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文檔簡(jiǎn)介
1、中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)概要與建設(shè)流程,中國胸痛中心建設(shè)評(píng)審專家 深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科 董少紅,1 什么是胸痛中心? 通過急救醫(yī)療系統(tǒng)、院前、急診、心內(nèi)、心外、胸外、呼吸、消化、影像、超聲、心電等多學(xué)科合作建立的區(qū)域協(xié)同就治體系,為急性胸痛患者提供快速、準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委煛?為什么要建胸痛中心? 為急性胸痛患者建立起根據(jù)危險(xiǎn)分層實(shí)施快速診療的通道,降低死亡率,改善臨床預(yù)后的目的。,五大要素及其主要目的
2、,基本條件與資質(zhì)對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估和救治院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合培訓(xùn)與教育持續(xù)改進(jìn),重點(diǎn)是考查PCI醫(yī)院對(duì)STEMI的救治能力,醫(yī)院必須主動(dòng)與院前急救系統(tǒng)合作以縮短救治時(shí)間,強(qiáng)調(diào)是在臨床實(shí)踐中執(zhí)行ACS指南:將指南流程化,以縮短STEMI總?cè)毖獣r(shí)間為目標(biāo),強(qiáng)調(diào)逐步改進(jìn)流程,讓胸痛急救的各個(gè)環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)工作,形成合力,中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn):主要針對(duì)PCI醫(yī)院,2015.11.13 廣州第五屆中國胸痛中心高峰論壇正式發(fā)布
3、 中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),五大要素基本條件與資質(zhì)對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估和救治院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合培訓(xùn)與教育持續(xù)改進(jìn),接診量、基本急救及心血管條件、轉(zhuǎn)運(yùn)條件,30min:轉(zhuǎn)出/溶栓PPCI,與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制,傳輸ECG、現(xiàn)場(chǎng)分診、直達(dá)PCI醫(yī)院或溶栓場(chǎng)所,醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓(xùn),保持持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制,改進(jìn)效果,要素一、基本條件與資質(zhì),,任命胸痛中心總監(jiān),1.院長(zhǎng)
4、擔(dān)任胸痛中心委員會(huì)主任委員,2.醫(yī)院對(duì)胸痛中心的支持與承諾,全力支持胸痛中心的建設(shè)與認(rèn)證承諾支持:標(biāo)識(shí)與指引、急診科功能分區(qū)改造、診療流程優(yōu)化、急性胸痛優(yōu)先、先救治后收費(fèi)、各項(xiàng)管理制度更新等;承諾與120及社區(qū)醫(yī)院簽署聯(lián)合救治協(xié)議,以實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同救治體系的建立;承諾支持并協(xié)助胸痛中心實(shí)施各類培訓(xùn)計(jì)劃;若救護(hù)車歸屬醫(yī)院管理,承諾對(duì)救護(hù)車救治能力進(jìn)行改造,包括人員培訓(xùn)及設(shè)備更新,以滿足轉(zhuǎn)運(yùn)急性胸痛患者的需求。,3.胸痛急救的配套功能
5、區(qū)設(shè)置及標(biāo)識(shí),2. 胸痛急救的功能分區(qū)急診分診臺(tái):進(jìn)門易識(shí)別且靠近搶救區(qū);急診量較小的醫(yī)院應(yīng)建立替代機(jī)制以確保急性胸痛患者得到快速診療;急診分診臺(tái)或功能替代區(qū),4.人員資質(zhì)及??凭戎螚l件,至少有2名取得中級(jí)職稱資格且從事臨床工作3年以上的心血管內(nèi)科醫(yī)師心血管專科開放床位不小于20張;應(yīng)配有不少于2張的心臟重癥監(jiān)護(hù)室每年接診/轉(zhuǎn)診的急性心肌梗死患者不少于30例已建立為診斷明確的ACS患者盡快開始雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療的流程圖確
6、立了本院STEMI患者的再灌注策略:三種策略的選擇,4.人員資質(zhì)及??凭戎螚l件,以溶栓為主要策略者應(yīng)具備的條件: 溶栓場(chǎng)所:方便患者快速到達(dá)、具備監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備和人員 常備溶栓藥物:最好備用特異性纖溶酶原激活劑,落實(shí)先救治后收費(fèi)的原則,確保FMC2N<30分鐘 溶栓團(tuán)隊(duì):應(yīng)由急診和心血管內(nèi)科/ICU專業(yè)人員組成,能熟練掌握STEMI的診斷、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥、溶栓藥物使用方法、溶栓注意事項(xiàng)、溶栓結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)、各種并發(fā)癥的處理
7、以及心肺復(fù)蘇能力,如果值班一線醫(yī)師不具備上述能力,應(yīng)建立支援機(jī)制,對(duì)于溶栓治療策略,則必須滿足以下全部條件: ⑴溶栓篩查表:包括STEMI確診條件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥; ⑵溶栓知情同意書:雙方簽字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘; ⑶溶栓方案:包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等; ⑷溶栓SOP:指引一線醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療; ⑸流程優(yōu)化:確保從自行
8、來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在FMC后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療(FMC-to-N); ⑹溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)方案和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制:其中包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等安全保障措施。,4.人員資質(zhì)及專科救治條件,4.人員資質(zhì)及??凭戎螚l件,以PPCI為主要策略者應(yīng)具備的條件:導(dǎo)管室:狀態(tài)良好的DSA、監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、除顫器、心臟臨時(shí)起搏器、IABP等生命支持設(shè)備介入人員資質(zhì):至少一名以上具備P
9、PCI能力的介入醫(yī)師,要求接受過規(guī)范的介入診療技術(shù)培訓(xùn)、年手術(shù)量不低于75例常備PPCI相關(guān)的各類消耗性器材導(dǎo)管室激活時(shí)間(急診PCI手術(shù)組最后一名人員到達(dá)時(shí)間)<30分鐘,4.人員資質(zhì)及??凭戎螚l件,以轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主要策略者應(yīng)具備的條件:與至少1家以上具有急診PCI能力且導(dǎo)管室全天候開放的醫(yī)院建立了常規(guī)轉(zhuǎn)診機(jī)制,包括與PCI醫(yī)院簽訂聯(lián)合救治協(xié)議、共同制訂的STEMI再灌注流程圖、一鍵啟動(dòng)機(jī)制、繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室的機(jī)制等,能
10、確保所有STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI;具備全天候轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者的救護(hù)車,包括車載設(shè)備和人員具備處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中并發(fā)癥的能力;建立了確保本院首診的STEMI患者能在患者進(jìn)入醫(yī)院大門后30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院的機(jī)制,急診超聲檢查:心臟及主動(dòng)脈(60分鐘內(nèi)完成);多排螺旋CT:急診主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈CTA檢查, CT室啟動(dòng)時(shí)間<30min ; 急性胸痛鑒別診斷所需的學(xué)科支持,5.胸痛
11、鑒別診斷的基本支持條件,要素二、對(duì)急性胸痛的評(píng)估與救治,該要素主要包括對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行快速臨床甄別、STEMI患者的早期再灌注治療 、NSTEMI/UA的危險(xiǎn)分層及治療、低危胸痛患者、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞的評(píng)估及救治流程等,要求將當(dāng)前專業(yè)學(xué)術(shù)組織制定的指南流程化,通過制訂大量的標(biāo)準(zhǔn)流程圖來規(guī)范和指引一線醫(yī)護(hù)人員的診療過程,以最大限度地減少診療過程中的延誤和誤診、漏診,改善患者預(yù)后,并避免醫(yī)療資源的浪費(fèi),二、對(duì)明確診斷為STEMI患者
12、的再灌注流程,以最新的STEMI診治指南為依據(jù),結(jié)合本院實(shí)際情況制訂STEMI再灌注治療策略;具備PPCI能力的醫(yī)院(但當(dāng)前無法達(dá)到PCI醫(yī)院胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)者)應(yīng)以PPCI為首選治療策略;對(duì)于不具備PPCI能力的醫(yī)院,應(yīng)根據(jù)是否能在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI確定本院STEMI優(yōu)先選擇的再灌注策略及不能實(shí)施優(yōu)先選擇策略時(shí)的次選策略,并明確定義優(yōu)選及次選策略的選擇條件,以指引一線醫(yī)師選擇; 請(qǐng)申請(qǐng)單位根據(jù)本單位目
13、前實(shí)際開展的再灌注治療方法進(jìn)行下列選項(xiàng) (單選或多選,已經(jīng)開展的必須選擇,根據(jù)選項(xiàng)計(jì)算分值): 溶栓 ? 轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI ? 本院PPCI ?,三、NSTEMI/UA的危險(xiǎn)分層及治療,6. 建立規(guī)范的流程,使高?;蛑形;颊吣茉谥改弦?guī)定的時(shí)間內(nèi)接受早期或延遲介入治療;若本院不具備條件,則應(yīng)與PCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI; 7. 對(duì)于低危ACS患者,若醫(yī)院具備條件,應(yīng)安排患者進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠
14、狀動(dòng)脈CTA評(píng)估,并根據(jù)結(jié)果決定是否接受冠狀動(dòng)脈造影檢查,對(duì)于不具備條件的醫(yī)院應(yīng)安排擇期轉(zhuǎn)院評(píng)估; 8. 雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制:與接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院共同制訂了ACS患者在完成PCI治療后病情穩(wěn)定情況下即時(shí)轉(zhuǎn)回本院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療和長(zhǎng)期隨訪的方案。,六、對(duì)AD及PE的診斷及處理,臨床擬診AD或PE時(shí),能在30min內(nèi)進(jìn)行CTA檢查,不具備CT增強(qiáng)掃描條件者應(yīng)在病情允許時(shí)盡快轉(zhuǎn)移至具有診治條件的醫(yī)院明確診斷;懷疑A型AD、急性心包炎者能在60m
15、in內(nèi)完成心臟超聲檢查。制訂了AD早期緊急治療方案,若無禁忌癥,在明確診斷后能盡快實(shí)施以?-受體阻滯劑和靜脈藥物為主的降壓和鎮(zhèn)痛治療方案,以降低主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn),為后續(xù)治療贏得時(shí)間;明確/高度懷疑AD者,若本院不具備急診介入治療/外科手術(shù)條件,應(yīng)與具備診療能力的醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系,以盡快將不穩(wěn)定的患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至具備救治能力的醫(yī)院接受最佳治療;,要素三 院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合,一、與EMS建立合作機(jī)制,必須滿足以下全部
16、內(nèi)容:簽署正式的急性胸痛救治合作協(xié)議,此協(xié)議必須在正式申請(qǐng)認(rèn)證之前至少6個(gè)月簽署生效;對(duì)EMS相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn):3. 急救預(yù)案、急救流程及聯(lián)合演練:4. 參加聯(lián)合例會(huì)、質(zhì)量分析和典型病例討論會(huì)5. 救護(hù)車的改造6. 考核指標(biāo),二、提高了EMS的院前救治能力,10、對(duì)于首份心電圖診斷為STEMI的患者,應(yīng)滿足以下三條之一:以溶栓為主要再灌注策略者,EMS能將患者直接送到進(jìn)行溶栓治療的地點(diǎn);在本院實(shí)施PPCI者,EMS能實(shí)施
17、繞行急診將STEMI患者直接送進(jìn)導(dǎo)管室; 以轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主者,EMS能通過共享的信息平臺(tái)的指引將患者繞行本院直接轉(zhuǎn)運(yùn)至PPCI醫(yī)院,要素四 培訓(xùn)與教育,培訓(xùn)與教育,總體要求:分層實(shí)施、注重實(shí)效、客觀記錄、及時(shí)上報(bào)全員培訓(xùn):分層實(shí)施、看客下菜院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療及行政管理人員、CPC核心科室、全院醫(yī)、藥、護(hù)、技人員、醫(yī)療輔助基層醫(yī)院培訓(xùn)統(tǒng)一救治流程及再灌注方案聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制社區(qū)培訓(xùn)普及急救常識(shí):撥打120、心肺復(fù)蘇健康教育,培
18、訓(xùn)與教育,申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)應(yīng)提交的培訓(xùn)證據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃(包括預(yù)計(jì)培訓(xùn)時(shí)間、授課人、參加培訓(xùn)人員、課時(shí)等內(nèi)容);講稿;培訓(xùn)記錄;簽到表;能顯示授課時(shí)間、包括授課人及第一張幻燈片在內(nèi)的照片以及包括聽眾在內(nèi)的授課場(chǎng)景的照片或視頻資料;,要素五 持續(xù)改進(jìn),持續(xù)改進(jìn),持續(xù)改進(jìn)是胸痛中心認(rèn)證的精髓,要求胸痛中心制訂各類促進(jìn)流程改進(jìn)和質(zhì)量的措施和方法,并通過真實(shí)的云平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)的效果,一、促進(jìn)流程改進(jìn)和質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃和措施,確定關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)
19、及階段性奮斗目標(biāo)值首份心電圖:10分鐘;D2N :30分鐘制訂流程改進(jìn)流程圖;促進(jìn)流程改進(jìn)的制度落實(shí)記錄質(zhì)量分析會(huì):監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及調(diào)整典型病例討論會(huì)聯(lián)合例會(huì),二、持續(xù)改進(jìn)效果,胸痛中心通過流程改進(jìn)后應(yīng)改善ACS的救治效率和預(yù)后,申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)至少在近6個(gè)月內(nèi)下列指標(biāo)中8項(xiàng)以上顯示出改進(jìn)的趨勢(shì),其中1-4條是必須滿足的條件,5-7項(xiàng)中對(duì)應(yīng)本院的再灌注策略項(xiàng)為必須滿足的條件:對(duì)自行來院或經(jīng)救護(hù)車入院的所有急性胸痛患者,縮短了從
20、FMC到首份心電圖時(shí)間,且要求月平均小于10分鐘;對(duì)于STEMI患者,縮短了從首份心電圖至確診的時(shí)間,且要求月平均小于10分鐘;經(jīng)救護(hù)車入院的STEMI患者,從急救現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程傳輸心電圖的比例不低于30%且在過去6個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢(shì);肌鈣蛋白從抽血到獲取報(bào)告時(shí)間?20分鐘;,二、持續(xù)改進(jìn)效果,對(duì)于以溶栓為優(yōu)先選擇的再灌注治療手段者,應(yīng)滿足以下至少4條,其中第⑴和⑶條為必備條件:適合溶栓者接受溶栓治療的比例不低于50%且在過去6個(gè)月內(nèi)
21、呈現(xiàn)增加趨勢(shì);經(jīng)120入院的STEMI患者直達(dá)溶栓場(chǎng)所的比例大于50%或呈明顯增加趨勢(shì);接受溶栓治療的全部STEMI患者D2N時(shí)間已縮短,月平均在 30min以內(nèi),且至少75%的病例達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn);如果目前無法達(dá)到,至少近6個(gè)月已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的縮短趨勢(shì)且達(dá)標(biāo)率?50%,并已制定改進(jìn)措施確保在1年內(nèi)達(dá)到75%;經(jīng)救護(hù)車入院的溶栓患者,F(xiàn)MC2N呈縮短趨勢(shì),且小于30分鐘的比例大于30%;溶栓后早期(2小時(shí)內(nèi))轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院的比例在增
22、加;,二、持續(xù)改進(jìn)效果,6. 以直接轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主者,應(yīng)滿足以下全部條件:在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI醫(yī)院派出救護(hù)車雙程轉(zhuǎn)運(yùn)的患者之后,月平均DIDO時(shí)間應(yīng)?30min,如果目前達(dá)不到,應(yīng)顯示明顯的縮短趨勢(shì),并且需要針對(duì)當(dāng)前存在的主要問題制訂改進(jìn)措施,確保在通過認(rèn)證后1年內(nèi)逐步達(dá)到;在過去6個(gè)月內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的患者中,向接收轉(zhuǎn)診的PCI醫(yī)院傳輸心電圖的比例不低于50%且呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì);在過去6個(gè)月內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的
23、患者中繞行PCI醫(yī)院急診科和CCU直到導(dǎo)管室的比例不低于50%;,二、持續(xù)改進(jìn)效果,7. 在本院實(shí)施PPCI的患者,應(yīng)滿足以下至少3條,不足3條者不記分,其中第⑴⑵條為必備條件:月平均D2B?90min,且達(dá)標(biāo)率?75%,若當(dāng)前無法達(dá)到,則應(yīng)呈現(xiàn)改進(jìn)趨勢(shì),且應(yīng)制訂措施促進(jìn)改進(jìn),確保在通過認(rèn)證后1年逐步達(dá)到上述要求;導(dǎo)管室激活時(shí)間小于30min;經(jīng)救護(hù)車入院、接受PPCI治療的STEMI患者,若從FMC到進(jìn)門時(shí)間大于30min,繞行
24、急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例不低于30%,且呈現(xiàn)增高趨勢(shì);自行來院、接受PPCI治療的STEMI患者,繞行CCU從急診科直接送入導(dǎo)管室的比例不低于50%,且呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。,二、持續(xù)改進(jìn)效果,STEMI入院患者呼叫120的比例在增加;所有ACS患者從FMC到負(fù)荷量雙抗給藥時(shí)間有縮短趨勢(shì);所有ACS患者從FMC到首劑抗凝給藥時(shí)間有縮短趨勢(shì);極高危NSTEMI/UA患者2h內(nèi)實(shí)施緊急PCI的比例在增加;高危NSTEMI/UA患者24
25、h內(nèi)實(shí)施早期介入治療的比例在增加;全部ACS患者院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率在降低;全部ACS患者院內(nèi)死亡率在降低。,胸痛中心的建設(shè)流程,會(huì)員注冊(cè)www.chinacpc.org,啟動(dòng)中國胸痛中心建設(shè),認(rèn)證申請(qǐng)和預(yù)審,材料初審,專家審核,現(xiàn)場(chǎng)審核,專家投票和認(rèn)證,機(jī)構(gòu)會(huì)員注冊(cè)完整無誤填寫信息上傳醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,開通機(jī)構(gòu)會(huì)員所有功能權(quán)限填報(bào)和改進(jìn)胸痛認(rèn)證數(shù)據(jù)接受基礎(chǔ)和強(qiáng)化培訓(xùn),發(fā)起認(rèn)證申請(qǐng)資格預(yù)審申請(qǐng)資料上傳和初審,
26、材料初審和補(bǔ)充更新下載打印成冊(cè)郵件和快遞材料,三位評(píng)審專家在線審核專家在線審核反饋,根據(jù)需求預(yù)檢(到院指導(dǎo))微服私訪現(xiàn)場(chǎng)審核,專家投票授牌(有效期3年),胸痛中心的認(rèn)證流程,選擇申請(qǐng)哪個(gè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)?,上年度PCI總量≥200例?上年度急診PCI量≥50例?≥2名以上獨(dú)立完成急診PCI能力的介入醫(yī)師?,中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),是,否,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審考核要點(diǎn),要素二 對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估及救治,急性胸痛早
27、期快速甄別對(duì)明確診斷為STEMI患者的再灌注流程對(duì)初步診斷為NSTEMI/UA患者的危險(xiǎn)分層及治療對(duì)低危患者的評(píng)估和處理院內(nèi)發(fā)生ACS的救治主動(dòng)脈夾層及肺動(dòng)脈栓塞的評(píng)估,占20%權(quán)重,流程、規(guī)范、綠色通道,綠色通道建設(shè),對(duì)急性胸痛的早期甄別,急性胸痛患者的早期快速甄別(25分)制定了急性胸痛分診流程圖所有負(fù)責(zé)分診的人員及其他首次接診急性胸痛患者的醫(yī)護(hù)人員均熟悉上述分診流程圖制訂了急性胸痛鑒別診斷流程圖所有負(fù)責(zé)急性胸痛患
28、者接診的急診醫(yī)師熟悉上述診療流程圖所有急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查確保在首份心電圖完成后10分鐘內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀,若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力,心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn),或通過遠(yuǎn)程12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h(yuǎn)程確認(rèn)心電圖診斷,對(duì)急性胸痛的早期甄別,所有急性高危胸痛患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(分診臺(tái)或掛號(hào))后10分鐘內(nèi)由首診醫(yī)師接診急診科護(hù)士或
29、醫(yī)師或其它急診檢驗(yàn)人員熟練掌握了床旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白的方法,確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果制訂了ACS診治總流程圖,當(dāng)心電圖提示為ACS時(shí),該流程圖能指引一線醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)的診療過程所有急性胸痛患者均應(yīng)錄入胸痛中心填報(bào)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫,流程圖未能體現(xiàn)出崗位化特點(diǎn) 分診流程圖不是為護(hù)士設(shè)計(jì)的,第一,ACS診治總流程圖不夠具體,未能包括三種不同來院方式,第三,多種流程圖共用,都是同一份流程圖 分診流程圖與鑒別診斷流程圖混淆
30、或共用,第二,常見問題,注意事項(xiàng): 現(xiàn)場(chǎng)核查或微服私訪考核的項(xiàng)目,要注意在實(shí)踐中養(yǎng)成習(xí)慣,3,2,前臺(tái)護(hù)士1分鐘內(nèi)確認(rèn)胸痛患者,在胸痛專用病歷本上登記入門時(shí)間,送搶救室,同步請(qǐng)家屬走急診掛號(hào)優(yōu)先通道完成掛號(hào)繳費(fèi),心內(nèi)科值班二線醫(yī)生指導(dǎo)患者下一步處理(服藥及轉(zhuǎn)運(yùn)目的地:CCU/導(dǎo)管室),1,,急診科護(hù)士,搶救室接診護(hù)士10分鐘內(nèi)完成首份心電圖,并即刻交值班醫(yī)生閱讀心電圖。對(duì)STEMI或可疑患者立即連接遠(yuǎn)程心電傳輸系統(tǒng),同時(shí)撥打
31、胸痛中心專線電話:,,3,2,接搶救室護(hù)士ECG后1分鐘內(nèi)讀完,心內(nèi)科值班二線醫(yī)生指導(dǎo)患者下一步轉(zhuǎn)運(yùn)目的地:導(dǎo)管室/CCU/繼續(xù)留觀,1,急診科搶救室醫(yī)生,對(duì)確診STEMI患者5分鐘內(nèi)給“一包藥”,可疑患者立即交代護(hù)士連接遠(yuǎn)程心電傳輸系統(tǒng),同時(shí)撥打胸痛中心專線電話:18475443106,未確診STEMI患者20分鐘內(nèi)完成TNI檢查,,4,繼續(xù)留觀病人動(dòng)態(tài)觀察,參考ECG和TNI結(jié)果,決定患者去向,,,3,2,閱讀遠(yuǎn)程傳輸ECG確認(rèn)ST
32、MEI患者3分鐘內(nèi)回復(fù)急診,電話指導(dǎo)患者下一步處理,1,,心內(nèi)科醫(yī)生,可疑患者10分鐘內(nèi)到達(dá)急診會(huì)診,如當(dāng)時(shí)不能去急診情況下需1分鐘內(nèi)回復(fù)急診電話,決定下一步處理,,需行急診手術(shù)患者,配合急診科醫(yī)生和患者及家屬談話,決定啟動(dòng)導(dǎo)管室流程,流程改進(jìn)-120調(diào)度,,,基層胸痛中心STEMI流程,請(qǐng)申請(qǐng)單位根據(jù)本單位目前實(shí)際開展的再灌注治療方法進(jìn)行下列選項(xiàng) (單選或多選,已經(jīng)開展的必須選擇):? ?,基層胸痛中心STEMI流程,溶栓有規(guī)
33、范的溶栓篩查表,其中包括STEMI的確診條件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書,醫(yī)患雙方簽字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘制訂了溶栓治療方案,包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等制訂了溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖,指引一線醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療建立流程優(yōu)化機(jī)制,確保從自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療(FMC-to-N)制訂
34、了溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)方案和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,其中包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等安全保障措施,基層胸痛中心STEMI流程,PPCI制訂明確的PPCI治療的適應(yīng)癥和禁忌癥制訂STEMI患者PPCI治療流程圖,確保從首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘,其中包括:1.經(jīng)救護(hù)車入院的STEMI患者應(yīng)繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室2.自行來院ST EMI患者繞行CCU從急診科直達(dá)導(dǎo)管室3.先救治后收費(fèi)機(jī)制建立旨在
35、縮短知情同意時(shí)間的有效方法為救護(hù)車及急診科提供了PPCI治療的一鍵啟動(dòng)機(jī)制建立導(dǎo)管室激活機(jī)制,確保在啟動(dòng)后30分鐘內(nèi)接納STEMI患者,基層胸痛中心STEMI流程,轉(zhuǎn)運(yùn)根據(jù)最快到達(dá)的原則與附近至少一家以上已經(jīng)建立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系,并需簽署聯(lián)合救治協(xié)議,原則上應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制,該協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任與義務(wù);若與兩家以上接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了轉(zhuǎn)診關(guān)系,應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間優(yōu)先并結(jié)合導(dǎo)管室是否可用確定優(yōu)選和次選轉(zhuǎn)診的醫(yī)院,并制
36、訂流程圖指導(dǎo)一線醫(yī)護(hù)人員使用與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立信息共享平臺(tái),建立心電圖遠(yuǎn)程傳輸和遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制,申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)需提交流程圖及實(shí)際應(yīng)用證據(jù)與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制,包括轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車的派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)應(yīng)急預(yù)案以及達(dá)到接受醫(yī)院的目標(biāo)科室,其中應(yīng)包括繞行PPCI醫(yī)院急診科和CCU 直達(dá)導(dǎo)管室的機(jī)制,申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)需提交流程圖與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制中應(yīng)建立一鍵啟動(dòng)的快速響應(yīng)機(jī)制,轉(zhuǎn)診決策者及參與轉(zhuǎn)診人員熟悉該電話號(hào)碼建立流程優(yōu)化機(jī)
37、制,確保轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者從入門至轉(zhuǎn)出(Door-in and Door-out)的時(shí)間<30分鐘,常見問題,不清楚策略總圖與關(guān)系流程圖 藥物治療方案完全拷貝指南 繞行流程圖用總圖替代 無標(biāo)準(zhǔn)制式的知情同意書,版本眾多,不能體現(xiàn)簽字 的具體時(shí)間 未能提交實(shí)例(溶栓篩查、知情同意掃描件等),NSTEMI/UA患者的危險(xiǎn)分層及治療(18分),NSTEMI/UA患者的危險(xiǎn)分層及治療1、制訂了對(duì)NSTEMI/UA患者進(jìn)行
38、初步評(píng)估及再次評(píng)估的流程圖,其中必須明確評(píng)估內(nèi)容、危險(xiǎn)分層工具及再次評(píng)估時(shí)間;⑴ NSTEMI/UA初始評(píng)估和再次評(píng)估流程圖必須符合當(dāng)前指南精神;⑵ 流程圖應(yīng)有首次、再次評(píng)估的具體內(nèi)容;⑶ 應(yīng)有公認(rèn)的危險(xiǎn)分層工具,包括缺血和出血評(píng)分工具;,NSTEMI/UA患者的危險(xiǎn)分層及治療(18分),⑷ 流程圖中應(yīng)明確根據(jù)情況確定心電圖和肌鈣蛋白復(fù)查的時(shí)間和再次評(píng)估的間隔時(shí)間,以便根據(jù)臨床情況的變化調(diào)整相應(yīng)的再灌注治療策略,必須滿足以下三項(xiàng)
39、:①確保癥狀復(fù)發(fā)或惡化時(shí),應(yīng)在15-30 分鐘的間隔內(nèi)重新采集心電圖;無持續(xù)或復(fù)發(fā)性癥狀且臨床情況穩(wěn)定的患者應(yīng)在不超過4小時(shí)內(nèi)復(fù)查心電圖;②應(yīng)確保能在抽血后20分鐘獲得肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果;③若首次肌鈣蛋白為陰性,則應(yīng)在入院后6小時(shí)內(nèi)復(fù)查,若采用高敏肌鈣蛋白,則應(yīng)根據(jù)當(dāng)前指南確定復(fù)查時(shí)間;,NSTEMI/UA患者的危險(xiǎn)分層及治療(18分),2.制訂相應(yīng)的流程,確保首次或再次評(píng)估為極高危的患者能在2小時(shí)內(nèi)實(shí)施緊急PCI治療;若不能在本
40、院實(shí)施緊急PCI,則應(yīng)與接受轉(zhuǎn)診的PCI醫(yī)院合作,建立聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制,包括轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車的派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)應(yīng)急預(yù)案以及達(dá)到接受醫(yī)院的目標(biāo)科室;3. 強(qiáng)調(diào)一旦NSTEMI或UA轉(zhuǎn)變?yōu)镾TEMI,應(yīng)立即按STEMI流程執(zhí)行后續(xù)治療;4. 上述評(píng)估過程和臨床實(shí)際工作中應(yīng)盡可能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi),防止過度檢查和治療;,NSTEMI/UA患者的危險(xiǎn)分層及治療(18分),5.依據(jù)指南制訂了NSTEMI/UA患者的藥物治療規(guī)范,包括早期藥
41、物治療及長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防方案;6. 建立規(guī)范的流程,使首次或再次評(píng)估為高?;蛑形5幕颊吣茉谥改弦?guī)定的時(shí)間內(nèi)接受早期或延遲介入治療;若不能在本院實(shí)施PCI,則應(yīng)與接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,明確轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī);7. 對(duì)于初步和再次評(píng)估均為低危的ACS患者,若醫(yī)院具備條件,應(yīng)安排患者進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈CTA評(píng)估,并根據(jù)結(jié)果決定是否接受冠狀動(dòng)脈造影檢查,對(duì)于不具備條件的醫(yī)院應(yīng)安排擇期轉(zhuǎn)院評(píng)估;8. 與接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院共同制訂了ACS
42、患者在完成PCI治療后病情穩(wěn)定情況下即時(shí)轉(zhuǎn)回本院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療和長(zhǎng)期隨訪的方案。,ACS管理--流程圖,根據(jù)最新專業(yè)指南制定診治流程圖流程圖兼顧理想化和實(shí)際情況建立相關(guān)制度保障流程圖的實(shí)施,常見問題,NSTEMI/UA患者進(jìn)行初步評(píng)估及再次評(píng)估的流程圖過于籠統(tǒng),未包含細(xì)節(jié) 對(duì)急診科、心內(nèi)科人員要反復(fù)培訓(xùn)NSTEMI/UA的初始及再次評(píng)估、危險(xiǎn)分層及再灌注治療原則 未嚴(yán)格按照指南進(jìn)行流程圖的制定,對(duì)低危胸痛患者的評(píng)估及
43、處理(15分),對(duì)低危胸痛患者的評(píng)估及處理1、低危胸痛范疇,應(yīng)對(duì)此類患者給出具體的評(píng)估方法,確保既不浪費(fèi)醫(yī)療資源又不漏診??刹捎玫姆椒òǎ?急診短期留觀、重復(fù)心電圖檢查 心臟生化標(biāo)志物、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、影像學(xué)檢查等。 對(duì)于明確排除了ACS的低危胸痛患者,離院時(shí)應(yīng)告知隨訪時(shí)機(jī),并錄入云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫2. 對(duì)于癥狀提示ACS但初始評(píng)估診斷不明確、暫時(shí)無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者,應(yīng)制訂
44、根據(jù)不同臨床癥狀復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白的時(shí)間間隔,確保病情變化或加重時(shí)能被及時(shí)評(píng)估,又避免醫(yī)療資源的浪費(fèi);,對(duì)低危胸痛患者的評(píng)估及處理(15分),3. 非心源性胸痛,指引一線醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查以進(jìn)一步明確診斷,同時(shí)應(yīng)盡量避免醫(yī)療資源的浪費(fèi);4. 對(duì)于具備心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)條件的醫(yī)院,低危胸痛的評(píng)估流程中應(yīng)包含心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn);對(duì)于不具備運(yùn)動(dòng)心電圖條件的醫(yī)院,應(yīng)有替代性評(píng)估方法或建議患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步評(píng)估;5. 應(yīng)根據(jù)病情制訂后
45、續(xù)診療和隨訪計(jì)劃,并進(jìn)行知識(shí)宣教;6. 對(duì)于未完成全部評(píng)估流程的患者,應(yīng)告知潛在的風(fēng)險(xiǎn)、再次癥狀復(fù)發(fā)時(shí)的緊急處理、預(yù)防措施等注意事項(xiàng),簽署并保存相關(guān)的知情文件。,低危胸痛處理流程圖,常見問題,若無運(yùn)動(dòng)平板心電圖,要有替代評(píng)估措施或者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)評(píng)估 低危患者離院,要簽署制式的知情同意書并留下證據(jù) 微服私訪的患者采用了不正確的評(píng)估方式,如一開始就行CT檢查以及其他浪費(fèi)醫(yī)療資源的診療措施 出院記錄和門急診病歷沒有相關(guān)文
46、字記錄 宣教手冊(cè)不具體,不詳細(xì),院內(nèi)發(fā)生ACS的救治(5分),院內(nèi)發(fā)生ACS的救治1、制訂院內(nèi)發(fā)生ACS時(shí)的救治流程圖,該流程圖應(yīng)包括從明確診斷到實(shí)施關(guān)鍵救治的全部過程,明確患者所在科室的現(xiàn)場(chǎng)處理要點(diǎn)、會(huì)診機(jī)制及緊急求助電話;2. 全院各科室人員均應(yīng)熟悉ACS現(xiàn)場(chǎng)救治的基本流程和會(huì)診機(jī)制,熟練掌握心肺復(fù)蘇的基本技能,熟悉緊急聯(lián)系電話。,常見問題,其他科室有做心電圖需求時(shí),長(zhǎng)時(shí)間無響應(yīng) 訪談中不熟悉胸痛中心理念,不
47、了解現(xiàn)場(chǎng)處理要點(diǎn)、會(huì)診機(jī)制及緊急求助電話,對(duì)急性主動(dòng)脈夾層及急性肺動(dòng)脈栓塞的診治,對(duì)急性主動(dòng)脈夾層及急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷及處理(8分)經(jīng)臨床初步評(píng)估高度懷疑主動(dòng)脈夾層或急性肺動(dòng)脈栓塞的患者,能在30分鐘內(nèi)進(jìn)行“增強(qiáng)CT掃描”,不具備CT增強(qiáng)掃描條件者應(yīng)在病情允許時(shí)盡快轉(zhuǎn)移至具有診治條件的醫(yī)院明確診斷;2. 懷疑A型夾層、急性心包炎者能在60分鐘內(nèi)完成心臟超聲檢查。,對(duì)急性主動(dòng)脈夾層及急性肺動(dòng)脈栓塞的診治,3. 制訂了主動(dòng)
48、脈夾層的早期緊急治療方案,若無禁忌癥,在明確診斷后能盡快實(shí)施以?-受體阻滯劑和靜脈藥物為主的降壓和鎮(zhèn)痛治療方案,以降低主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn),為后續(xù)治療贏得時(shí)間;4、明確診斷或高度懷疑為急性主動(dòng)脈夾層的患者,應(yīng)與具備診療能力的醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系,并制定明確的轉(zhuǎn)診適應(yīng)癥和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)的應(yīng)急措施,以盡快將不穩(wěn)定的患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至具備救治能力的醫(yī)院接受最佳治療;,對(duì)急性主動(dòng)脈夾層及急性肺動(dòng)脈栓塞的診治,5. 制訂了急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷篩
49、查流程圖;6. 制訂了急性肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,對(duì)于診斷明確的患者能根據(jù)危險(xiǎn)分層及時(shí)開始相應(yīng)的治療措施;對(duì)于具備溶栓適應(yīng)癥的患者能在診斷明確后及時(shí)開始溶栓治療;7. 對(duì)于高危肺動(dòng)脈栓塞患者,若本院不具備條件,應(yīng)與具備救治能力的醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系,能在診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)診;8. 急診接診醫(yī)師熟悉急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療手段。,常見問題,注意填報(bào)數(shù)據(jù),夾層及肺栓塞并非罕見,但常常被忽略 強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)CT與超聲
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