門(mén)靜脈高壓與消化道出血

1、外科學(xué),第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,,,外科學(xué)（第7版）配套課件,1.重點(diǎn) 門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.難點(diǎn) 門(mén)靜脈高壓癥的診斷要點(diǎn),一、 目 錄,二、重、難點(diǎn),第一節(jié) 門(mén)靜脈高壓癥第二節(jié) 上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則第三節(jié) 脾切除的適應(yīng)證,第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,,,,,,胃冠狀靜脈,腸系膜上靜脈,腸系膜下靜脈,脾靜脈,門(mén)靜脈,門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰,第三十五章 門(mén)靜

2、脈高壓與上消化道出血,一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖,門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A,門(mén)靜脈壓力正常值為1.27～2.35KPa，平均為1.76KPa。如果壓力高于此界限，就定義為門(mén)靜脈高壓(portal hypert-ension),肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％,第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B,門(mén)靜脈特點(diǎn)：1.門(mén)靜

3、脈及其屬支基本上無(wú)靜脈瓣膜；2.門(mén)靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。,四個(gè)交通支：1.胃底-食管下段交通支；2.直腸下段-肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。,第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,二、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn),第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,上消化道急性大出血，嘔血或黑便脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水肝昏迷,1．嘔血與黑便 約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一

4、次大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。,第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,2．脾腫大 所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。,第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,3．腹水 約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。4．腹壁靜脈怒張 因門(mén)靜脈高壓致門(mén)脈血流通過(guò)臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caput medusae)癥。,第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,,5．其他癥狀,第三十

5、五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,肝 掌,蜘蛛痣,5．其他癥狀,黃 疸,男性乳房發(fā)育,第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,三、門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查,第三十五章 門(mén)靜脈高壓與上消化道出血,1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸 了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無(wú)紅色征等。同時(shí)檢查胃及十二指腸有無(wú)伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。2.影像學(xué)檢查 (1)胸片。 (2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。 (3)肝

6、、脾B超檢查，有條件時(shí)做門(mén)靜脈超聲多普勒檢查，了解門(mén)靜脈血流量及直徑、血流方向。,1．根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力。,四、門(mén)靜脈高壓癥的診斷,Child肝功能分級(jí),第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,腹水 ? 無(wú)有效外科治療 （肝移植）脾腫大、脾功能亢進(jìn) ? 視肝功能情況可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血 ? 本章討論重點(diǎn),基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進(jìn)、大量

7、而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。,五、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療,第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。,第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,,經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL) EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的

8、有效性方面無(wú)顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。,第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS） TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～12mm。,操作步驟：1.導(dǎo)管進(jìn)入門(mén)靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲,第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,六、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療,1.賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù),賁門(mén)周?chē)艿木植拷馄?,,,,第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,,賁門(mén)周?chē)?/p>

9、離斷術(shù)示意圖,1.賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù),第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,門(mén)-腔靜脈端側(cè)分流術(shù),門(mén)-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù),2.門(mén)體分流術(shù),第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,,腸系膜上-下腔靜脈橋式分流術(shù),中心性脾-腎靜脈分流術(shù),2.門(mén)體分流術(shù),第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,限制性門(mén)-腔靜脈橋式分流術(shù),遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù),2.門(mén)體分流術(shù),第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,3.肝移植,肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素

10、，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。,第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,4.單純脾切除,對(duì)于晚期血吸蟲(chóng)病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門(mén)靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進(jìn)，行單純的脾切除效果良好。,第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,5.頑固性腹水的治療,對(duì)于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植。,第三十五章 門(mén)靜脈高壓癥,參考文獻(xiàn)：楊鎮(zhèn)，裘法祖. 肝門(mén)靜脈. 見(jiàn)：裘法祖，王健本，張祜曾主編. 腹部外科臨床解剖學(xué)

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15、對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水的治療。,章 節(jié) 小 結(jié),請(qǐng)對(duì)比分析門(mén)脈高壓癥分流術(shù)與斷流術(shù)的特點(diǎn)？,思考題,分流術(shù)的特點(diǎn),降低門(mén)靜脈的壓力減少肝的灌注量影響肝的營(yíng)養(yǎng)腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或全部不再通過(guò)肝解毒直接進(jìn)入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝引起肝性腦病，甚至昏迷,斷流術(shù)的特點(diǎn),離斷賁門(mén)周?chē)?，門(mén)脈壓增高保證入肝門(mén)靜脈血流的增加有利于肝細(xì)胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比較合理的操作