中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的綜合觀

1、Unified View of Demyelinating DiseasesOf the Central Nervous System,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的綜合觀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,CNS脫髓鞘疾病以腦&脊髓炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣饕远喟l(fā)性硬化(MS)為代表，也包括某些罕見的疾病,本文從CNS脫髓鞘疾病的大視角，討論其分類、病理、臨床特點(diǎn)及治療。,,多發(fā)性硬化(MS)及其變異型 視神經(jīng)脊髓炎(Devic病)

2、 急性播散性腦脊髓炎 臨床孤立綜合征 脫髓鞘性假瘤 營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,CNS脫髓鞘疾病分類,一、多發(fā)性硬化及其變異型,? MS是CNS自身免疫病，遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用? CNS散在分布的多數(shù)病灶與病程中的緩解復(fù)發(fā) (癥狀&體征空間多發(fā)性& 病程時(shí)間多發(fā)性構(gòu)成了MS的主要臨床特點(diǎn))? 發(fā)病率較高，呈慢性病程和傾向于年輕人罹患? 估計(jì)目前世界范圍內(nèi)年輕的MS患者

3、約100萬(wàn)人,(1) Marburg變異型(2) Schilder彌漫性硬化 (3) Baló同心圓硬化 (4) MS合并周圍神經(jīng)病(5) 復(fù)發(fā)性Bell麻痹?,1．MS的經(jīng)典型 2．MS的變異型,一、多發(fā)性硬化及其變異型,1．MS的經(jīng)典型,病理可見多發(fā)性脫髓鞘病灶 多數(shù)小病灶可融合成較大的病灶 小靜脈周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 神經(jīng)細(xì)胞、軸突相對(duì)完整,常見的經(jīng)典型包括：1．復(fù)發(fā)-緩解型2．慢性進(jìn)展型,MS是CNS最

4、常見的脫髓鞘疾病,病程中復(fù)發(fā)與緩解相當(dāng)于 病理上脫髓鞘與髓鞘再生過(guò)程 大多數(shù)病例呈慢性進(jìn)展性加重,1．MS的經(jīng)典型,患者常以肢體無(wú)力或麻木起病 常見不對(duì)稱痙攣性或共濟(jì)失調(diào)性輕截癱 可出現(xiàn)視力障礙、眼震及眼肌麻痹、感覺障 礙、精神障礙、認(rèn)知障礙和自主神經(jīng)障礙等 球后視神經(jīng)炎及橫貫性脊髓炎常為MS典型 發(fā)作癥狀,1．MS的經(jīng)典型,臨床表現(xiàn),CSF細(xì)胞數(shù)、 IgG指數(shù)和IgG-

5、OB 誘發(fā)電位 MRI 對(duì)MS診斷最具意義,1．MS的經(jīng)典型,實(shí)驗(yàn)室診斷,同時(shí)檢測(cè)CSF與血清，只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS診斷,1．MS的經(jīng)典型,實(shí)驗(yàn)室檢查：視覺誘發(fā)電位 (VEP),1．MS的經(jīng)典型,R-R型皮質(zhì)類固醇：抗炎和免疫調(diào)節(jié)，MS急性發(fā)作和復(fù)發(fā) IFN-b1a (Rebif)首次發(fā)作可用22mg或44mg, 皮下, 1~2次/W 考帕松：人工合成類似物，20mg，1次/d，皮下 硫唑嘌呤：2

6、~3mg/(kg·d)口服, 降低MS復(fù)發(fā)率 IVIg：0.4g/(kg·d)，5~7dSP型：類固醇無(wú)效，可選用： 氨甲蝶呤(MTX) 硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、可拉屈濱、米托蒽醌 環(huán)孢霉素A < 2.5mg/(kg·d) IFN-b可能對(duì)繼發(fā)進(jìn)展型有效,1．MS的經(jīng)典型,治 療,是快速進(jìn)展性MS(急性MS) Marburg(1906)首先報(bào)道一例30歲婦女

7、 頭痛、意識(shí)模糊、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)伴左偏身無(wú)力 1個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展死亡 活檢發(fā)現(xiàn)腦部炎癥脫髓鞘病變,2．MS的變異型,(1) Marburg變異型,極少，高度惡化型突然起病，數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)昏睡、昏迷及去大腦狀態(tài)，伴大腦、腦干、脊髓和顱神經(jīng)受損癥狀，許多病例治療反應(yīng)極差，常在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡有些兒童及青少年病例是非致命性，數(shù)月后意外地痊愈,2．MS的變異型,(1) Marburg變異型,Schilder(1912)首先描述一例腦彌漫性炎

8、癥性脫髓鞘患者，不斷進(jìn)展導(dǎo)致死亡，也稱Schilder病特點(diǎn)是皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)、小腦和腦干同時(shí)發(fā)生多灶性炎癥性脫髓鞘病變,2．MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,脫髓鞘病灶較MS廣泛、嚴(yán)重，常呈進(jìn)展性病程，CSF缺少淋巴細(xì)胞增多和寡克隆帶某些病例可有MS典型復(fù)發(fā)-緩解病程，可見MS斑Poser和Van Bogaet稱為轉(zhuǎn)變性硬化(transitional sclerosis)，認(rèn)為是Schilder病與MS的

9、一種“過(guò)度”疾病,2．MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,兒童晚期和青年期較常見，出現(xiàn)頭痛、意識(shí)模糊、情感不穩(wěn)、癲癇發(fā)作、視神經(jīng)炎和腦干受累(眼運(yùn)動(dòng)麻痹、面癱、構(gòu)音障礙和吞咽困難)、輕偏癱、四肢癱、失語(yǔ)癥、膀胱直腸功能障礙等本病皮質(zhì)受累較多見亞急性起病并進(jìn)展，數(shù)月至數(shù)年內(nèi)可完全殘疾和死亡。皮質(zhì)類固醇治療偶可改善病情,2．MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,CT顯示低密度大病灶，常有占位效應(yīng)和薄環(huán)狀增強(qiáng)M

10、RI顯示雙側(cè)大病灶， T1WI低信號(hào)， T2WI高信號(hào)，完全或不規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng)，常為囊性病變，有時(shí)與腫瘤或膿腫難以區(qū)別CSF通常正常，淋巴細(xì)胞不增多，IgG指數(shù)正常，無(wú)寡克隆帶。,2．MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,本病應(yīng)與變性及代謝性疾病如異染性或腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良鑒別，Poser等提出鑒別標(biāo)準(zhǔn)：①累及半卵圓中心1或2個(gè)雙側(cè)對(duì)稱性斑塊，至少2個(gè)是3cm×2cm②是臨床、影像學(xué)檢出的唯一病變③不累及周

11、圍神經(jīng)系統(tǒng)④腎上腺功能正常⑤血清脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度正常⑥組織學(xué)與MS一致 還須與進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、Krabbe球狀白質(zhì)腦病鑒別,2．MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,CT顯示某些患者大劑量甲基潑尼松龍靜脈滴注有效快速進(jìn)展病例用皮質(zhì)類固醇無(wú)效者可試用 米托蒽醌(mitoxantrone) β干擾素 考帕松(copaxone) IVIG 血漿交換,2．MS的變異型

12、,(2) Schilder彌漫性硬化,較罕見。本病與MS關(guān)系不清特征性同心圓病變，位于半卵圓中心，極少在脊髓和視交叉，活動(dòng)性脫髓鞘區(qū)可見血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴MS典型硬化斑Joseph Baló(1927)首先全面報(bào)道本病，Marburg和L’hermitte之前有過(guò)報(bào)告,2．MS的變異型,(3) Baló同心圓硬化(Baló’s concentric sclerosis),Baló原始病例

13、：23歲法學(xué)系學(xué)生，最初發(fā)現(xiàn)用右手寫字困難，數(shù)周后感覺右側(cè)無(wú)力與麻木，伴頭痛、惡心和嘔吐，變得臥床不起、尿失禁和出現(xiàn)右側(cè)痙攣，發(fā)病2個(gè)月后死亡死后剖檢發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)同心圓形灰、白色條帶狀病變同心圓形脫髓鞘病變是本病的病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn),2．MS的變異型,(3) Baló同心圓硬化,典型亞急性起病，可卒中樣急性起病，輕偏癱，四肢癱伴意識(shí)模糊及癲癇發(fā)作多以精神障礙為首發(fā)癥狀，如淡漠、反應(yīng)遲鈍、發(fā)呆、無(wú)故發(fā)笑、言語(yǔ)錯(cuò)亂和重復(fù)語(yǔ)言相繼出

14、現(xiàn)大腦彌漫性多灶性損害癥狀，如頭痛、欣快和行為異常，共濟(jì)失調(diào)、輕偏癱和激越，感覺性失語(yǔ)，眼外肌麻痹、眼球浮動(dòng)、構(gòu)音障礙和吞咽困難表現(xiàn)較MS嚴(yán)重，多呈單相性進(jìn)展病程，數(shù)月導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡，類似MS的Marburg變異型臨床也可與Schilder病相似，也可發(fā)展成典型的MS,2．MS的變異型,(3) Baló同心圓硬化,MRI顯示特征性同心圓形病變?nèi)缪笫[頭樣明暗相間條紋T1WI可見額葉、頂葉、枕葉、顳葉白質(zhì)樹木年輪樣黑白相

15、間的類圓形病灶，直徑1.5~3cmT2WI顯示大的類圓形高信號(hào)病灶，直徑較T1WI略大，黑白相間環(huán)帶不清FLAIR像和釓增強(qiáng)顯示分層脫髓鞘病變均較T1WI和T2WI清晰,2．MS的變異型,(3) Baló同心圓硬化,本病以皮質(zhì)類固醇為一線療法，許多病例可獲得臨床改善，但MRI并不一定顯示病變消失偶有患者臨床改善而活動(dòng)病灶增大,2．MS的變異型,(3) Baló同心圓硬化,MS患者可合并多發(fā)性神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)

16、病是脊髓及周圍神經(jīng)同時(shí)發(fā)生自身免疫性脫髓鞘病變所致也可合并慢性炎癥性多發(fā)性神經(jīng)病,2．MS的變異型,(4) MS合并周圍神經(jīng)病,2．MS的變異型,(5) 復(fù)發(fā)性Bell麻痹(recurrent Bell’s palsy),很少見，系列病例報(bào)告發(fā)生率為10%~15%Bell麻痹是特發(fā)性炎癥性脫髓鞘病變，通常為單相病程，極少?gòu)?fù)發(fā)復(fù)發(fā)性Bell麻痹可復(fù)發(fā)3~4次，文獻(xiàn)曾報(bào)告一例有11次復(fù)發(fā)Bell麻痹偶可與其他顱神經(jīng)病出現(xiàn)在一項(xiàng)5

17、1例Bell麻痹患者連續(xù)研究中，檢查發(fā)現(xiàn)40%的患者有其他顱神經(jīng)異常，三叉神經(jīng)最多(25%)。Bell麻痹被認(rèn)為是唯一的良性多發(fā)性顱神經(jīng)炎，急性但半自限性。許多復(fù)發(fā)性Bell麻痹患者有家族史,2．MS的變異型,(5) 復(fù)發(fā)性Bell麻痹(recurrent Bell’s palsy),但Bell麻痹也可由腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)病變僅累及面神經(jīng)核或面神經(jīng)引起，臨床上與面神經(jīng)周圍病變難以區(qū)別,高分辨率MRI顯示腦干和面神經(jīng)影像是最簡(jiǎn)便的鑒別在一組18

18、例急性Bell麻痹患者中，5例發(fā)現(xiàn)有腦白質(zhì)脫髓鞘病曾報(bào)道MS病例出現(xiàn)周圍性面癱在MRI上顯示腦干病變累及面神經(jīng)核及面神經(jīng)核下部復(fù)發(fā)性Bell麻痹是否是MS的變異型表現(xiàn)尚不清楚，但應(yīng)予關(guān)注,Allbutt(1870)、Erb(1880)即有描述Devic(1894)復(fù)習(xí)了16例病例及其本人的1例死亡病例描述NMO臨床特征：急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎后來(lái)本病被稱為Devic病或De

19、vic綜合征,視神經(jīng)&脊髓同時(shí)或相繼受累 急性或亞急性脫髓鞘病變,二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病) (Neuromyelitis Optica, NMO),NMO與MS關(guān)系有待闡明西方人MS以腦干病損為主，東方人常見視神經(jīng)和脊髓損害，可能遺傳素質(zhì)和種族差異Wingerchuk等描述71例NMO患者疾病譜、臨床索引事件(index events，即視神經(jīng)炎和脊髓炎)特點(diǎn)、CSF和血清學(xué)、MRI特征和長(zhǎng)期病程評(píng)估，發(fā)現(xiàn)NMO

20、臨床經(jīng)過(guò)、CSF及神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)均與MS不同,NMO脊髓可為壞死性病變 反映炎癥過(guò)程嚴(yán)重性，癥狀和體征嚴(yán)重和持久,二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病),發(fā)病年齡多在21~41歲短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生急性橫貫性或播散性脊髓炎及雙側(cè)同時(shí)或相繼發(fā)生視神經(jīng)炎(ON)，導(dǎo)致截癱和失明病情進(jìn)展迅速，可有緩解-復(fù)發(fā)少數(shù)患者可亞急性(1~2個(gè)月)或慢性起病,臨床表現(xiàn),二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病),自然病程呈多樣性。多數(shù)僅一次發(fā)作，1個(gè)月內(nèi)發(fā)生雙側(cè)ON

21、和脊髓炎常預(yù)示單相病程。通常迅速發(fā)生較嚴(yán)重的索引事件，約半數(shù)患者受累眼全盲，約70%截癱，單側(cè)ON可孤立存在數(shù)月至數(shù)年或復(fù)發(fā)惡化視力障礙通常起病較急，數(shù)小時(shí)或數(shù)日單眼視力部分或全部喪失，可伴眼球脹痛和頭痛，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或按壓時(shí)明顯，眼底可見視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎。另眼可相繼發(fā)生，可有緩解-復(fù)發(fā)視野缺損常為中心暗點(diǎn)、偏盲或象限盲,臨床表現(xiàn),二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病),復(fù)發(fā)型約1/4患者視力受累，約1/3截癱多見于女性、起病年齡

22、較大和脊髓疾病較輕，復(fù)發(fā)索引事件間隔期較長(zhǎng)(66天)某些患者潑尼松合用硫唑嘌呤有效,臨床表現(xiàn),二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病),CSF-MNC明顯↑。73%單相病程和82%復(fù)發(fā)型CSF-MNC>5×106/L，36%單相病程和34%復(fù)發(fā)型MNC >50 ×106/L，迅速進(jìn)展型MNC>100×106/L復(fù)發(fā)型CSF蛋白顯著高于單相病程患者，OB不常見血清可檢出NMO-IgG自身抗體，

23、靶抗原為水通道蛋白(aquaporin-4, AQP4)AQP4對(duì)NMO有高度敏感性(58%~76%)和特異性(94%~100%)。Wingerchuk將其列入NMO修訂的確診標(biāo)準(zhǔn)，可與MS鑒別,臨床表現(xiàn),二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病),MRI檢查：88%的NMO患者脊髓縱向融合病變≥3個(gè)脊柱節(jié)段與MS脊髓病變通常為1~2個(gè)脊椎節(jié)段不同常見脊髓腫脹(50%)和釓強(qiáng)化(64%),臨床表現(xiàn),二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病),本病惡化

24、一般應(yīng)用皮質(zhì)類固醇靜滴，通常甲基潑尼松龍1,000mg/d或地塞米松200mg/d，連續(xù)5d；后用潑尼松口服對(duì)嚴(yán)重的類固醇難治性惡化可選擇血漿交換,臨床表現(xiàn),二、視神經(jīng)脊髓炎(Devic病),突然起病，發(fā)熱、頭痛、意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作、倦睡和譫妄等常伴局灶性神經(jīng)功能缺失，如輕偏癱、脊髓病和視神經(jīng)炎,ADEM是CNS急性多發(fā)局灶性炎癥性脫髓鞘疾病,三、急性播散性腦脊髓炎(ADEM),臨床表現(xiàn),CT,FLAIR,Acute dissemi

25、nating encephalomyelitis急性播散性腦脊髓炎,T2WI,FLAIR,AHLE是ADEM的罕見形式，白質(zhì)發(fā)生出血病灶病情嚴(yán)重，病死率和致殘率高,急性出血性白質(zhì)腦炎(AHLE),三、急性播散性腦脊髓炎(ADEM),臨床表現(xiàn),MDEM是ADEM的復(fù)發(fā)ADEM通常為單相病程，復(fù)發(fā)極罕見在一組52例ADEM臺(tái)灣患者，僅1例(2%)MDEM。大多數(shù)成年期復(fù)發(fā)病例轉(zhuǎn)變?yōu)镸SMDEM與MS明確的鑒別標(biāo)準(zhǔn)目前還難以確立兒

26、童ADEM復(fù)發(fā)不少見，美國(guó)多中心系列為32%。這些MDEM病例可能是MS，在一組121例兒科病例中39例(32%)復(fù)發(fā)，其中17例(14%)確診為MS,多相性播散性腦脊髓炎(MDEM),三、急性播散性腦脊髓炎(ADEM),臨床表現(xiàn),通常為單側(cè)，偶為雙側(cè)，雙側(cè)復(fù)發(fā)性O(shè)N極少高度提示ON征象包括：視神經(jīng)萎縮、嚴(yán)重視乳頭水腫和玻璃體改變、視乳頭出血、雙側(cè)視力下降、無(wú)痛性視力下降和早期未恢復(fù)、嚴(yán)重的持續(xù)眼球疼痛>2周、進(jìn)行性視覺減退&g

27、t;2周患者對(duì)皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好，但易復(fù)發(fā),CIS是免疫介導(dǎo)的CNS脫髓鞘病。三種綜合征：,(1) 孤立的視神經(jīng)炎(optic neuritis, ON),四、臨床孤立綜合征(Clinical isolated syndromes, CIS),病變以下脊髓功能完全喪失，極少是MS的首次發(fā)作播散性脊髓炎僅部分功能喪失(如輕截癱、感覺麻木)，經(jīng)常是MS首發(fā),四、臨床孤立綜合征(CIS),(2) 孤立的橫貫性脊髓炎,通常表現(xiàn)腦干腦炎(r

28、hombencephalitis)發(fā)熱、頭痛、眩暈、嘔吐、眼震、復(fù)視、非對(duì)稱性腦神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、痛性痙攣發(fā)作和輕偏癱等須注意與腦干卒中、后顱窩腫瘤、延髓空洞癥、偏頭痛和Chiari畸形等鑒別,臨床發(fā)作輕微的CIS患者，最佳方法是等待和觀 察(wait-and-see)，決定是否應(yīng)用激素或IFN-β免 疫調(diào)節(jié)治療,(3) 孤立的腦干綜合征,四、臨床孤立綜合征(CIS),1．中青年患者較多，多為亞急性或慢性起病，

29、病前感染史或誘因不明顯急性起病患者局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀較明顯。多為單相病程，預(yù)后相對(duì)較好少數(shù)患者為多相病程，復(fù)發(fā)時(shí)影像學(xué)顯示新的類腫瘤樣病變，須注意鑒別,DPT是酷似腦腫瘤的特殊類型脫髓鞘疾病 臨床表現(xiàn)、MRI及病理檢查與腦膠質(zhì)瘤難以鑒別,五、脫髓鞘性假瘤(Demyelinating pseudotumor, DPT),臨床表現(xiàn),2．分為腦型和脊髓型①腦型：首發(fā)癥狀常為頭痛，病灶多發(fā)或周圍水腫引起顱內(nèi)壓增高所致；髓鞘脫失導(dǎo)致

30、皮質(zhì)下白質(zhì)功能損害，可見認(rèn)知障礙如淡漠，定向力、記憶力和計(jì)算力下降，以及輕偏癱、肢體麻木和病理征等②脊髓型：癥狀常較脊髓膠質(zhì)瘤重，進(jìn)展迅速，MRI顯示脊髓腫脹增粗，強(qiáng)化明顯；膠質(zhì)瘤相對(duì)進(jìn)展緩慢，癥狀較輕，早期很少出現(xiàn)尿便障礙。 如數(shù)月后脊髓強(qiáng)化更顯著應(yīng)考慮膠質(zhì)瘤,五、脫髓鞘性假瘤(DPT),臨床表現(xiàn),3．CT顯示低密度病灶，很少?gòu)?qiáng)化MRI可見T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的單發(fā)或多發(fā)圓形或類圓形病灶，可有明顯強(qiáng)化隨著病灶中心

31、壞死可出現(xiàn)典型的開環(huán)征(open-ring sign)強(qiáng)化(腫瘤也常出現(xiàn)開環(huán)征)另一重要特點(diǎn)是DWI呈高信號(hào)，而膠質(zhì)瘤早期多見等信號(hào)或低信號(hào)，高信號(hào)很少見,五、脫髓鞘性假瘤(DPT),臨床表現(xiàn),4．病理改變與腦膠質(zhì)瘤相似，但可見特征性Creutzfeuldt細(xì)胞許多DPT病例最終被證實(shí)為MS、Schilder病或Boló同心圓硬化多數(shù)DPT患者激素治療有效,五、脫髓鞘性假瘤(DPT),臨床表現(xiàn),13歲女孩因講話困難及手笨

32、拙1個(gè)月，CT發(fā)現(xiàn)左半球占位病灶，病理活檢最初誤診為星形細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)幾年后再評(píng)價(jià)顯示為炎癥性脫髓鞘。經(jīng)過(guò)2個(gè)短療程化療和6周放療后病灶完全消失4年半后再次出現(xiàn)右手笨拙及右側(cè)進(jìn)行性輕偏癱復(fù)查CT顯示左半球增強(qiáng)的占位病灶復(fù)查活檢為炎性脫髓鞘最終被診斷為Schilder彌漫性硬化,五、脫髓鞘性假瘤(DPT),文獻(xiàn)病例報(bào)道,1．炎癥性/免疫障礙疾?。盒∧X炎表現(xiàn)孤立的共濟(jì)失調(diào)，常見于水痘-帶狀皰疹病毒感染副腫瘤性腦脊髓病、RA、SLE

33、、神經(jīng)白塞病、Sjögren綜合征可表現(xiàn)類似MS復(fù)發(fā),其他少見的脫髓鞘疾病,六、營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,2．感染性疾?。篐IV感染可見彌漫性斑片狀雙側(cè)腦白質(zhì)異常信號(hào)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)是乳頭多瘤空泡病毒引起的亞急性多灶性脫髓鞘病變，頂枕部多見，與HIV感染、免疫缺陷狀態(tài)有關(guān)Lyme病可導(dǎo)致腦白質(zhì)多發(fā)病變熱帶痙攣性輕截癱(TSP)是逆轉(zhuǎn)錄病毒THLV-1導(dǎo)致的脊髓脫髓鞘病變，頗似MS脊髓型,六、

34、營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,3．肉芽腫病：結(jié)節(jié)病韋格納肉芽腫病(Wegener granulomatosis)淋巴肉芽腫病(lymphoid granulomatosis)。,六、營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,4．遺傳代謝性及缺氧性疾?。簝和颓嗌倌曷赃M(jìn)行性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(包括球樣細(xì)胞性、異染性和腎上腺性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良)--遺傳代謝性疾病Marchiafava-Bignami病(原發(fā)性胼胝體變性)--神

35、經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病缺氧性腦病--缺氧導(dǎo)致腦皮質(zhì)深層放射狀脫髓鞘,六、營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,5．中毒代謝性疾病：腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)與慢性酒中毒、過(guò)快糾正低鈉血癥、脫水及電解質(zhì)紊亂、敗血癥等有關(guān)一氧化碳中毒性腦病在急性中毒后數(shù)周發(fā)生彌漫性皮質(zhì)下白質(zhì)腦病放射線所致髓鞘溶解癥藥物如環(huán)孢霉素、泰克利瑪(Tacrolimus)導(dǎo)致腦白質(zhì)病典型位于枕部后部可逆性腦病綜合征(Posterior reversible

36、 encephalopathy syndrome, PRES)為兩側(cè)頂枕部灰質(zhì)與白質(zhì)病變，與高血壓、腎衰竭及應(yīng)用類固醇有關(guān),六、營(yíng)養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,綜上所述，CNS脫髓鞘疾病可能有共同的發(fā)病機(jī)制， 伴宿主特異性變化 如Schilder病、Baló同心圓硬化和MS的Marburg變異 型除有獨(dú)特的病理改變，均可見MS經(jīng)典脫髓鞘斑 臨床及MRI檢查都可證實(shí)疾病復(fù)發(fā)與緩解 對(duì)皮質(zhì)類固醇、免疫

37、抑制劑或血漿交換等治療有效,七、結(jié)語(yǔ),由于本組疾病組織病理學(xué)既不完全相同，又極相似 因此，在CNS脫髓鞘疾病大范疇內(nèi)分類 每種疾病病情--輕微或嚴(yán)重 病程--復(fù)發(fā)-緩解或不斷進(jìn)展 對(duì)免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑--顯著有效或呈難治性,七、結(jié)語(yǔ),轉(zhuǎn)變性硬化(transitional sclerosis)的概念提出了Schilder 彌漫性硬化與典型MS的過(guò)度型 孤立的ON或橫貫性脊髓炎經(jīng)常演變?yōu)镹MO或MS 急性播散

38、性腦脊髓炎可進(jìn)展為MS 脫髓鞘性假瘤最終被證實(shí)為MS、Schilder病或Boló同 心圓硬化,七、結(jié)語(yǔ),通過(guò)適當(dāng)?shù)馗淖兇碳ひ蛩?如髓鞘素劑量和途徑，附加 百日咳菌素作為佐劑等)可制造不同類型的動(dòng)物模型 輕微的和嚴(yán)重的 彌漫性和局灶性 均提示本組疾病的聯(lián)系,七、結(jié)語(yǔ),總之，由于中樞性炎癥脫髓鞘性疾病可有相互重疊， 以綜合觀的視角審視本組疾病既看到共性，更重視差異，對(duì)有利于探討發(fā)病機(jī)制、