糖尿病血管病變的發(fā)病機(jī)制

1、糖尿病血管病變的發(fā)病機(jī)制與臨床處理原則,2013年IDF第六版糖尿病地圖,治療人群,2940萬(wàn),診斷人群,3440萬(wàn),患病人群,1.139億,47.7,66.2,30.1%,85.4%,,,,2013年9月最新流行病學(xué)研究發(fā)表在JAMA雜志：中國(guó)成人糖尿病患病率已增至11.6%，總?cè)藬?shù)已達(dá)到1.139億，其中只有2940萬(wàn)接受降糖治療,Xu Y, Wang L, He J, et al. JAMA, 2013, 310(9):948

2、-59,N=98,658 ，年齡≥18歲,,中國(guó)糖尿病患病和診療現(xiàn)狀嚴(yán)峻,糖尿病并發(fā)癥明顯增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,1.Williams et al 2002. Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009. Value in Health;12(6):923-9.,花費(fèi)影響*,Williams et al 2002,歐洲,亞洲,Wang et al 2009,*與無(wú)并發(fā)癥患者的花費(fèi)比較,1.7x,2.0

3、x,3.5x,1.7x,1.5x,2.1x,無(wú)并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,微血管與大血管并發(fā)癥,無(wú)并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,微血管與大血管并發(fā)癥,中國(guó),工作年齡成人致盲的第一位原因1,終末期腎病的首要原因4,心血管死亡和中風(fēng)增加2～4倍2,非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5,1.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et

4、 al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 　4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高,眼,心臟，冠脈循環(huán),

5、腎,腦和腦循環(huán),外周神經(jīng)系統(tǒng),下肢（外周血管疾病）,糖尿病足,糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3,Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–12.,早期且長(zhǎng)期控制血糖達(dá)標(biāo)，顯著減少糖尿病并發(fā)癥,UKPDS研究：20年干預(yù)性試驗(yàn)(1977-1997)，5102名新診斷T2DM患者入組從6年到20年，平均隨訪10年,盡早控制血糖達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥相關(guān)費(fèi)用,Shetty S, et al. J Manag

6、Care Pharm, 2005, 11(7):559-64.,T2DM相關(guān)總費(fèi)用（美元/例患者）,一項(xiàng)對(duì)美國(guó)大型醫(yī)療保健組織的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，所有患者均為T2DM比較血糖達(dá)標(biāo)與不達(dá)標(biāo)患者年治療費(fèi)用差別,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010年版,,微血管糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變,大血管心腦血管病 下肢血管病變,,糖尿病足,危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥,微血管病變眼睛腎臟神經(jīng),大血管病變

7、缺血性心臟病周圍血管病變中風(fēng),足,高血壓,吸煙,凝血功能障礙,血脂異常,炎癥,高血糖,,,,,,,,,2型糖尿病的自然病程與血管病變的發(fā)生,,遺傳背景 比如:胰島素敏感性胰島素分泌并發(fā)癥,:環(huán)境因素營(yíng)養(yǎng)肥胖體力活動(dòng)過(guò)少,年齡,0-15+,15-40+,,15-60+,,25-70+,胰島素抵抗高胰島素血癥↓ 高密度脂蛋白膽固醇↑ 甘油三酯高血壓動(dòng)脈粥樣硬化加速,,糖耐量受損,餐后高血糖,空腹血糖升高,

8、死亡,假性正常胰島素視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變,低胰島素血癥失明腎衰截肢缺血性心臟病中風(fēng),,微血管并發(fā)癥,,,,大血管病變,,致殘,,致殘,,,糖尿病大血管病變的特點(diǎn),發(fā)生早，隨病程進(jìn)展而加劇臨床癥狀不典型病變進(jìn)展速度快病變嚴(yán)重且廣泛，易合并多支，多處病變遠(yuǎn)端血管病變更重介入治療效果差，復(fù)發(fā)率高易伴發(fā)多種代謝異常,糖尿病大血管病變的特點(diǎn),慢性并發(fā)癥發(fā)生率高、多種并發(fā)癥同時(shí)存在急性并發(fā)癥易誤診，病死率高老年人多

9、臟器功能減退，使用藥物明顯受限老年患者對(duì)治療的順應(yīng)性差,2型糖尿病和冠心病/等危癥,Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-34,* p<0.001 與無(wú)糖尿病無(wú)心梗相比? p<0.001 與糖尿病無(wú)心梗相比,什么是心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)?,一組提示患者總體心血管疾病和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素的集合包括內(nèi)臟肥胖和其他在心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)通常不會(huì)考慮到的指標(biāo)患者有一個(gè)危險(xiǎn)因素，就有可能

10、有其他的危險(xiǎn)因素; 心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)最終確定依賴于患者存在有多少種心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)組分注意并非所有的危險(xiǎn)因素都有相似的權(quán)重,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì). Understanding Cardiometabolic Risk: Broadening Risk Assessment and Management.,有必要對(duì)糖尿病患者心血管的代謝風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,糖尿病血管病變發(fā)病及進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,糖尿病血管病變發(fā)病及進(jìn)展的危險(xiǎn)因素-2,糖尿病心腦血管病防治

11、,糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加2-4倍，病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時(shí)可為無(wú)痛性腦卒中是我國(guó)2型糖尿病患者最常見(jiàn)的心腦血管疾病每年評(píng)估，包括：當(dāng)前或以前心血管病史、年齡、腹型肥胖，心血管危險(xiǎn)因素，血脂譜和腎臟損害，房顫控制高血糖、控制高血壓、糾正血脂異常、抗血小板治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第29-32頁(yè),糖尿病下肢血管病變,主要指下肢

12、動(dòng)脈病變，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈50歲以上糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適癥狀或運(yùn)動(dòng)功能下降，下肢血管檢查異常，心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估異?？刂聘哐强刂聘哐獕海纳蒲惓?；阿司匹林，血管擴(kuò)張劑間歇性跛行者鼓勵(lì)常規(guī)運(yùn)動(dòng)鍛煉；戒煙限酒血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療和外科手術(shù),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第2,42-4

13、4頁(yè),糖尿病足病,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第44-46頁(yè),,,是最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，是致殘的主要原因預(yù)防勝于治療,有足潰瘍或截肢病史、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)條件差、老年、合并腎臟病變等有神經(jīng)病變癥狀；血管狀態(tài)不佳足部皮膚異常；骨/關(guān)節(jié)畸形；不合適的鞋襪,糖尿病慢性并發(fā)癥----,糖尿病視網(wǎng)膜病變,白內(nèi)障,青光眼,糖尿病主要眼部并發(fā)癥,20,糖尿病視網(wǎng)膜病變,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治

14、指南.2010年版. 第38-41頁(yè),,,,是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜微血管異常，黃斑水腫等,主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血壓及血脂紊亂其他：妊娠，糖尿病腎病,1型糖尿?。喊l(fā)病3年后首診，每年1次隨診2型糖尿?。捍_診時(shí)首診，每年1次隨診妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初3月首診；隨診：NPDR中度：每3~12個(gè)月，

15、 NPDR重度：每1~3個(gè)月,糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第39頁(yè),背景性視網(wǎng)膜病變,早期的非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變 I期 微血管瘤、出血、 II期 硬性滲出、 III期 棉絮狀軟性滲出、,I期,II期,III期,增殖性視網(wǎng)膜病變,晚期嚴(yán)重的增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變 IV 新生

16、的異常血管、 V 玻璃體出血 VI 纖維狀瘢痕,IV期 V期,VI期,治 療,治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷制定隨診計(jì)劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計(jì)劃,,,治 療,光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫臨床有意義的黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹1個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500?范圍視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹500?范圍,治

17、 療,治 療,糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療不吸收的玻璃體積血牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行性纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖紅血球誘導(dǎo)的青光眼黃斑前致密的出血等,治 療,采用嚴(yán)格的血糖、血壓、血脂（甘油三酯）控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物,治 療,治 療,糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)