2015年血脂指南推薦

1、中國成人血脂異常防治指南,2,學習要點,了解血脂分層的主要切點掌握冠心病和冠心病等危癥了解代謝綜合征的定義掌握中國血脂異常危險分層方案(2006)及其最突出的特點 掌握極高危病人的定義掌握高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值,3,專業(yè)術語的縮寫,TC: 總膽固醇LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇TG: 甘油三酯HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇NCEP ATPIII：美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組第3次報告

2、指南,指南制訂的背景,近十年來 我國人民血脂異常顯著增多,粥樣硬化性疾病 和糖尿病發(fā)病率日益增高 血脂異常的防治的概念、方法進展顯著、迅速,指南制訂的條件,近十年來 我國人群血脂異常的流行病學資料已有一定積累 血脂異常防治的國際經(jīng)驗進展顯著, 足為借鑒 專業(yè)人員和群眾對血脂異常的認識有所提高,指南制訂的指導思想,作為我國的當代指南,必須 結合中國人群血脂異常的特點,制定適合中國人的調(diào)脂策略以循證醫(yī)學的證據(jù)

3、作為制訂防治方案的依據(jù)吸收國際上血脂異常防治的經(jīng)驗原則上與國際指南一致, 具體上有別于國際指南,中國成人血脂異常防治指南,背景及引言血脂與脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常的檢出與心血管病整體危險評估 血脂異常的檢出 我國人群的血脂合適水平 心血管病綜合危險的評價降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學證據(jù) 降脂治療在冠心病一級預防中的臨床證據(jù)

4、 降脂治療在冠心病二級預防中的臨床證據(jù) 血脂異常的治療血脂異常的治療原則治療性生活方式改變 血脂異常的藥物治療血脂異常治療的其他措施 治療過程的監(jiān)測 特殊人群的血脂異常治療附錄: 臨床血脂測定建議 2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血脂人群水平及分布狀況 高脂血癥的膳食治療,血脂檢測和臨床意義,基本項目 總膽固醇(TC) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C

5、) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG)額外研究項目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白膽固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)[Lp(a)],血脂異常分類,起因分類 原發(fā)性高脂血癥 繼發(fā)性高脂血癥表型分類 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥

6、 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥,基因分類 家族性高膽固醇血癥 家族性載脂蛋白B缺陷癥 家族性混合型高脂血癥 家族性異常ß脂蛋白血癥 家族性高甘油三酯血癥 多基因家族性高膽固醇血癥 家族性脂蛋白(a)過多血癥,10,《中國成人血脂異常防治指南》特點一：按照中國流行病學數(shù)據(jù)確定血脂分切點,我國人群血脂分層切點(2006),血脂項目 (mg/dl)

7、 TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 40 200減 低 <40,,,,,血脂分層切點比較(中國),血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適

8、范圍 40 ?150 40 150 ?240 ?160 >200減 低 <

9、35 <40,,,,,19972006,,血脂分層切點比較(中美),血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 40 60 >200

10、 ?240 160-189 >200減 低 <40 <4

11、0極 高 ?190,,,,,中國 美國,14,《中國成人血脂異常防治指南》特點二：按照中國流行病學數(shù)據(jù)確定危險分層,心血管病綜合危險評估,冠心病和冠心病等危癥 血脂以外的心血管病主要危險因素 代謝綜合征,冠心病和冠心病等危癥,冠心?。杭毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、 陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、 冠脈介入或手術后 有臨床表現(xiàn)的

12、冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化 包括缺血性腦卒中、周圍動脈病、動脈瘤、 癥狀性頸動脈病 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治 療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者,危險評估包括的其他心血管病主要危險因素,高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大 吸煙 肥胖（BMI≥28Kg/m2） 或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm） 早發(fā)缺血性心血管病

13、家族史（一級男性親屬發(fā)生心肌梗死時45歲,女性>55歲 高高密度脂蛋白血癥:保護性因素,17,代謝綜合征,一組代謝起源的相互關聯(lián)的危險因素的集合, 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險 當前世界各國對代謝綜合征的定義不一致 根據(jù)我國的資料,建議的定義為: 具備以下的三項或更多 ?腹部肥胖:腰圍男性>90cm, 女性>85cm ?血甘油三酯: ≥150mg

14、/dl ?血HDL-C: <40mg/dl ?血壓: ≥130/≥85mmHg ?空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl; 或已有糖尿病,,血脂異常危險分層方案(2006),*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,,,,,,,,,,,20,《中國成人血脂異常防治指南》特點三：結合循證醫(yī)學證據(jù)及中國臨床實踐環(huán)境確定

15、治療的起點和目標,血脂異常治療原則,目的: 防治冠心病危險評估 冠心病及其等危癥 心血管危險因素 血脂水平治療決定 方法: 生活方式治療為基礎 藥物治療 判斷: 起動治療條件 血脂治療目標設定,NCEP ATP III 2004,*極高危病人＝心血管疾病+ 1)多重危險因素（特別是糖尿病）、2)嚴重及未得到很好控制的危險因

16、素（特別是長期吸煙）、3)代謝綜合癥的多重危險因素（特別是高甘油三酯 >=200mg/dL + 非-HDL-C >=130mg/dL，伴有HDL-C <40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人,,,,,,,,,,,,極高危病人的定義,中國血脂指南定義 急性冠脈綜合征病人缺血性心血管病合并:糖尿病腦卒中美國NCEP ATP III定義心血管病合并: 多重危險因素(特別是糖尿病)嚴重及未得到很好控制的危

17、險因素（特別是長期吸煙）代謝綜合征的多重危險因素（特別是甘油三酯>200mg/dL+ 非HDL-C >130mg/dL,伴有HDL-C <40mg/dL)急性冠脈綜合征病人,高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值,,,,,,,,,,,,*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征 2)糖尿病,25,設定極高危LDL-C<80mg/dL的原因,強調(diào)極高?；颊叻e極他汀治療的貫徹執(zhí)行不是可

18、選，而是必選更利于臨床醫(yī)生實踐設定為<80mg/dL，目前強化他汀治療研究可達到，但達到 <70mg/dL的只有2個研究集中在明確的、醫(yī)生容易識別的極高危人群：ACS，缺血性心血管疾病+糖尿病,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動 針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降 低血壓等,治療性生活方式改變,治

19、療性生活方式改變,,膳食成分 膳食改變 LDL-C下降大致幅度主要措施  飽和脂肪 <7%總能量 8-10% 膳食膽固醇 <200mg/天 3-5% 減肥 減輕10磅 5-8%選用措施

20、0; 可溶性纖維 5-10克/天 3-5%植物固醇 2克/天 6-15%綜合累積效果 20-30%,改變膳食降低LDL-C的效果,,,,,藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸 樹脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他:普羅布考, ?-3

21、脂肪酸,不同劑量他汀對高膽固醇血癥患者血脂影響比較阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG ( mg) (mg) (mg) (mg) (mg) ?% ?% ?% ?% … 10 20

22、 20 40 22% 27% 4-8% 10-15% 10 20 40 40 80 27% 34% 4-8% 10-20% 20 40 80

23、… … 32% 41% 4-8% 15-25% 40 80 … … … 37% 48% 4-8% 20-30% 80 … … … …

24、42% 55% 4-8% 25-35%,,,,,瑞舒伐他汀、血脂康的資料待定,他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標準劑量） 藥物 劑量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀

25、 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35

26、 瑞舒伐他汀 5-10 39-45,,,,當他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,基本安全一般反應無嚴重性,嚴重不良反應發(fā)生率低.肝損害 血肝酶升高,須注意，嚴重者極少肌損害 可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲

27、 體型瘦小虛弱 多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致 合用多種藥物 圍手術期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、煙 酸類、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、 維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 劑量過大監(jiān)測預防嚴重危害 用他汀前后測CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀,,他汀類的安全性,與他汀代謝有關的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑&

28、#160; CYP3A CYP2C9他汀 誘導劑 抑制劑 他汀 誘導劑 抑制劑阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齊霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥

29、 氟康唑辛伐他汀 巴比妥類 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 紅霉素 克拉霉素 曲格列酮 環(huán)磷酰胺 胺碘酮 咪達唑侖 卡馬西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 西柚汁 奈法唑酮 金絲桃

30、 萬拉法辛 他莫西芬 環(huán)孢霉素A 硫氮草酮 維拉帕米 三環(huán)抗抑郁藥 皮質(zhì)類固醇激素 氟苯氧丙胺 蛋白酶

31、抑制劑,,,,,,,,,,,,,安全有效推廣應用他汀,當前我國他汀應用的問題: 不足--------應用面不夠廣 積極 不軌范-----安全掌握不夠 謹慎指南要求嚴格注意事項治療: --根據(jù)不同對象進行危險估計,設定起治要求、 治療目標值 --按降脂強度和安全性合理選用藥物 --達標

32、或降低30-40%LDL-C值 --起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀 --合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類—煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)---考來烯胺,考來替泊 膽固醇吸收抑制劑—依折麥布 其他 ?-3脂肪酸 普羅布考,藥物聯(lián)合調(diào)脂治療,他汀與依折麥布 他汀與貝特

33、 他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑 他汀與 ?-3脂肪酸,,治療過程的監(jiān)測,非藥物治療 血脂檢查 3~6月復查----------6-12月復查----------1年復查藥物治療 血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶) 4~8周復查---------6-12月復查,達標,達標安全,6-12月復查,達標,,未達標,調(diào)整治療-----------,達標安全,特殊人群的血脂異常治療,糖尿病

34、 代謝綜合征 急性冠脈綜合征 重度高膽固醇血癥 中度以上的高甘油三酯血癥 低 HDL-C血癥 混合型血脂異常 老年人血脂異常 兒童血脂異常,糖尿病,常合并致動脈粥樣硬化血脂異常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多心血管病發(fā)病危險增高,屬高危,合并冠心病時屬極高危治療 非藥物治療 藥物治療 LDL-C作