伴有腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽性。 。,4.常見臨床癥狀,Pharmacologic and Nonpharmacolgic Treatments　　疲勞,金剛烷胺,有氧鍛煉,降溫,Comparison of Antispasticity Agents痙攣,地西泮,2）眼部癥狀：

15、 高度提示MS。,核間性眼肌麻痹 “一個(gè)半綜合癥” 眼震,,眼球震顫與眼肌麻痹： 約半數(shù)患者有眼球震顫,以水平性最多見,亦有水平加垂直、水平加旋轉(zhuǎn)及垂直加旋轉(zhuǎn)等,垂直眼震：,約1/3患者有眼肌麻痹。最常見者為核間性眼肌麻痹,為內(nèi)側(cè)縱束受累 所致。MS多表現(xiàn)為雙側(cè),復(fù)視是其常

16、見主訴。若遇患者同時(shí)存在核間性眼肌麻痹和眼球震顫,則應(yīng)高度懷疑患有MS的可能,核間性眼肌麻痹:眼球震顫,內(nèi)收受限(由內(nèi)側(cè)縱束病變導(dǎo)致),主管眼球水平運(yùn)動(dòng)的腦橋核,動(dòng)眼,滑車,外展,向病變側(cè)有完全的雙眼凝視麻痹,而在背離病變側(cè)卻是單側(cè)的凝視麻痹(病變累及側(cè)視中樞:腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及內(nèi)側(cè)縱束,“一個(gè)半綜合癥”,腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),視神經(jīng)受累： 約46%以上的MS患者發(fā)生視神經(jīng)炎,多從一側(cè)開始,再侵犯另一側(cè),亦有雙眼

17、在短時(shí)間內(nèi)先后受累,表現(xiàn)為視物模糊、中心暗點(diǎn)、視野缺損、色覺異常、眼球轉(zhuǎn) 動(dòng)時(shí)球后疼痛等。多數(shù)患者視力障礙發(fā)生較急,有視力障礙者多有緩解—復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。早期眼底無改變,后期可見視神經(jīng)萎縮和球后視神經(jīng)炎;視野改變可有雙顳側(cè) 偏盲、同向性偏盲等。多數(shù)患者視力可于數(shù)周后開始改善,半數(shù)患者可遺留顳側(cè)視乳頭蒼白。,3）共濟(jì)失調(diào)： 半數(shù)患者表現(xiàn)為斷續(xù)性言語、四肢意向性震顫、隨意運(yùn)動(dòng)及步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)。 眼球震顫、意向性震顫和吟詩樣語言稱為

18、Charcot三主征,先前認(rèn)為此為MS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),但以后發(fā)現(xiàn)Charcot三主征僅見于部分MS晚期患者。,4）感覺癥狀： 半數(shù)以上患者有感覺異?；蜻t鈍、單肢痛性發(fā)作、陣發(fā)性瘙癢、行走時(shí)如踩棉花感等,檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)痛溫覺減退或缺失、深感覺障礙、Romberg征陽性等。,部分患者可出現(xiàn)Lhermitte征或痛性強(qiáng)直性痙攣。（萊爾米特征）Lhermitte征為頸髓受累征象,即當(dāng)頸部過度前屈時(shí),自頸部出現(xiàn)并沿肩背部或脊柱向下擴(kuò)散的針刺樣或觸

19、電樣不適感,可傳導(dǎo)至大腿前內(nèi)側(cè),甚至可到達(dá)小腿和足部。痛性強(qiáng)直性痙攣是四肢放射性異常疼痛感,使該部位發(fā)生強(qiáng)直性痙攣,經(jīng)數(shù)十秒消失,可因手 指運(yùn)動(dòng)或受刺激而誘發(fā)。,5.其他顱神經(jīng)受損體征： 面神經(jīng)麻痹(多為中樞性),耳聾、耳鳴、幻聽(迷路聯(lián)系受損),眩暈和嘔吐(前庭聯(lián)系受損),咬肌無力等,病變多在腦橋。構(gòu)音障礙和吞咽困難,病變?cè)谘铀?小腦病變亦可引起咽喉部肌肉共濟(jì)失調(diào)而致構(gòu)音和吞咽障礙。另外,較少見的癥狀還有舌肌癱瘓、三叉

20、神經(jīng)痛或面部感覺缺失。,6.其他癥狀： MS可有精神障礙,如抑郁、易怒、脾氣暴躁、或淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、猜疑、迫害妄想等,較少見的有欣快、興奮等。脊髓受累時(shí)可發(fā)生膀胱直腸功能障礙,如尿流不暢、尿急、尿頻和尿失禁等,尿潴留較少見。自主神經(jīng)受累,可出現(xiàn)性功能障礙、半身多汗和流涎等。,MS與治療有關(guān)的病程分類,1、復(fù)發(fā)緩解（RRMS）型2、繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型3、原發(fā)進(jìn)展（PPMS）型4、進(jìn)展復(fù)發(fā)（PRMS）型5、良性型,臨

21、床分型復(fù)發(fā)緩解（RRMS）型臨床最常見, 約2/3患者疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解, 可急性發(fā)病或病情惡化, 之后可恢復(fù), 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定,2.繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型約50%R-R型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型, 進(jìn)行性加重而不再緩解, 出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化, 伴或不伴有急性復(fù)發(fā)。,3.原發(fā)進(jìn)展（PPMS）型約占10%, 起病年齡偏大(40-60歲), 發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展, 呈漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化,

22、出現(xiàn)小腦或腦干癥狀, 常有進(jìn)展性脊髓病.,4.進(jìn)展復(fù)發(fā)（PRMS）型 少見, 發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展, 并間有復(fù)發(fā) 5. 良性型 約占10%, 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解,六、輔助檢查,1. 腦脊液：細(xì)胞數(shù)多正常，蛋白輕度增高，IgG指數(shù)增高，寡克隆IgG區(qū)帶陽性(CSF中存在寡克隆IgG區(qū)帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內(nèi)合成，支持多發(fā)性硬化的診斷。)2.

23、誘發(fā)電位檢查3. 腦 CT4. 磁共振檢查（MS最有效的輔助檢測）,寡克隆IgG區(qū)帶陽性(CSF中存在寡克隆IgG區(qū)帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內(nèi)合成，支持多發(fā)性硬化的診斷。),MRI findings in MS,七、診斷與鑒別診斷,,1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：,復(fù)發(fā)-緩解病史,癥狀體征提示CNS一個(gè)以上的分離病灶,Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 臨床確診MS (CDMS)2. 實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS (LSDMS)

24、3. 臨床可能MS (CPMS) 4. 實(shí)驗(yàn)室支持可能MS (LSPMS),多發(fā)硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,1. 急性播散性腦脊髓炎2. 腦動(dòng)脈炎、腦干炎、脊髓血管畸形3. 頸椎病脊髓型4. 熱帶痙攣性截癱5. 大腦淋巴瘤,1.急性活動(dòng)期抑制其炎癥性脫髓鞘過程，遏止病 情的進(jìn)展。2. 盡量預(yù)防能促發(fā)的外因，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，延長緩解間歇期。3. 預(yù)防并發(fā)癥。4. 對(duì)癥及支持療法。,八　治療,復(fù)發(fā)緩解型MS治療：,

25、1.皮質(zhì)類固醇：甲基強(qiáng)的松龍(大劑量短程沖擊) 強(qiáng)的松（80mg/d,每5天減量,10mg維持,4?6w）2.?-干擾素：免疫調(diào)節(jié)，抑制細(xì)胞免疫3.免疫抑制劑。4.免疫球蛋白（Ig）5.醋酸格拉太米爾。,,Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide環(huán)磷酰胺methylprednisolone甲基強(qiáng)的松龍,惡化,

26、進(jìn)展型MS治療,1.氨甲蝶呤(MTX):7.5mg/w 2.環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤: 3.環(huán)孢菌素-A: 2.5mg/kg.d 4.IFN-1? 或IFN-1?降低SPMS進(jìn)展(44ug/2?3次/w)。 5.血漿置換對(duì)爆發(fā)型有效。 6.對(duì)癥治療及預(yù)防感染避免疲勞：如過度勞累、 緊張、疫苗接種、妊娠、分娩等。,繼發(fā)進(jìn)展（SPMS）型,復(fù)發(fā),對(duì)癥治療,Mitoxantrone米托恩醌Aza

27、thioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide環(huán)磷酰胺methylprednisolone甲基強(qiáng)的松龍,病例舉例,患者，女，32歲。主訴：行走不穩(wěn)1年，左耳鳴、視物雙影半年。 走路不穩(wěn)，踩棉花感 左耳鳴 復(fù)視 快速細(xì)小水平眼震向右凝視時(shí)明顯 右側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均欠佳 Romberg征(+)， 左Hoffm

28、ann征(+) 四肢腱反射增高，以雙下肢腱反射增高，右側(cè)踝陣攣陽性 頭顱MRI未見異常，VEP潛伏期延長。,視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO),,多視神經(jīng)和脊髓受累,病灶中的軟化,壞死較多見,視神經(jīng)脊髓炎又稱Devic病,為多發(fā)性硬化的一個(gè)亞型,中國、日本等東方人,,,1.概述,2.病因及發(fā)病機(jī)制,,3.病理,主要侵犯視神經(jīng)、視交叉、和脊髓胸頸段,急性期：炎細(xì)胞浸潤,膠質(zhì)細(xì)胞增生,臨

29、床表現(xiàn),1. 年輕居多，21～41歲。2. 特征：急性橫貫性脊髓炎和雙側(cè)同時(shí)或相繼 出現(xiàn)的ON。70%可在數(shù)日內(nèi)有截癱。3. 急性起病可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)單或雙眼失明， 眼眶痛。,4. 脊髓癥狀可橫貫、不對(duì)稱、或呈播散 性；特征為快速進(jìn)展的雙下肢癱，感 覺脫失平面、括約肌障礙等，1/3病 人有Lhermitte征、痛性痙攣及根痛。,一、輔助檢查,1.CSF-MNC增加

30、，73%單相、82%復(fù)發(fā)者M(jìn)NC>5?106/L， 1/3單相及復(fù)發(fā)型MCN>50?106/L。2.復(fù)發(fā)病人脊髓MRI88%出現(xiàn)縱向融合超過數(shù)個(gè)節(jié)段，　釓強(qiáng)化和腫脹常見(見圖)。,,,,頸髓脫髓鞘,視神經(jīng)炎,二、鑒別診斷,1.單純球后神經(jīng)炎 2.MS表現(xiàn)為NMO臨床模式。 3.亞急性視神經(jīng)病 三、治療 大劑量甲強(qiáng)沖擊療法,急性播散性腦脊髓炎(ADEM),(acute

31、 disseminated encephalomyelitis),1.概述,是一種廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性 炎癥性疾病。（感染出疹或疫苗接種） 　　 爆發(fā)型：急性出血性白質(zhì)腦炎（AHL）,2.病因及發(fā)病機(jī)制,病毒感染，腦組織+FAC可誘發(fā)EAE，認(rèn)為ADEM是急性MS 或其變異型。,3.病 理,腦和脊髓多數(shù)脫髓鞘 病灶,小靜脈周圍反應(yīng)

32、 炎性，形成血管袖套。,ADEM的MRI影象,臨床表現(xiàn),1、前驅(qū)癥狀2、腦實(shí)質(zhì)損害（腦炎型）3、腦膜受累（腦膜炎型）4、脊髓炎型,一、實(shí)驗(yàn)室檢查,1. WBC增高；CSF壓力增高或正常，Pr輕度 增高，IgG為主，可有OB； 2. EEG多有廣泛異常； 3. 頭CT多有皮層下白質(zhì)彌散多灶性低密度 區(qū)；MRI腦、脊髓白質(zhì)內(nèi)多發(fā)T1、T2異常 信號(hào)。,二、診斷及鑒別診斷： 乙