2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則培訓(xùn)

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,樂東縣第二人民醫(yī)院吉少靈,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物簡介第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗 菌治療原則,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（一）抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌性感染,取標(biāo)本培養(yǎng),無法取標(biāo)本,經(jīng)驗(yàn)治療,,,,,陽性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,,,,+,調(diào)整方案,,

2、感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測數(shù)據(jù),（二）治療方案1.品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。2.給藥劑量：按照治療劑量范圍給藥（治療重癥感染時(shí)劑量宜較大，治療單純性下尿路感染時(shí)可應(yīng)用較小劑量。3.給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。（青霉、頭孢、B內(nèi)酰胺

3、類消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥；氟喹諾酮、氨基糖苷類，一日給藥一次其中頭孢曲松半衰期較長）4.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72~96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。,5.給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療

4、患者對(duì)治療的依從性差,（三）抗菌藥物的聯(lián)合使用,單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指證聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染。3.需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌

5、腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。5.聯(lián)合用藥時(shí)宜選用均有協(xié)同作用或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 預(yù)防用藥的基本原則1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；2.適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；

6、3.預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 4.限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；5.原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,附錄1 抗菌藥

7、物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,,附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ ≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高危患者和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用1.預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位

8、感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,2.預(yù)防用藥原則 （一）清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：指手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： ①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)

9、等； ③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,（二）清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。（三）污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥（四）污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已

10、開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,（三）抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)

11、時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,（四）給藥方案 給藥方法：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥,維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出

12、血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。 延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小 時(shí)耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科,胸外科,普外科,骨科,眼、耳鼻喉、口腔科,泌尿外科,婦產(chǎn)科,圖標(biāo)注解：[1

13、]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4]我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物

14、可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,注：1. 操作前半小時(shí)靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，

15、預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。,三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,（一）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況。需根據(jù)患者感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及對(duì)藥物的敏感度選用腎毒性低或無腎毒性的藥物；使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，根據(jù)腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量和方法,給藥方案主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物，用于腎功能減退者，維持原治

16、療劑量或劑量略減主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥方案。如氨基糖苷類、萬古霉素等。接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。,（二）肝功能減退者抗菌藥物的應(yīng)用1、主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝病時(shí)仍可正常使用，(肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng))但需謹(jǐn)

17、慎，必要時(shí)減量使用，嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。如：大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素2、藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用。如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物。3、藥物經(jīng)肝腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，但藥物本身毒性不大，使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用,如青霉素類、頭孢菌素類4、藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需要調(diào)整劑量。如：氨基糖苷類,（三）新生兒抗菌藥物

18、的應(yīng)用,新生兒的生理特點(diǎn)： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較慢腎功能發(fā)育不全,新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性的抗菌藥物。如氨基糖苷類、萬古霉素等新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。如盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類不宜肌注給藥首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意

19、劑量和間隔）新生兒由于腎功能尚不完善，主要腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用。新生兒的體重和組織器官日益成熟，使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,（四）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。萬古霉素和去甲萬古霉素：該類要有 一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明 確指征時(shí)方可選用。四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及

20、 牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可 能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用 于18歲以下未成年人。,（五）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,（1）老年人的生理特點(diǎn)： 脂肪增多﹑水份減少 血漿白蛋白水平降低 心輸出量減少、肝血流量減少 腎臟萎縮﹑腎功能減退 （2）老年人應(yīng)用

21、抗菌藥物的注意點(diǎn)： 選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素,（六）哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用,,,通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高;青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)

22、酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、 喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)， 均宜暫停哺乳。,對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用，如四環(huán)素、喹諾酮，妊娠期避免使用對(duì)母體和胎兒均有毒性者：如氨基糖苷類、萬古、去甲萬古，妊娠期避免使用藥物毒性低，對(duì)胎兒和母體均無明顯影響，也無致畸作用，孕

23、婦感染時(shí)可應(yīng)用，如青霉素、頭孢,（七）妊娠期婦女抗菌藥物的應(yīng)用,B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩性霉素B 利福平,,,,,妊娠期用藥F