糖尿病下肢血管病變的思考與實(shí)踐專家版

1、糖尿病下肢血管病變的思考與實(shí)踐,,,目錄,糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變?cè)\療路徑,糖尿病患者下肢血管病變的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群,,,國(guó)家,年份,研究人群,診斷標(biāo)準(zhǔn),患者數(shù)（人）,發(fā)生率,,Jude EB, et al. Diabet Med. 2010 Jan;27(1):4-14.,糖尿病患者中下肢血管

2、病變發(fā)生率為8.0%-38.0%，遠(yuǎn)高于普通人群的3%,,181例老年糖尿病患者接受ABI檢測(cè),我國(guó)糖尿病患者1/4發(fā)生下肢血管病變老年人群高達(dá)1/3強(qiáng),4675例2型糖尿病患者的足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈進(jìn)行觸診檢查，以搏動(dòng)明顯減弱或消失為異常,王愛(ài)紅，許樟榮，等. 老年醫(yī)學(xué)與保健 2005；11：147－149王愛(ài)紅，許樟榮，等. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) 2005；26：1137－1139,24.5%,35.36%,發(fā)生下肢血管病變,發(fā)生下肢

3、血管病變,,,,,心梗,卒中,,,,,風(fēng)險(xiǎn)*增加1,2,,4倍,3倍,400％,200％,下肢血管病變患者心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,心血管事件,心血管死亡,非致命性中風(fēng),非致命性心梗,總生存,發(fā)生率（%）3,,,患有PAD,未患PAD,1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-63. Circulation. 2008 Aug 26;118(9):96

4、1-7.,*與正常人比較PAD：下肢血管病變,下肢血管病變是死亡及嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因子,,Curt Diehm,et al. Circulation. 2009;120:2053-2061,6880名老年人（>65）隨訪5年顯示：PAD對(duì)死亡及嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比是2.17，高于嚴(yán)重心腦血管病史、性別、糖尿病、吸煙等其他風(fēng)險(xiǎn)因素,下肢血管病變?cè)絿?yán)重?zé)o事件生存率越低,Curt Diehm,et al. Circulatio

5、n. 2009;120:2053-2061,結(jié)果顯示ABI越低則無(wú)事件生存率越低,,,,糖尿病足是糖尿病下肢血管病變的終末階段,下肢血管病變引起糖尿病變患者肢體遠(yuǎn)端與足部缺血，最終可導(dǎo)致缺血壞疽,Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.,,糖尿病足嚴(yán)重危害健康,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998

6、;47:649–652; Diabetes Care 1995; 18:1383-1394; Diab Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1):S84-S92;,缺血性糖尿病足潰瘍是美國(guó)非創(chuàng)傷性截肢頭號(hào)殺手65-74歲的糖尿病人群增加了截肢風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)20倍20%的糖尿病個(gè)體發(fā)展為足潰瘍，其中的33%如果不接受治療，最終不得不截肢,目錄,糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢

7、血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變?cè)\療路徑,亞洲糖尿病人群PAD相關(guān)因素研究,2003年我國(guó)參加亞洲地區(qū)國(guó)際性PAD流行病學(xué)調(diào)查韓國(guó)、中國(guó)（大陸、臺(tái)灣、香港）、印尼、泰國(guó)、菲律賓入選7300例2型糖尿病患者結(jié)果：亞洲PAD現(xiàn)病率17.7％男 17. 0％，女 18.3%中國(guó)大陸7個(gè)城市15家醫(yī)院參加這次調(diào)查,管珩，等.中華醫(yī)學(xué)雜志 2007，87：23－27

8、,多種因素增加PAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),管珩，等.中華醫(yī)學(xué)雜志 2007，87：23－27,BMI,心血管病史,糖尿病病程,血壓,HbA1c,亞洲糖尿病人群PAD風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查顯示：BMI>25、心血管病史、糖尿病病程長(zhǎng)、高血壓、較差的HbA1c是PAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,糖尿病患者PAD發(fā)生率,糖尿病較與非糖尿病更易發(fā)生遠(yuǎn)端血管病變,髂總,髂內(nèi),股淺,脛前,脛后,許樟榮等，未發(fā)表研究,糖尿病合并PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主動(dòng)

9、脈至小腿動(dòng)脈分為10段：,PAD的臨床表現(xiàn),美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指出，糖尿病下肢血管病變的臨床表現(xiàn)主要有間歇性跛行：下肢運(yùn)動(dòng)痛，休息后消失靜息痛或感覺(jué)異常：下肢遠(yuǎn)端或足部麻木、刺痛或發(fā)涼延遲愈合的足部潰瘍,http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/peripheral-arterial-disease.html,,,患者無(wú)癥狀但相應(yīng)體征陽(yáng)性表明已發(fā)生

10、血管病變,下肢皮膚蒼白、發(fā)涼、干燥等癥狀是血管機(jī)能不全的表現(xiàn),雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，表明血管病變已發(fā)生,Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.,早發(fā)現(xiàn)、早治療---至關(guān)重要,糖尿病下肢PAD的特點(diǎn),病變廣泛多部位、多節(jié)段病變更遠(yuǎn)端，小血管病變并有微血管病變手術(shù)難度大，效果相對(duì)差,目錄,糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)D

11、M下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變?cè)\療路徑,獲得足部直接的血流灌注 obtain a direct blood flow to foot恢復(fù)足部動(dòng)脈搏動(dòng) restore a arterial pulse on foot,下肢血管病變治療目標(biāo),糖尿病下肢血管病變的治療方案,控制危險(xiǎn)因素（基礎(chǔ)治療）降糖調(diào)脂降壓抗血

12、小板治療戒煙下肢缺血的治療（特殊治療）步行鍛煉藥物介入或手術(shù)治療抗凝,*強(qiáng)化治療包括：強(qiáng)化降糖、降壓、調(diào)脂,時(shí)間（年）,時(shí)間（年）,相關(guān)疾病死亡率（%）,全因死亡率（%）,標(biāo)準(zhǔn)治療,強(qiáng)化治療,標(biāo)準(zhǔn)治療,強(qiáng)化治療,強(qiáng)化控制治療后，患者生存率、心血管疾病相關(guān)死亡率未見(jiàn)明顯改善,Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.,強(qiáng)化治療后血管疾病相關(guān)死亡率未見(jiàn)

13、明顯改善,擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)是不可忽視的治療環(huán)節(jié),PAD的治療目的包括改善患者下肢缺血癥狀以及降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn),2010中國(guó)糖尿病防治指南推薦應(yīng)用擴(kuò)血管、改善微循環(huán)藥物,中國(guó)糖尿病防治指南（2010版）,,控制高血糖控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)）對(duì)于間歇性跛行患者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效的血流分布，改善

14、其血液流變學(xué)特征，減少肌肉依賴于無(wú)氧代謝，而更大程度的利用氧，對(duì)于慢性下肢疼痛患者能提高無(wú)痛性步行距離。血管擴(kuò)張劑的使用，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。,前列腺素具有良好的改善微循環(huán)作用,最新研究證實(shí)凱那是治療PAD的基礎(chǔ)用藥,Int Angiol.2010;29:2-13,凱那（貝前列素鈉片）改善下肢血液循環(huán),納入34例糖尿病患者，分為凱那組和胰肽酶E組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與胰肽酶E相比，凱那可顯著改

15、善下肢血液循環(huán),Okuda Y, et al. Prostaglandins. 1996 Nov;52(5):375-84.,,CSA，足背動(dòng)脈橫斷面積；BFI，血流指數(shù)；MBV，微循環(huán)血流量,凱那可擴(kuò)張血管，增加血流量,激光多普勒成像顯示，連續(xù)14天給予前列腺素類似物后，患者血流量顯著增加,治療前,治療后,,Makino H, et al. Hypertens Res. 2004 Feb;27(2):85-91.,治療前,凱那治療后,

16、熱相圖結(jié)果表明：在凱那治療后，傷側(cè)手的溫度升高了2.7℃。,n=11,斷指再植及血管成形術(shù)后患有寒冷耐受不良的患者,凱那顯著改善四肢冷感,J Hand Surg [Br].2004;29:406—408,雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，凱那組改善潰瘍及肉芽組織形態(tài)改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定,凱那改善PAD患者的潰瘍癥狀,Drugs.2002; 62:107-133,雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，凱那改善PAD患者靜息痛癥狀及病人感覺(jué)改善率均顯著優(yōu)于噻氯

17、匹定組,凱那改善PAD患者靜息痛癥狀,Drugs.2002; 62:107-133,凱那延長(zhǎng)患者行走距離,間歇性跛行患者，隨機(jī)分為安慰劑對(duì)照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，凱那可延長(zhǎng)患者行走距離,.Lièvre M, et al.Circulation. 2000 Jul 25;102(4):426-31.,,絕對(duì)行走距離變化（%）,時(shí)間（月）,凱那組,安慰劑組,n=422,雙盲隨機(jī)安慰對(duì)照臨床試驗(yàn)，

18、治療開始1.5個(gè)月后和整個(gè)治療期間，兩個(gè)治療組在無(wú)痛步行距離和最大步行距離的增加百分比均顯著優(yōu)于安慰劑組,凱那對(duì)PAD患者間歇性跛行改善率顯著優(yōu)于安慰劑組,Circulation.2000;102:426-431,凱那對(duì)最大步行距離的改善趨勢(shì)顯著優(yōu)于西洛他唑組,凱那改善間歇性跛行患者最大步行距離的Meta 分析,Yakugaku Zasshi. 2004 ;124(6):321-32,凱那對(duì)無(wú)痛步行距離的改善趨勢(shì)顯著優(yōu)于西

19、洛他唑組,凱那改善間歇性跛行患者無(wú)痛步行距離的Meta 分析,Yakugaku Zasshi. 2004 ;124(6):321-32,雙盲隨機(jī)安慰對(duì)照臨床試驗(yàn)，凱那組總體改善率優(yōu)于噻氯匹定,凱那改善PAD患者全身癥狀優(yōu)于噻氯匹定,Drugs.2002; 62:107-133,口服凱那治療3個(gè)月后，踝臂指數(shù)在靜息時(shí)顯著增加，運(yùn)動(dòng)后呈顯著增加趨勢(shì),+,+,*,*,* P<0.05,+ P<0.01,米,凱那顯著

20、改善ABI,Int Angiol.2010;29:49-54,凱那改善患者生活質(zhì)量,間歇性跛行患者，隨機(jī)分為安慰劑對(duì)照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，凱那可顯著改善患者生活質(zhì)量,Lièvre M, et al.Circulation. 2000 Jul 25;102(4):426-31.,,,凱那：口服制劑，門診治療、出院帶藥凱時(shí)：注射制劑迅速起效，院內(nèi)強(qiáng)化治療,,,凱時(shí)治療糖尿病下肢血管病變效

21、果良好,7項(xiàng)回顧性研究分析顯示，凱時(shí)治療下肢血管病變患者可獲益,Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.,PAD，糖尿病下肢血管病變,,,凱時(shí)可改善晚期下肢血管病變癥狀,Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.,共納入3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時(shí)可改善下肢血管病變患者潰瘍、疼痛等臨床癥狀,凱時(shí)可降低患者截肢或死亡的發(fā)生

22、率,Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.,,共納入2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時(shí)可降低下肢血管病變患者截肢或死亡的發(fā)生率,目錄,糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變?cè)\療路徑,43,糖尿病下肢血管病變篩查,足背、脛后動(dòng)脈觸診、皮溫,,,正常,,年度隨

23、訪,異常,,ABI測(cè)定,,,血管超聲,,治療,血管造影,,,,,,異常,,正常,,2011，ADA指南. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61,下肢動(dòng)脈疾病的診斷流程,Hiatt WR. N Engl J Med。 2001;344:1608–1621.,,Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001,外周動(dòng)脈疾病患者的評(píng)估和治療流程,MWD：最