高危藥品的管理

1、高危藥品的管理與安全用藥,藥劑科 劉振華,內(nèi)容提要,高危藥品的概念 高危藥品的政策 高危藥品目錄 高危藥品分級管理 高危藥品用藥差錯案例 差錯防范措施,高危藥品的概念,早在1995年-1996年，美國醫(yī)療安全協(xié)會（ISMP）開始調(diào)研最可能給患者帶來傷害的藥物。結(jié)果表明多數(shù)致死或嚴重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的。2001年：ISMP首次明確了高危藥品的概念。 高危藥物亦稱為高警訊藥物，即指若使用不當會對患者造成嚴

2、重傷害或死亡的藥物。,高危藥品的特點,藥理作用強度大治療窗窄可致嚴重不良反應對儲存、使用有特殊要求調(diào)配或使用時易產(chǎn)生混淆出現(xiàn)的差錯頻率可能不高一旦發(fā)生則后果非常嚴重,高危藥品政策,國內(nèi)現(xiàn)況：2008年，國家藥品不良反應監(jiān)測中心發(fā)出《高風險品種“風險管理計劃”推進行動》把高風險品種分別被列入：化學藥品注射劑高風險品種目錄中藥注射劑高風險品種目錄有嚴重不良反應報告的注射劑品種目錄。,高危藥品政策,2009年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)

3、院藥事管理檢查標準中，要求加強高危藥品管理：（討論稿）1、有相應管理制度；2、設(shè)置專門的單獨存放區(qū)，設(shè)置警示性提示牌。3、制定高危藥品目錄。4、高危藥品調(diào)劑發(fā)放、濃注射液稀釋及護士臨床使用，實行雙人復核制度。,高危藥品政策,2010年，衛(wèi)生部頒布關(guān)于二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）在第五條 規(guī)章制度項下，明確提出：建立高危藥化學藥品注射劑高風險品種目錄、中藥注射劑高風險品種目錄有嚴重不良反應報告的注射劑品種目錄

4、。,高危藥品政策,2012年3月中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會用藥安全項目組推出了《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》“要求各醫(yī)療機構(gòu)參照制定本醫(yī)療機構(gòu)的高危藥品目錄和管理辦法并表示:目錄只能擴充不能減少，管理級別只能升高不能降低。,高危藥品政策,高危藥品的專用標識 可制成標貼粘貼在高危藥品儲存處，也可嵌入電子處方系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)和處方調(diào)配系統(tǒng)，以提示醫(yī)務(wù)人員正確處置高危藥品,高危藥品目錄,2001年，ISM

5、P最先確定的前5位高危藥物：胰島素、安眠藥及麻醉劑、濃氯化鉀或磷酸鉀注射液、靜脈用抗凝藥（肝素）、高濃度氯化鈉注射液（濃度>0.9％） 2003年，美國（ISMP）公布了包含19類及14項特定藥物的高危藥物目錄。2008 年對目錄進行了修訂和更新，公布了包含19類高危藥物的目錄和及13位高危藥物,2008年美國最新修訂的19類高危藥品目錄,,,,,,,高危藥品目錄,2012年中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會用藥安全項目組建立金字

6、塔式的分級管理目錄,A,A,,A級：品種數(shù)最少、危險程度最高、需要最重點管理和監(jiān)護的高危藥品B級：危險程度次之，C級：程度更緩和。,,A級高危藥品目錄,B級高危藥品目錄,C級高危藥品目錄,高危藥品分級管理,A 級高危藥品管理-1,專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲存處粘貼專用標識，有專人管理，并定期（每季）核查備用情況。病區(qū)除搶救車上可存放貼有明顯標識的高濃度氯化鉀注射液和氯化鈉注射液以外，其他區(qū)域一般不得存放上述藥品。病區(qū)藥房發(fā)放

7、A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。藥學及護理人員調(diào)配和使用靜脈用A級高危藥品時必須注明“高?！?，有雙人核對并簽字。,A 級高危藥品管理-2,臨床科室應在藥劑科配合支持下根據(jù)各自用藥特點，制定A級高危藥品使用標準濃度和調(diào)配操作規(guī)范；應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字;醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應有明顯的警示信息.,住院患者A類高危藥品專

8、用袋,高危藥品標簽,B 級高危藥品管理,藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。藥學及護理人員調(diào)配和使用靜脈用B級高危藥品時必須注明“高?！保须p人核對并簽字。B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。 醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。,C 級高危藥品管理,醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有明顯的警示信息。門診藥房藥師在核發(fā)高危藥

9、品時應向患者提供及時、準確和可靠的用藥信息，必要時需粘貼警示標識，保證患者安全用藥；治療班護士核發(fā)C級高危藥品應進行專門的用藥交代。,用藥差錯案例,Case 1:環(huán)磷酰胺過量致患者死亡事件[5] 1例39歲的乳腺癌患者接受環(huán)磷酰胺化療，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g.m-2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4 g.m-2，治療19天后，患者死亡。幾個星期后，研究人員在錄入試驗數(shù)據(jù)時才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯為“4 g.m-2×4d”。該藥常規(guī)劑量

10、是成人單藥0.5-1.0 g.m-2,靜脈注射,每周1次，連用2次，休息1-2周后重復）。錯誤分析：1）醫(yī)囑錯誤和未實行雙人核對；2）治療方案表述混亂（有的劑量為日劑量，有的為總劑量），3）醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能等。,日籍男性，76歲，因冠脈疾病入院，患者主訴勞力性心痛和心悸一周，糖尿病。入院后反復室性心律失常，臨時醫(yī)囑50mg利多卡因靜脈注射。護士給病人注射完畢后，病人立即出現(xiàn)強直性陣攣性的心律，隨即心肺驟停。立即行復蘇術(shù)，

11、15min后患者恢復了脈搏和自主呼吸。但病人在第8天死亡。醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該病人被錯誤的用了5ml*10%的利多卡因（500mg）而不是2.5ml 2%的利多卡因。劑量增加了10倍。尸檢結(jié)果病人死于缺氧性腦病，與利多卡因過量有關(guān)。,Case 2 利多卡因過量致死[6],錯誤分析：醫(yī)院有兩種規(guī)格的利多卡因， 2%*5ml和10%*10ml，見圖1。前者主要用于靜脈注射，后者用于點滴，瓶子外觀比較相似，當時病人由于糖尿病住在內(nèi)分泌病區(qū)，而該病

12、區(qū)的護士不熟悉心血管用藥。導致悲劇發(fā)生的原因主要是護士用藥時缺乏核對。,43歲女性，因病毒性胃腸炎引起發(fā)熱，急診時給與異丙嗪注射液靜注。注射過程中，患者感到注射的手臂（左上肢）灼痛、發(fā)熱。停止注射后手臂出現(xiàn)紅斑。原來由于急診醫(yī)護人員的操作問題將異丙嗪注射進了患者的左臂肱動脈。5天后患者發(fā)現(xiàn)左上肢胳膊和手指變紫 、起泡再次來急診。檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈搏動正常，處方止痛藥后讓患者回家?；颊叩淖笫?個手指逐漸變黑，萎縮，經(jīng)導管插入檢查發(fā)現(xiàn)左上肢局部

13、缺血是由于化學刺激物引起的動脈血管痙攣或栓塞。經(jīng)行抗凝治療。42天后，患者5個手指均壞死被截肢，病理顯示為凝固性壞死。,Case 3 異丙嗪動脈注射[7],分析：異丙嗪為H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動病惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，pH4-5.5。說明書推薦給藥途徑是肌內(nèi)注射，在特殊緊急情況下也可緩慢靜注（目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑）并建議：濃度不要超過2.5mg/ml；給藥速度不要超過2.5mg/min ；確保靜脈管路通暢；如

14、患者報告有燒傷感，立即停止注射。,Foret AL, Bozeman AP, Floyd WE .Necrosis Caused by Intra-arterial Injection of Promethazine: Case Report[J]. J Hand Surg Am. 2009;34(5):919-923,Case 4 兩性霉素B過量 [8],女，41歲，診斷：隱球菌性腦膜炎，既往史：因系統(tǒng)性紅斑狼瘡患增生性腎小球腎炎。處

15、方：兩性霉素B脂質(zhì)體5 mg/kg/d。在用藥的第二天病人癥狀得到改善，但在隨后的用藥中，護士錯誤使用了兩性霉素B脫氧膽酸5mg/kg/d。（脫氧膽酸制劑的常用劑量為0.5-0.8 mg/kg/d。，兩性霉素B劑量增大了近10倍.用藥后2h病人出現(xiàn)了心律失常、急性腎功能衰竭和貧血。發(fā)現(xiàn)了用藥錯誤,立即停藥。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房治療，但在用藥后的第六天女子死亡。差錯分析：兩性霉素B已經(jīng)證實有顯著的心臟毒性，過量可引起室性心律失常，心動過緩

16、，在與已經(jīng)存在的心臟疾病的兒童和成人，即使常規(guī)劑量和輸液速率也有引起心律失常的報道。該病例所觀察到的心臟毒性極有可能和兩性霉素B過量相關(guān)。兩性霉素B的兩種制劑混淆，導致了用藥差錯。目前兩性霉素B過量缺乏有效的對抗治療措施，因此應該嚴格防止不當使用。,Case 5 乙酰唑胺球后注射[9],英國伯明翰醫(yī)院眼科中心報道1例63歲的男性患者因青光眼接受球周麻醉下的白內(nèi)障手術(shù)。乙酰唑胺（500毫克，10毫升）靜脈注射（IV）為術(shù)間準備使用,但麻

17、醉師不經(jīng)意間將8ml乙酰唑胺當做麻醉劑眼球后注射,因病人主訴注射過程不正常的痛苦,發(fā)現(xiàn)了注射錯誤。手術(shù)被延期。檢查：視力正常，但動眼能力下降50%，明顯的眼瞼水腫和中度的結(jié)膜水腫。處理：立即靜脈注射20%甘露醇200ml以降低眼壓，經(jīng)驗性預防使用頭孢呋辛750mg，靜脈潑尼松龍500mg隨后口服40mg*5天后動眼能力恢復正常。眼瞼和結(jié)膜水腫于48h消退。一月后病人進行了正確的白內(nèi)障手術(shù)。分析：乙酰唑胺為高度腐蝕性藥物，PH為9.1

18、。曾有報道乙酰唑胺外滲造成前臂軟組織壞死。目前沒有特定的解毒藥物。,安全用藥措施,高危藥品的差錯可能出現(xiàn)在在處方、轉(zhuǎn)錄、調(diào)配、使用等多個用藥環(huán)節(jié) 醫(yī)生開具高危藥品處方時，應認真核對病人姓名、病歷號、藥品名稱、藥品劑量及給藥途徑等5項內(nèi)容，嚴格按照說明書用法用量執(zhí)行，避免給藥途徑和給藥劑量的書寫錯誤；字跡應清晰，電腦錄入時應認真核對，如有疑問應及時向藥房查詢或撥打臨床藥師咨詢電話，必要時須提醒護士注意。,安全用藥措施,藥品的使用環(huán)節(jié)往