acs合并心衰及病例討論精講

1、ACS合并心力衰竭的治療,國家心血管病中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護(hù)病房韋丙奇2013年6月,ACS合并急性心衰,STEMI,NSTEMI,UAP,,,慢性心衰急性加重,新發(fā)生的急性心衰,心肌梗死LVEF↓機(jī)械并發(fā)癥心臟擴(kuò)大室壁瘤心肌缺血頓抑心肌冬眠心肌,急性心肌梗死對(duì)心功能的影響,Eur Heart J 2008; 29, 859–870,18%住院期間因心衰死亡,45%存活出院但

2、發(fā)生心衰（29%住院期間心衰 16%隨訪期間心衰）,英國896例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和8年隨訪結(jié)果,+,63%心衰,58%STEMI，36%NSTEMI（6%心電圖示寬QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG,心肌梗死合并心衰的預(yù)后,英國896例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和8年隨訪結(jié)果,Eur Heart J 2008; 29, 859–870,①住院至隨訪期間持續(xù)心衰,③一過性心衰，隨訪期間再發(fā)心衰,⑤住院

3、時(shí)無心衰，隨訪期間發(fā)生心衰,④一過性心衰，隨訪期間恢復(fù),②住院時(shí)心衰，隨訪期間恢復(fù),⑥任何時(shí)間均無心衰,8.2%的心衰患者進(jìn)行了冠脈造影左主干(12%)，三支病變(47%),ACS合并急性心衰的病理基礎(chǔ),冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞,心肌梗死缺血損傷,冠脈內(nèi)血栓冠脈痙攣冠脈灌注減少,心肌頓抑冬眠心肌,,心力衰竭,,左室重構(gòu)壓力或容量負(fù)荷增加,ACS合并急性心衰的臨床類型,ACS合并急性心衰,輕度急性左心衰,心源性休克,急性肺水腫

4、,急性右心衰,,ACS合并急性心衰（一）——急性肺水腫,嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,,ACS合并急性心衰（二）——心源性休克,1. 持續(xù)低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60 mmHg，且持續(xù)30min以上。

5、2. 組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識(shí)障礙：煩躁不安、焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg時(shí)，可出現(xiàn)神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸意識(shí)模糊甚至昏迷。3. 低氧血癥和代謝性酸中毒。4. 血流動(dòng)力學(xué)障礙：心臟指數(shù)(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由左心衰引起者，肺毛細(xì)血管楔壓≥18mmHg，由單純右心

6、衰引起者，肺毛細(xì)血管楔壓＜18mmHg 。,ACS合并急性心衰的治療,依據(jù)心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇治療針對(duì)冠脈病變的藥物和非藥物治療保護(hù)心肌，緩解缺血、減少心肌壞死改善心功能狀態(tài)和整體病情，改善預(yù)后,ACS合并急性心衰的治療病例報(bào)告（1）,患者、男性、60歲主因“發(fā)作性胸悶12天”于2011-12-15日住我院現(xiàn)病史：患者于2011-12-3夜間突發(fā)胸悶伴頸部酸痛，急診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”，未

7、予溶栓和急診PCI治療，曾有陣發(fā)性房顫發(fā)作，予常規(guī)藥物治療，因急性左心衰不能控制轉(zhuǎn)我院。既往史：高血壓病和糖尿病30年，糖尿病足，陳舊腦梗查體：高枕臥位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22次/分，雙肺呼吸音低，肺底聞及濕性啰音,急診心電圖：竇性心律、V1-3 QRS波群呈QS型、V5-6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型下移0.2mv。,入院首日心電圖：竇性心律、V1-2 QRS波群呈QS型V3-4 QRS波群呈rS型、V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置

8、、 V5-6 ST段水平下移0.1mv。,床旁胸片：嚴(yán)重肺水腫,2011-12-14,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治觯篜H 7.499、PaCO2 37.1mmHg、 PaO2 51mmHg、SaO2 87%、BE 5.2mmol/LNT-proBNP：5576.1 fmol/mlHs-CRP：14.18 mg/L空腹血糖10.07mmol/L糖化血紅蛋白：8.5%,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC 8.24×109/L、中性粒70

9、.8%、RBC 4.63×1012/L、HB140g/L、血小板231×109/L肝腎功能：總蛋白68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT 34 U/L、 AST 34 U/L、Cr 141μmol/L血脂：TC 2.71mmol/L、 TG 1.08mmol/L、 HDL-c 0.62mmol/L、 LDL-c 1.61mmol/L TnI：12ng/ml、CK-MB 正常

10、,超聲心動(dòng)圖,UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心功能明顯減低，心包積液（少量）,診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 心臟擴(kuò)大 心律失常 陣發(fā)性房顫 心功能Ⅱ級(jí)（killip分級(jí)） 急性左心衰高血壓病2型糖尿病 糖尿病足腎功能不全,治療（一）,利尿和補(bǔ)鉀：呋塞米60mg iv qod與托拉塞米40mg iv qod

11、、氯化鉀緩釋片1.0 tidrhBNP：40μg/h iv 泵入（從急診開始，72小時(shí)）硝酸異山梨酯：100μg/min iv 泵入,治療（二）,抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h硝酸異山梨酯10mg tid + 單硝酸異山梨酯50mg Qn 辛伐他?。?0mg Qn,治療（三）,ACEI：咪達(dá)普利 2.5mg qdβ受體阻滯劑：比索洛爾 2.5mg qd

12、醛固酮受體阻滯劑：螺內(nèi)酯20mg qd降糖藥：諾和龍30R 早20IU、晚10IU，H,2011-12-21,治療效果：1周后病情明顯緩解,2011-12-16,2011-12-14,2天后,7天后,可平臥，無氣短、胸痛癥狀血壓102/62mmHg，心率60次/分，雙肺呼吸音清晰、無干濕性啰音,血?dú)夥治觯篜H 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、SaO2 97.6%,臨床療效：超聲心動(dòng)圖和心電圖演

13、變,UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二、三尖瓣少量返流,問題和思考（一）,該患者為什么有如此嚴(yán)重的左心衰？急性肺水腫最快速有效的治療是什么？急性心肌梗死合并EF顯著降低的急性左心衰，需要正性肌力藥嗎？此時(shí)能用β受體阻滯劑嗎？何時(shí)開始用？,病情變化,12月22日轉(zhuǎn)至普通病房，準(zhǔn)備行CAG及介入治療12月23日中午，受涼后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，惡心、嘔吐，T38.5℃，血常規(guī) WBC 13.22

14、5;109/L、中性粒78%。加用抗菌素。至24日仍間斷發(fā)熱，出現(xiàn)胸悶。心率由60次/分加快至90次/分，血壓降低（70-80/40-50mmHg），轉(zhuǎn)入心衰監(jiān)護(hù)病房。,休克的搶救,頸內(nèi)靜脈穿刺，測(cè)中心靜脈壓12mmHg停用所有擴(kuò)血管藥物，加用多巴胺(逐漸加量至2000μg/min)，血壓仍不升高（60-80/40-45），心率加快至139次/分，出現(xiàn)大汗、四肢冰冷、精神煩躁，心源性休克，并出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失。緊急IABP和氣管插管

15、呼吸機(jī)支持,心電圖：ST-T的動(dòng)態(tài)變化,血象高、心肌標(biāo)志物升高、肝腎功能異常,血常規(guī)：WBC 、25.82×109/L、中性粒91.4%、RBC 4.01×1012/LHB 122g/L、血小板171×109/L心肌酶：CK-MB 66 U/L 、 ALT 211 U/L 、 AST 191 U/LTnI：12ng/ml 24.7ng/ml腎功能：Cr 219μmol/L,血?dú)夥治觯簢?yán)重代謝

16、性酸中毒,PH 7.260PaCO2 37.9mmHg PaO2 186mmHgSaO2 99.2%BE -9.3mmol/L乳酸6.6mmol/L（氣管插管后即刻）,肺水腫再次發(fā)生,2011-12-24,2011-12-21,超聲心動(dòng)圖：LVEF明顯降低,UCG（2011-12-26）：LA 42mm、LV 64mm、LVEF 25%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣少量返流，左心功能減低，心包未見異常,心律失常,思考和問題（

17、二）,一次感冒為什么引起如此大的病情變化？如何治療心源性休克？,初步搶救措施和效果,IABP：減輕心臟后負(fù)荷、保證冠脈灌注、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)升壓藥：多巴胺（最大2000μg/min） iv泵入，腎上腺素（最大4μg/min） iv泵入抗感染：頭孢派酮+舒巴坦糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,血壓維持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右,綜合治療措施,抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd抗凝

18、：低分子肝素 0.4ml H Q12h在血壓穩(wěn)定后，腎上腺素和多巴胺逐漸減量，30h后停腎上腺素，多巴胺減至1000μg/min。此后血壓穩(wěn)定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺減量至300μg/min。 予適當(dāng)利尿和硝酸異山梨酯10mg Q6h,綜合治療措施,呼吸機(jī)的使用和調(diào)整，72小時(shí)后拔除氣管插管心律失常的治療：陣發(fā)性房顫（心室率130-150bpm）：西地蘭，艾司洛爾3-5mg/

19、min營養(yǎng)支持、控制血糖、保護(hù)肝功能等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑呼吸道感染的治療：抗菌、化痰,在IABP和呼吸機(jī)支持下，積極糾正代謝性酸中毒,肺水腫的消退,2011-12-25,2011-12-26,2011-12-27,拔除氣管插管,2011-12-24,心肌缺血的緩解,①,②,③,④,有效抗菌素治療，積極控制感染,隨著血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，肝腎功能顯著改善,IABP的問題1：血小板減少,IABP,停低分子肝素改用阿加曲班,輸血小

20、板2單位,IABP的問題1：血小板減少,12月24日IABP+氣管插管,1月4日停IABP,IABP的問題2：感染,12月24日IABP+氣管插管，舒普深3.0 ivgtt q8h,12月27日拔除氣管插管，美羅培南1.0 ivgtt q8h,1月4日停IABP,,IABP的問題3：出血和貧血,IABP,病情變化（二）,2012年1月4日，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定10天后，停IABP2012年1月7日（停IABP3天后），心功能再次惡化，

21、出現(xiàn)胸悶、上腹脹、惡心，心率加快（90次/分），血壓降低（79-86/58-64mmHg），腎功能惡化。再次IABP支持治療。,心肌缺血發(fā)作（胸悶伴上腹脹、惡心）,肺淤血加重,1月4日停IABP時(shí),1月7日肺淤血加重,IABP的獲益1：腎功能改善,,,第一次IABP,第二次IABP,IABP的獲益2：心功能改善,1月10日肺淤血減輕,IABP的獲益3：心肌缺血改善,IABP的問題：血小板減少,,,第一次IABP,第二次IABP,血運(yùn)重建

22、的時(shí)機(jī),第二次IABP10天，血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定在IABP和藥物治療下，心功能改善腎功能基本恢復(fù)正常（Cr122μmol/L）臨床情況穩(wěn)定：血壓維持在100-120/60-80mmHg，心率70-75次/分HB91g/L，血小板55×109/L考慮HIT，不能用肝素,冠脈造影結(jié)果,冠脈造影與血運(yùn)重建左主干嚴(yán)重狹窄+雙支病變,,不能應(yīng)用肝素情況下的介入治療,,,,介入治療的結(jié)果,在不能應(yīng)用肝素的情況下完成介入治療,介

23、入治療后第二天停IABP,,,第一次IABP,第二次IABP,介入后的藥物治療,阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg硝酸異山梨酯20mg q6h琥珀酸美托洛爾200mg/d氯沙坦12.5mg/d辛伐他汀10mg/d速尿40mg qod和托拉塞米20mg qod螺內(nèi)酯20mg qd氯化鉀緩釋片華法林（下肢深靜脈血栓）,出院前心電圖,出院前檢查結(jié)果,UCG：左室60mm，LVEF40%血常規(guī)：WBC 5.91×1

24、09/L、中性粒47.7%、 RBC 3.23×1012/L、HB93g/L、 血小板282×109/L腎功能： Cr 132μmol/L肝功能：ALT 31IU/L、AST 29IU/L,出院前胸片,出院診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 心臟擴(kuò)大 心律失常

25、 陣發(fā)性房顫 急性左心衰 心源性休克 心功能Ⅳ級(jí)（killip）肺部感染高血壓病高脂血癥,2型糖尿病 糖尿病腎病 糖尿病足腎功能不全肝素誘導(dǎo)的血小板減少外周動(dòng)脈粥樣硬化癥 右腘動(dòng)脈閉塞左下肢深靜脈血栓低蛋白血癥貧血（輕度）陳舊性腦梗,隨訪結(jié)果,2012年2月1日出院至今病情穩(wěn)定，未發(fā)作

26、胸痛、氣短等2012年9月因“糖尿病足”行“右下肢截肢手術(shù) ”2012-10-23日復(fù)查心電 圖,2012-10-23UCG：左房43mm，左室60mm，EF41%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常 。,隨訪結(jié)果,小結(jié)：病情特點(diǎn),急性心肌梗死2大并發(fā)癥 急性左心衰（急性肺水腫） 心源性休克冠脈血管病變重：重度左主干病變多種合并癥和并發(fā)癥,小結(jié)：治療要點(diǎn),急性肺水腫的治療：利尿、血管活性藥心

27、源性休克的治療：IABP、血管活性藥、呼吸機(jī) IABP的獲益：改善心功能，保證冠脈灌注， 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)IABP的風(fēng)險(xiǎn)：感染、出血、血小板減少等心衰的誘因：感染（抗菌素的選擇）病因治療：缺血性心臟病，抗血小板和抗凝治療 β阻滯劑和硝酸酯的應(yīng)用介入治療：時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)，獲益,急性肺水腫的基本治療選擇（2012 ESC 心衰

28、指南）,靜脈襻利尿劑,缺氧,焦慮和緊張,監(jiān)測(cè)收縮壓,擴(kuò)張血管藥,正性肌力藥,吸氧,嗎啡靜脈注射,不用血管活性藥物,＜85mmHg,85-110mmHg,＞110mmHg,急性心衰的特殊治療選擇（2012ESC心衰指南）,常規(guī)吸氧無效時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)或有創(chuàng)呼吸機(jī),重新評(píng)估患者的狀況,SpO2＜90%,sBP＜85mmHg,尿量＜20ml/h,治療效果,停用擴(kuò)張血管藥停用β受體阻滯劑應(yīng)用無擴(kuò)張血管作用的正性肌力藥,留置導(dǎo)尿管增加利

29、尿劑劑量利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺,鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧麻醉機(jī)吸氧,機(jī)械循環(huán)支持,無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī),血液濾過,ACS合并急性左心衰的治療（實(shí)例1）,利尿和補(bǔ)鉀：呋塞米60mg iv qod與托拉塞米40mg iv qod交替、氯化鉀緩釋片1.0 tid靜脈硝酸酯、rhBNP 40μg/h iv 泵入抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h硝酸異山梨酯10mg

30、tid + 單硝酸異山梨酯50mg Qn 辛伐他?。?0mg QnACEI：咪達(dá)普利 2.5mg qdβ受體阻滯劑：比索洛爾 2.5mg qd醛固酮受體阻滯劑：螺內(nèi)酯20mg qd降糖藥：諾和龍30R 早20IU、晚10IU，皮下注射,ACS合并急性心衰的治療——靜脈硝酸酯的優(yōu)勢(shì),,1.擴(kuò)張?bào)w循環(huán)的靜脈血管，有效降低心臟的前負(fù)荷，從而減輕肺水腫；2.擴(kuò)張?bào)w循環(huán)的動(dòng)脈血管，有效降低心臟的后負(fù)荷，增加心臟搏出量；3.擴(kuò)張冠狀

31、動(dòng)脈，改善心肌供血，改善心功能。4.不良反應(yīng)少：過量時(shí)降低血壓，竇性心動(dòng)過速或過緩,,ACS合并急性心衰的治療——靜脈硝酸酯的應(yīng)用,,1.隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果：急性肺水腫，PaO2＜90% A組：“常規(guī)劑量利尿劑+大劑量靜脈硝酸酯” B組：“大劑量利尿劑+小劑量靜脈硝酸酯”,,Lancet 1998; 351: 389–93,冠脈造影結(jié)果,,ACS合并急性心衰的治療特色（1）,針對(duì)ACS的藥物治療抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格

32、雷抗凝藥：肝素、低分子肝素藥物溶栓治療：在溶栓時(shí)間窗（12h）內(nèi)的STEMI硝酸酯：靜脈或口服（收縮壓不低于100mmHg）他汀類藥物,ACS合并急性心衰的治療特色（2）,針對(duì)冠脈病變的非藥物治療——血運(yùn)重建急診PCI：針對(duì)STEMI（出現(xiàn)缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克和嚴(yán)重心衰時(shí)）擇期PCI：出院前的無創(chuàng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血的中高危表現(xiàn)、自發(fā)性或輕微活動(dòng)即誘發(fā)的心肌缺血者急診外科手術(shù)：CABG：左主干或三支病變CA

33、BG+室間隔修補(bǔ)：室間隔穿孔擇期外科手術(shù)：左主干或三支病變CABG、或 +左室成形術(shù)、或+二尖瓣成形,ACS合并急性心衰的治療（3）,改善心衰預(yù)后的治療——神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑β受體阻滯劑：AMI無禁忌癥時(shí)24小時(shí)內(nèi)開始用，抗心肌缺血，減少猝死，伴心衰時(shí)在心衰穩(wěn)定后盡早用。ACEI或ARB：前壁心肌梗死、有心衰者、EF低于40%者，無禁忌癥者，24小時(shí)內(nèi)開始使用ACEI；ACEI不能耐受時(shí)用ARB替代。醛固酮受體阻滯劑：在EF低于

34、40%、或有癥狀的心衰，在已經(jīng)用β受體阻滯劑和ACEI或ARB且無禁忌癥者。,ACS合并急性心衰的治療特色,β受體阻滯劑的合理應(yīng)用，下列情況下用心衰時(shí)有明確的心肌缺血表現(xiàn)：發(fā)作性心絞痛、心電圖動(dòng)態(tài)的ST段下移 心肌缺血發(fā)作時(shí)伴心率增快（≥80次/分）和血壓升高（收縮壓≥110mmHg）,β受體阻滯劑的作用機(jī)制在嚴(yán)重冠脈狹窄的情況下，心肌供血嚴(yán)重減少。心率增快和血壓升高，使心肌耗氧量急劇增加。上述供需矛盾加劇心肌缺血，使心功能進(jìn)

35、一步降低β受體阻滯劑減慢心率和降低血壓，可有效緩解心肌缺血、改善心功能,ACS合并急性心衰的治療重組人腦鈉肽(rh-BNP)的應(yīng)用,ZJ,ACS合并心源性休克的治療低灌注和心功能降低形成惡性循環(huán),,血壓降低,冠脈灌注不足,心肌缺血,心功能降低,心率增快,心肌耗氧增加,,,IABP在心源性休克搶救中的價(jià)值,血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素iv泵入,機(jī)械循環(huán)支持：IABP提高冠脈灌注壓，保證心室舒張期冠脈灌注；降低主動(dòng)脈內(nèi)

36、收縮壓，減輕收縮期心臟負(fù)荷,IABP的治療效果,IABP支持下，血壓迅速穩(wěn)定，腎上腺素和多巴胺逐漸減量，30h后停腎上腺素，多巴胺減至1000μg/min。此后血壓穩(wěn)定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺減量至300μg/min。 其他綜合治療措施,IABP保駕下的血運(yùn)重建,,冠脈血運(yùn)重建：存活心肌是基礎(chǔ),薈萃分析：3088例缺血性心衰，平均EF32%，平均隨訪25月，35%血運(yùn)重建，65%藥物治