人身險保險困惑定稿

1、人壽保險合同糾紛實務困境發(fā)言人：陳豪,內蒙古自治區(qū)保險行業(yè)協(xié)會中國?呼和浩特,前言,,保險作為我國現(xiàn)代經濟的重要產業(yè)和風險管理的基本手段，一直以來得到了黨中央、國務院的高度重視，通過三十多年的改革實踐創(chuàng)新，保險業(yè)發(fā)展實現(xiàn)了重大跨越，已經成為現(xiàn)代經濟的重要產業(yè)，我國已躋身世界保險大國行列，并正向世界保險強國邁進。2014年，我國保險業(yè)保費收入首次邁上2萬億元臺階，保費規(guī)模躍居全球第三，行業(yè)服務能力進入了一個新階段。 完善的法

2、律規(guī)范制度能確保保險業(yè)始終沿著既定的目標穩(wěn)步前行而不偏離方向；順暢的定紛止爭機制能維護正常的經濟秩序，化解保險業(yè)發(fā)展中的諸多矛盾糾紛，保障各保險法律關系主體的正當權益。,目 錄,,人身保險合同糾紛概況,保險合同最根本的原則是誠信原則，社會誠信體系建設的狀況對保險合同的履約和保險行業(yè)的發(fā)展有著至關重要的影響。但保險合同糾紛產生，與其合同的特殊性有著密切關聯(lián)，主要表現(xiàn)為保險標的是人身風險，但風險不可預知、不可測量、無法假設，所以大部分普

3、通消費者無法對其產生感性認識，從而理性地分析。加之，保險合同締約過程中，投保人的保險專業(yè)知識和談判能力都處于弱勢一方，保險公司提供的格式條款對于投保人而言顯得過于專業(yè)，一旦產生爭議，容易產生一邊倒的輿論上的口誅筆伐。,,人身險保險合同糾紛概況,,人身險保險合同糾紛概況,與此同時，社會對保險的認知仍存在誤區(qū)，一方面，社會普遍存在契約精神缺乏問題，既表現(xiàn)在締約過程中投保人的盲目輕信，又反映在履約過程中保險人的拒絕擔當；另一方面，保險業(yè)在發(fā)展

4、初期粗放經營，掠奪性開發(fā),廣大消費者對保險行業(yè)的信任和了解還有待提升。,,人身險保險合同糾紛概況,2016年內蒙古保監(jiān)局共計接收2632件（含產、壽險）消費者投訴案件，合同糾紛2629件。 涉及人壽保險公司投訴835件，有關合同糾紛是832件，這其中退保產生的糾紛466件，理賠產生糾紛185件，服務產生糾紛95件，承保產生糾紛33件，保全產生糾紛50件，其他糾紛3件。,2016年我區(qū)人身險保險合同糾紛投訴情況,,人身險保險合同糾

5、紛概況,2016年我區(qū)人身險保險合同糾紛投訴情況,一是，混淆保險產品與理財產品、與銀行儲蓄對比現(xiàn)象仍然存在，夸大收益、縮短保險期限、承諾高收益、未盡到條款說明義務等銷售誤導問題尤為突出。二是,誘導投保人不如實告知健康狀況，不如實回答回訪，代抄錄風險提示語，以保單升級為由誘導消費者退保后再保。三是,收付費管理不嚴格、保單質押貸款違規(guī)操作、客戶信息不真實、回訪不到位等。四是,承保理賠前后服務態(tài)度差距大，引發(fā)糾紛和矛盾。未征得消費者同意

6、自動墊繳保費，退保申請?zhí)幚聿患皶r等服務問題。,人身險保險合同糾紛實務困境,,盡管保險法及司法解釋等法律法規(guī)對保險合同出現(xiàn)的種種情況予以了明確和適用，但從保險合同糾紛司法實務和理賠實務工作中，對于一些熱點、難點問題的保險法律的適用上，仍然是“各執(zhí)己見”“公說公的理、婆說婆的理”的一種狀態(tài)。,人身險保險合同糾紛實務困境,,,,人身保險包括人壽保險、人身意外傷害保險和健康保險。在全部人身保險業(yè)務中，人壽保險占絕大部分。 由于各家保險公司采

7、用的格式條款便捷交易，同時采用代理人銷售模式，因此，“格式條款”和“代理行為”成為保險合同糾紛中兩大頑疾。 保險糾紛案件事實一般比較清楚，但由于當事人在訴訟中所處的地位不同，導致了保險人與投保人、被保險人、法官、律師等對法律的理解和適用有了爭議。,人身險保險合同糾紛實務困境,保險合同成立于生效時，是保險人承擔保險責任的前提，其核心是免責條款的說明義務。實踐中表現(xiàn)為： 一、保險人的免責條款說明義務。 （保險代理人明

8、知被保險人不符合投保條件仍然勸說其投保的） 二、條款釋義不屬于免責條款 實踐中：免責條款或責任限制條款因沒有盡到說明義務而無效,,（一）關于人身險保險合同免責條款的效力,人身險保險合同糾紛實務困境,,投保人徐先生，某村村民，曾于1998年在某醫(yī)院行結腸癌手術。2013年3月代理人張某得知徐某情況后，積極向其推銷重疾保險，徐某表示不愿意購買，但張某反復向徐某解釋并介紹保險的好處。2013年7月20日徐某決定為自己購買了某保

9、險公司重大疾病保險，保額20萬元。在填寫投保書時，對于保險公司的所有健康詢問項目回答“無”，僅在補充說明欄標注“五年前得過病”，無明確疾病名稱、就診時間以及就診醫(yī)院。因告知項目不明，公司對其進行常規(guī)體檢，同時再次詢問既往患病情況，投保人填寫為“1998年因外傷導致腸穿孔在朝陽醫(yī)院手術治療”已愈。”保險公司考慮其僅為外傷住院，故同意其投保申請。 2014年7月23日，徐先生因為“肝細胞癌，丙肝肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大、

10、脾功能亢進，腹水，食道靜脈曲張，結腸癌術后，糖尿病2型，低蛋白血癥，上呼吸道感染”在解放軍361醫(yī)院住院治療，2014年10月27日徐先生現(xiàn)供公司提交相關材料申請理賠重疾保險金、住院醫(yī)療金。在接到徐先生申請材料后，理賠人員發(fā)現(xiàn)病史記載：1998年在某醫(yī)院行結腸癌手術。經與徐先生聯(lián)系，未否認相關病史，并表示1998卻因結腸癌住院治療，但是患者姓名記錄為徐東（被保險人兄長）。隨后調查人員到醫(yī)院復印相關病例：住院日期1998年3月17日至19

11、98年4月11日，出院診斷：乙狀結腸癌。,代理人明知投保人不符合投保條件仍然勸說其投保,人身險保險合同糾紛實務困境,,2011年5月2日投保人馬某以其配偶萬某為被保險人投保某保險公司終身壽險15萬元，附加重大疾病保險8萬元。萬某于保險期間內因高血壓、主動脈夾層，到新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院治療，并行腔內隔絕術。因重大疾病保險條款約定“動脈內血管成形術不在保障范圍內”，保險公司以未達到合同約定的重大疾病標準為由拒絕賠付重大疾病保險金，對

12、醫(yī)療險予以正常賠付。萬某不服，訴至法院。,條款釋義不屬于免責條款,人身險保險合同糾紛實務困境,,《保險法》第十七條： 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容?！　ΡｋU合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者

13、明確說明的，該條款不產生效力。,人身險保險合同糾紛實務困境,,《保險法司法解釋二》 第十一條：保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務?！　”ｋU人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解

14、釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務?！　〉谑l 通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務?！　〉谑龡l 保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任?！　⊥侗Ｈ藢ΡｋU人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該

15、項義務。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務的除外。,人身險保險合同糾紛實務困境,,（二）關于人身保險合同中投保人如實告知義務,《保險法司法解釋二》第五條 保險合同訂立時，投保人明知的與保險標的或者被保險人有關的情況，屬于保險法第十六條第一款規(guī)定的投保人“應當如實告知”的內容。,故意不如實告知,過失未履行如實告知義務,人身險保險合同糾紛實務困境,,被保險人江某，女，49歲，2008年2月9日，江某丈夫姚某為其購買了某保險公司重大疾

16、病保險并附加住院醫(yī)療，基本保險金額為5萬元，受益人為其丈夫姚某。在投保單既往病史一欄中，姚某填寫“無”。 2008年9月13日，被保險人江某因突發(fā)頭疼不適而緊急入住人民醫(yī)院檢查治療，經搶救無效而死亡死亡原因為“腦出血”、“腦疝”。受益人姚某于2008年9月27日向保險公司報案。保險公司接到報案后，對此案迅即進行了調查。經調查核實：1.人民醫(yī)院的入院記錄記載，姚某，即投保人丈夫陳述江某患有高血壓病10年，且間斷服藥治療。治療記錄中

17、也顯示，江某在醫(yī)治期間血壓一直呈較高狀態(tài)。2.調查人員走訪被保險人單位，醫(yī)務室的工作人員證實5年前單位體檢的時候曾發(fā)現(xiàn)被保險人血壓偏高，建議他到正規(guī)醫(yī)院就診治療。3.調查人員在醫(yī)療保險報銷處也找到了被保險人因高血壓病就診治療的報銷票據(jù)。因此，保險公司認為投保人姚某投保時沒有履行如實告知義務，隱瞞高血壓病史，故保險公司做出了拒賠、解約且不退還保險費的處理決定。,投保人故意隱瞞病史,人身險保險合同糾紛實務困境,,2010年8月1日，李某為王

18、某，向某保險公司投保了《B終身重大疾病保險》人身保險合同，受益人為王某。2011年9月9日，王某在北京某醫(yī)院住院治療，被診斷為患骨髓增生異常綜合征，王某為此支付醫(yī)療費11260元。出院后，王某向保險公司提出了保險金請求。保險公司經了解，王某2006年7月于北京某醫(yī)院骨髓穿刺檢查為骨髓機場綜合征，隨即以李某在訂立合同時未就王某的就健康狀況未向保險公司如實告知為由，拒絕給付保險金并解除保險合同。李某認為，其按照保險合同的約定履行了有關義務，

19、不存在違約行為。保險公司拒絕給付保險金、解除保險合同皆沒有法律依據(jù)，因此起訴保險公司繼續(xù)履行保險合同并承擔賠償保險金義務。,人身險保險合同糾紛實務困境,投保人不如實告知義務,,保險人的說明義務之困惑保險公司面對惡意帶病投保、故意不如實告知的客戶，如何維護自身權利？在投保人不履行如實告知義務情形下，除斥期間屆滿是否當然導致解除權的喪失？解除權與撤銷權競合該怎么適用？,人身險保險合同糾紛實務困境,,2014年1月17日，被保險人被確

20、診為膠質瘤，2014年1月28日，被保險人向某保險公司投保重大疾病保險，保額20萬元。2016年1月29日，被保險人在北京腫瘤醫(yī)院接受住院治療。2016年3月末，被保險人向保險公司申請理賠，保險公司以故意未如實告知為由拒賠。被保險人認為合同成立，已經超過2年，保險公司已喪失合同解除權，遂向人民法院提起訴訟，要求保險公司予以理賠。 保險公司收到訴狀后，以投保人惡意欺詐應當適用合同法第54條為由，提起撤銷權之訴。 一審法院審

21、理認為被保險人明知自己身患重大疾病仍然欺詐不履行如實告知義務，與保險人訂立合同，屬于合同法第54條之規(guī)定，判決予以撤銷。被保險人不服，上訴至二審法院。二審法院予以維持。,人身險保險合同糾紛實務困境,撤銷權行使,,（三）保險合同內容的理解,,保險合同條款是保險人承擔保險責任的依據(jù)，對保險合同的內容的理解是保險糾紛的解決核心，因保險合同條款多為保險公司制定的格式條款，保險術語多語言晦澀難懂。一般投保人或者被保險人很難完全理解保險條款的意思，

22、經常會對保險責任條款、免責條款與保險公司產生分歧，在保險公司拒絕賠付時，投保人和被保險人通常會要求適用不利解釋原則。,條款中對于疾病的程度、標準的表述,人身險保險合同糾紛實務困境,,人身險保險保險合同糾紛實務困境,添加標題 您的內容打在這里，或復制文本后在此粘貼,,,,添加標題 您的內容打在這里，或復制文本后在此粘貼,2014年10月1日報案人余某稱被保險人小王在鄂爾多斯市中心醫(yī)院確診為腦梗，腦死亡昏迷，入院呼吸機輔助呼吸，10月3

23、日被保險人身故。保險合同條款約定：需持續(xù)使用呼吸機96小時以上。保險公司拒賠。 1、已經達到使用呼吸機96小時且生存的 2、雖使用呼吸機未達到96小時，但被保險人已經身故的 “保險合同約定使用呼吸機需要達到96小時以上”,保險合同條款的理解,,人身險保險保險合同糾紛實務困境,添加標題 您的內容打在這里，或復制文本后在此粘貼,,,,添加標題 您的內容打在這里，或復制文本后在此粘貼,2006年2月9日，王某的父親

24、為其投保某養(yǎng)老年金保險即一年期附加險。2006年7月11日，王某之父為王某增加投保附加意外傷害醫(yī)療保險，生存金收益人為王某。此后，王某之父連續(xù)繳納了7期保費。2012年5月25日至6月5日，被保險人王某因“腎綜合征出血熱”住院治療。后王某向保險公司提出理賠申請。王某因對保險公司不予給付意外醫(yī)療保險金的決定不認可，遂向法院提出訴訟。,此種情況，不適用不利解釋的原則,意外傷害醫(yī)療保險中意外傷害的認定,,人身險保險保險合同糾紛實務困境,（四）

25、保險合同的變更,保險合同履行過程中，可能因主體或者內容而變化，當事人對變更后，合同的效力常常產生爭議，尤以人壽保險合同中合同效力的恢復最為突出。 實踐中，對合同復效到底是新的保險合同成立還是原來保險合同的繼續(xù)履行，因事關投保人告知義務和保險人詢問義務的履行而爭議頻發(fā)。,,人身險保險合同糾紛實務困境,復效后合同效力的認定,王某為自己投保了一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為2004年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費的義務

26、，此保險合同的效力遂于2005年5月2日中止。2006年5月1日，王某補交了其所拖欠的保險費及利息，雙方協(xié)商達成協(xié)議，此合同效力恢復。2006年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險公司提出給付保險金的請求。而保險公司則認為“復效日”應為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。,,人身險保險合同糾紛實務困惑,添加標題 您的內容打在這里，或復制文本后在此粘貼,,,,添加標題 您的內容打在這里，或復制文本后在此粘

27、貼,復效后保險人的給付責任,2003年4月，楊某購買保險，保額1萬元，附加重大疾病，保額2萬元，投保人、被保險人和生存受益人皆為楊某。楊某于2008年1月24日，經醫(yī)院確診為胃潰瘍十二指腸潰瘍，胃瘤，住院8天。2008年7月23日，楊某申請整單復效；2008年7月24日，診斷為胃癌，經手術治療13天，2008年8月7日出院。2008年7月25日，保險公司收取投保人復效保費。2008年11月6日，保險公司向楊某發(fā)出人身保險費繳納對賬單確認

28、收取保費交至2008年4月17日。楊某在2009年2月，以出現(xiàn)保險事故為由起訴保險公司，要求支付保險金3萬元。 一審法院認為楊某在申請復效期間委托保險公司人員辦理，其工作人員更具有專業(yè)性，在辦理復效時未盡到核查義務，公司也未提供楊某故意隱瞞有關實施的證據(jù)，合同復效是原合同的繼續(xù)。對于合同復效后楊某發(fā)生的保險事故保險公司應予以賠償。 二審法院認為楊某投保的主險及附加險均無“復效應如實告知，否則不予賠償”的規(guī)定，保險公司

29、要求楊某填寫的“……如有告知不實，貴公司有權解除本合同，對于合同解除前……”的表述，實質仍屬于提前擬制并免除保險人賠償責任的格式條款，保險公司未在法定期間行使解除權，仍應按照保險法的規(guī)定承擔給付責任。,,人身險保險合同糾紛實務困境,添加標題 您的內容打在這里，或復制文本后在此粘貼,,,,添加標題 您的內容打在這里，或復制文本后在此粘貼,觀點1：保險事故發(fā)生在保險合同效力中止期間，保險人不應當承擔保險責任。根據(jù)保險法的59條的規(guī)定“…

30、…但是，自合同效力中止之日起兩年內雙方未達成協(xié)議的，保險人有權解除合同”。 觀點2：投保人補交保費，合同效力恢復。復效是原保險合同的繼續(xù)。因此，合同效力溯及合同中止期間。 觀點3：保險人在復效協(xié)商中應充分遵循誠實信用原則，在沒有明確拒絕理由下，應同意投保人提出的復效申請，并不得對保險合同內容進行實質性地修改。,,人身險保險合同糾紛實務困境,（五）保險事故的認定,保險事故發(fā)生后，事故原因與損害結果之間的關系是保險公司承擔保

31、險責任的前提。 在人壽保險中，對于究竟是意外還是疾病引發(fā)的保險事故的爭議不斷。在實踐中，保險公司對于事故原因不明的，一般情況下都選擇對投保人以最輕的保險責任的險種對保險事故進行界定，導致大量因事故原因“模糊”的理賠訴訟發(fā)生。,,人身險保險合同糾紛實務困境,2012年8月，被保險人姚先生騎行一輛永久牌自行車走在鄉(xiāng)間的水泥小路上，在一拐彎處忽然倒地身亡。后經尸體解剖，姚先生系腦出血身故。姚先生購買了某保險公司意外保險，受益

32、人遂以姚先生騎行過程中不慎摔倒，要求保險公司賠付意外保險。保險公司則以被保險人屬于腦出血死亡，系疾病身故，不在保險合同約定的保險責任范圍之內，拒絕賠付保險金。,,疾病還是意外？,,人身險保險合同糾紛實務困境,近因原則的適用,2007年7月25日，被保險人齊曉謀與某保險公司簽訂人身意外傷害保險、附加意外傷醫(yī)療保險合同，保險期間一年。2008年1月15日，齊曉謀在廣東省惠東縣因與人發(fā)生打架斗毆，導致意外傷害和自身疾病發(fā)作死亡。該保險合同受益

33、人向保險公司提出索賠，保險公司以齊曉謀因自身疾病發(fā)作死亡為由拒賠。受益人遂訴至法院。,本案的焦點在于齊曉謀的死亡原因到底是受到傷害致死還是其自身疾病死亡？,,人身險保險合同糾紛實務困境,近因原則的適用,關于本案的焦點，一、二審法院認為從齊曉謀的尸檢結論“損傷較為嚴重，但尚未達到致人死亡的嚴重程度”、“齊曉謀死前發(fā)生了嚴重的急性左心衰竭”，認定其因自身疾病急性左心衰竭發(fā)作而亡。同時，從該案的刑事附帶民事判決書中，法院認為齊曉謀生前系外界因

34、素【類外傷等】的作用導致其自身疾?。ㄖ拘?、冠心?。┘毙园l(fā)作而死亡，并不是傷害行為直接導致的。此認否定了齊曉謀因傷害直接致死的可能性，最終認可了齊曉謀的死亡是由其自身疾病發(fā)作導致的。,,人身險保險合同糾紛實務困境,（六）醫(yī)保標準條款的適用問題,《保險法解釋三》第十九條，保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。 保險人有證據(jù)證明被保險人支

35、出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持。,在人身險合同和責任保險合同中，關于“醫(yī)保標準條款”的適用，仍然存在三種觀點：一是，“醫(yī)保標準條款”屬于約定條款，合法有效；二是，依據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定，“醫(yī)保標準條款”屬于無效條款；三是，“醫(yī)保標準條款”系免責條款，如未明確說明，則不發(fā)生法律效力。,,人身險保險合同糾紛實務困境,為協(xié)調商業(yè)醫(yī)療保險與公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的關系，保監(jiān)會要求保

36、險公司開發(fā)的醫(yī)療保險應區(qū)分費用補償性醫(yī)療保險與定額給付型醫(yī)療險。 《健康保險管理辦法》第二十二條 “在涉及費用補償性醫(yī)療保險產品，必須區(qū)分區(qū)別保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待?！?,人身險保險合同糾紛實務困境,《保險法司法解釋三》第十九條關于醫(yī)保標準條款的規(guī)定，適用的前提應是該條款已經保險人明確說明而產生法律效力。換句話說，本條司法解釋明確了保險人對醫(yī)保標準條款的法