門(mén)靜脈高壓癥與消化道出血

1、外科多媒體課件,第三十六章 門(mén)脈高壓癥與上消化道出血,門(mén)靜脈高壓癥,一.定義 是門(mén)靜脈血回流受阻導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力增高所引起的脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水、食道靜脈曲張及并發(fā)嘔血、黑便等癥狀的疾病 。門(mén)靜脈正常壓力為：1.27-2.35KPa(13-24cmHo2),,二.解剖特點(diǎn)1.門(mén)靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。2.門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等。3.門(mén)靜

2、脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支。,門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支,1.胃底、食管下段交通支2.直腸下端、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支,門(mén)腔靜脈交通支,門(mén)靜脈→左、右支→肝葉靜脈→肝段靜脈→小葉間靜脈→肝血竇（混合血）肝血竇（混合血）→中央靜脈→小葉下靜脈→肝左、中、右靜脈→下腔靜脈。,門(mén)靜脈血流途經(jīng),門(mén)脈靜及其屬支血管,三.病因,分為肝外型和肝內(nèi)型: 1.肝外型中,肝前門(mén)靜脈高壓的常見(jiàn)病因是門(mén)靜脈血

3、栓形成、先天性病變等。 2.肝內(nèi)型是常見(jiàn)的病因，分為肝竇型、竇前型、竇后型。最常見(jiàn)是肝炎后肝硬化引起肝竇變窄或閉塞，形成肝竇和竇后阻塞性門(mén)靜脈高壓。,四.病理生理,1.脾腫大、脾功能亢進(jìn) 充血性脾腫大脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。臨床上除了有脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)的是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)。,,2.腹水 （1）.門(mén)靜脈壓力升高，使門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加；

4、 (2).同時(shí)肝硬化引起的低蛋白血癥， (3).血漿膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水; (4).門(mén)靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過(guò)多，導(dǎo)致納、水潴留而加劇腹水形成。,3.交通支擴(kuò)張 (1)由于正常的肝門(mén)靜脈通路受阻，門(mén)靜脈又無(wú)靜脈瓣，上述的四個(gè)交通支大量開(kāi)放，并擴(kuò)張、扭曲形成曲張。在擴(kuò)張的交通支中最有臨床意義的是在食

5、道下段、胃底形成的曲張靜脈。 (2)它離門(mén)靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而受門(mén)靜脈高壓的影響也最早、最顯著。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎或因堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起曲張靜脈的破裂，導(dǎo)致致命性的大出血。,,(3)其它交通支也可以發(fā)生擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可以引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可引起腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也

6、明顯擴(kuò)張、充血。,五.臨床表現(xiàn),1.本病多見(jiàn)于中年男性,可有血吸蟲(chóng)病或肝炎病史.表現(xiàn)為脾大、貧血或血細(xì)胞減少、腹水、嘔血或黑便、痔核出血等，非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食；慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮;2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)呈現(xiàn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，其中常見(jiàn)是白細(xì)胞和血小板減少。AFP檢測(cè)有助于排除肝癌。WBC＜3X10 9/L,PTC ＜ 70-80X10 9/L,白蛋白降低，白球比例倒置。,,3.影像

7、學(xué)檢查 （1）B超或彩色多普勒超聲檢查:有肝硬化、脾大、腹水、門(mén)靜脈內(nèi)徑大于1.3cm。（2）食道吞鋇X線檢查可顯示靜脈曲張；（3）CT、MRI檢查。4.內(nèi)鏡檢查 可直接觀察食管胃底靜脈曲張程度。,,食道靜脈曲張,食道靜脈曲張,胃十二指腸潰瘍 慢性十二指腸潰瘍史，胃鏡可明確診斷。出血性胃炎 應(yīng)激性潰瘍，酗酒、服非甾體類藥物等病史。胃癌 黑便比嘔血更常見(jiàn)，胃鏡及活檢可明確診斷。膽道出血 三聯(lián)癥，即膽絞痛

8、、梗阻性黃疸和消化道出血。,六.鑒別診斷,脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水?；蚍翘禺愋匀戆Y狀：疲乏、嗜睡、厭食；慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮;外周血象中有兩、三項(xiàng)降低的脾亢表現(xiàn)；肝功能檢查異常白球比倒置、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、AFP、乙肝三系統(tǒng)檢查、肝功能分級(jí)（A、B、C級(jí)）;,七.診斷,腹部B超提示：腹水、門(mén)靜脈增寬（≥13mm）肝密度異常； 出血不易自止，肝昏迷； 黃疸、腹水、前腹壁靜脈曲張；上消化

9、道鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查。 腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影（介入造影檢查）,八.治療,1.針對(duì)食管胃底靜脈破裂出血(1)出血的緊急處理:①維持血容量②三腔二囊管應(yīng)用,三腔管用法,檢查是否漏氣涂石臘油，從鼻孔緩慢送入胃內(nèi)，邊插邊讓病人作吞咽動(dòng)作，插入50-60cm.先充胃氣囊 先向胃氣囊充氣150-200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予以固定.利用滑車(chē)裝置在管端懸約0.25 kg物品作

10、牽引。后充食管氣囊 胃氣囊壓迫后仍有出血者才向食管氣囊注入100-150ml氣體。沖洗 抽出胃內(nèi)容物，生理鹽水反復(fù)沖洗。,三腔管壓迫止血的注意事項(xiàng),病人體位 側(cè)臥及頭側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防止發(fā)生吸入性肺炎嚴(yán)密觀察 慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息觀察時(shí)間 一般放置24小時(shí)，不宜超過(guò)3~5天。每隔12小時(shí)將氣囊放空10~20分鐘，如確已止血，觀察12~24小時(shí)后解除壓迫；如有出血即再充氣壓迫12

11、小時(shí)后再觀察決策是否取出三腔管。排空次序 先排空食道氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12~24小時(shí)，才慢慢拉出。,③止血藥物治療 垂體后葉素 20U + 5% GS 200ml iv gtt (20min ) 麗枝雪 0.25mg + NS 10ml-100ml iv 推注 施他寧 3mg + NS 500ml iv gtt (18--20d/min) ④內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注射道曲張的靜脈腔內(nèi)----食管

12、靜脈曲張出血和預(yù)防再出血；經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)----食管靜脈曲張急性出血的首選方法。,,⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) 介入放射方法置入8-12mm的支架。⑥緊急手術(shù)(2)擇期手術(shù)①肝功能的判定,,②門(mén)奇斷流術(shù) 阻斷門(mén)靜脈向奇靜脈的反常血流,達(dá)到止血的目的.如賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)加脾切除。,,③門(mén)體分流術(shù) 非選擇性分流（入肝的門(mén)靜脈血流完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)）---門(mén)靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)； 選擇性

13、分流手術(shù)（保存門(mén)靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力）---遠(yuǎn)端脾-腎分流,,,2.針對(duì)脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療3.治療頑固性腹水,術(shù)后腹腔出血術(shù)后消化道再出血左膈下積血、積液或感染胰尾損傷及感染門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成肝性腦?。℉E）肝腎綜合征消化道瘺,九.門(mén)靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥,門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血的治療選擇,急性出血 內(nèi)鏡止血、藥物、三腔管

14、壓迫 出血停止 持續(xù)出血或復(fù)發(fā)出血 Child分級(jí) 髙危病人 風(fēng)險(xiǎn)較小者 A 級(jí) B級(jí)、C級(jí)

15、TIPS（肝移植，髙風(fēng)險(xiǎn)) 門(mén)靜脈狀況評(píng)價(jià) （肝移植評(píng)價(jià)） 分流手術(shù)，內(nèi)鏡 內(nèi)鏡治療 分流或TIPS 斷流加食管橫斷治療或藥物治療 （再出血）