介入針刀臨床應用

1、介入針刀臨床應用,丹江口市第一醫(yī)院 楊明煜,一、CT引導下針刀神經根減壓術,,,1、作用機理： ①、解除神經根壓迫。腰椎間盤突出癥的病人由于椎間盤突出、膨出、黃韌帶肥厚、上關節(jié)突增生內聚等原因往往使神經根處于前后夾擊而受壓的狀態(tài)。針刀松解椎間孔可以切開附著在上關節(jié)突內緣的黃韌帶，從而解除神經根受壓。 ②、松解神經根粘連。腰椎間盤突出后日久形成神經根粘連。而勺形孔針刀可深入側椎管硬膜外腔切開粘連神經根的

2、脂肪結締組織。,,2、適應癥： ①腰椎間盤膨出、小突出引起的坐骨神經痛； ②椎間盤突出、黃韌帶肥厚、上關節(jié)突增生內聚、側隱窩狹窄所致的間歇性跛行及下肢疼痛麻木。,小關節(jié)外緣入路針刀神經根減壓,,,小關節(jié)內緣入路針刀神經根減壓,小關節(jié)內外緣入路針刀神經根減壓,二、介入針刀黃韌帶松解術,,,應用解剖1、從L1—S1椎管橫徑逐漸變寬，而硬膜囊橫徑逐漸變窄，形成硬膜外側間隙。2、從L1—S1神經根與硬膜囊夾角逐漸變小，近于縱行，神經

3、根在椎管內行經逐漸增長在側隱窩入口上關節(jié)突旁溝易受到前后夾擠。3、運動的前根較細僅有后根的1/3粗，被粗大的感覺后根覆蓋，針刀觸到神經根首先是感覺而非運動根。,,體表定位：相應棘間棘突下緣。操作要點：呈八字形向關節(jié)突內緣進針，刀刃緊貼關節(jié)突內緣，緩慢控制性提插切割。首次穿過黃韌帶推注空氣5毫升，促使硬膜囊向中線移位避免硬膜損傷（如右圖） 。,,典型病例,1、患者，男，48歲，農民。2、因“腰部疼痛伴右下肢放射痛半月”入院。3、

4、腰椎CT示“L5-S1椎間盤突出（右旁中央型）。,,在CT引導下行介入針刀黃韌帶松解術，疼痛立即減輕，三天抗炎治療后出院，三月隨訪未復發(fā)。,,病例2,1.患者，男，54歲，工人;2.因“右下肢放射痛一月”入院;3.腰椎CT示：腰5-骶1椎間盤突出并黃韌帶肥厚，椎管相對狹窄（見右圖）。,患者取俯臥位,C臂下正位像,患者取俯臥位,C 臂下側位,穿刺針突破黃韌帶后，回抽無血無液，注入空氣，以推開硬膜囊。,注入少量造影劑,三、CT引導針刀治

5、療腰椎小關節(jié)綜合征,,,腰椎小關節(jié)綜合征臨床表現單側或雙側的椎旁腰痛，常在任何體位休息時加重常局限于腰、臀及髖部的深在鈍痛，疼痛可向大腿和膝部放射，并與神經皮膚分布區(qū)不一致（非根性）；小關節(jié)源性痛并不經常累及膝以下部位。然而，在一些患者中，小關節(jié)病變，椎間盤源性病變和其他椎旁病變的疼痛偶爾也地延伸至膝以下的部位,,扭曲或旋轉動作可使疼痛加重疼痛程度在伸展動作中比屈曲動作中明顯，屈曲可能緩解疼痛從坐位轉為立位時疼痛加重疼痛可因站

6、立、行走、休息或反復活動而特異性緩解晨僵神經系統(tǒng)檢查正常受累小關節(jié)有敏感的觸痛直腿抬高無放射痛,腰椎小關節(jié)解剖圖,關節(jié)面為上、下關節(jié)突的弓形面。小關節(jié)由關節(jié)皮質及覆蓋其上的白色關節(jié)軟骨組成?；ば￡P節(jié)襯于相對的白色小關節(jié)面之間。白色小箭頭表示繼發(fā)于關節(jié)退變性疾病而受侵蝕的小關節(jié)軟骨。小關節(jié)后隱窩向后延伸至下關節(jié)突。小關節(jié)前隱窩延伸至下關節(jié)突前緣和黃韌帶之間。,椎弓根水平腰椎小關節(jié)軸位示意圖,滑膜小關節(jié)有一個被纖維囊包繞的前內隱窩

7、，其可伸展于黃韌帶之下不同距離。穿刺針必須穿過堅韌的纖維囊，在穿經纖維囊時有阻力增加感。,經皮穿刺腰椎小關節(jié)進針角度示意圖,自正位起旋轉球管，直到小關節(jié)“開放”，在該圖示此為進入后隱窩的最佳人針路徑。透視角度呈50°時小關節(jié)也可呈“開放狀”，因為此時X線光束為小關節(jié)前部分的切線，但沿該路徑進針將受阻于上關節(jié)突的后外緣。,腰椎小關節(jié)骨關節(jié)炎軸位示意圖,腰椎小關節(jié)骨關節(jié)炎軸位示意圖。紅色為滑膜關節(jié)。右側下關節(jié)突和上關節(jié)突顯示骨質增

8、生而骨性小關節(jié)和關節(jié)軟骨受侵蝕。右側關節(jié)腔變窄。右側后囊贅生變厚。右側后隱窩較正常為小，但如圖示路徑仍可進針。注意后隱窩沿正常和異常小關節(jié)的下關節(jié)突后面向內側延伸。,A,,腰椎小關節(jié)骨關節(jié)炎矢狀位示意圖,通過椎弓根峽部的矢狀位示意圖，顯示兩個鄰近的小關節(jié)。上位小關節(jié)因骨關節(jié)炎繼發(fā)關節(jié)和軟骨受侵蝕與損害而變窄。上關節(jié)突增生，黃韌帶肥厚及椎間盤膨出導致上位神經孔變窄。下關節(jié)突增生導致下隱窩變窄，但從后路徑進針于病變下隱窩還是可能的。,B,腰

9、椎小關節(jié)關節(jié)炎CT表現,軸位CT圖像顯示腰椎小關節(jié)嚴重退行性變，小關節(jié)內積氣，上下關節(jié)突增生。增生的小關節(jié)可在透視中顯示小關節(jié)似乎“開放”的誤導，而實際上小關節(jié)增生阻礙進針于小關節(jié)。進針于右側小關節(jié)后隱窩的最佳路徑如長箭所示。,CT引導下針刀松解右側L2—3小關節(jié),A，根據背部表面的柵格，在圖像上標致記自后向前穿刺針抵達開放的右側L2—3小關節(jié)的進針路徑。B，穿刺針(N)經幾乎垂直的后前位路徑進入右側L2—3小關節(jié)。,B,A,CT引導下

10、針刀松解L5—S1小關節(jié),A，定位柵格置于背部表面。左側小關節(jié)(FJL)開放，經皮后外側45°入路進針。右小關節(jié)(FJR)因骨關節(jié)炎而嚴重退行性變，導致小關節(jié)肥大，阻礙直接后入路穿刺小關節(jié)方法。B，在CT圖像上畫出T1及T2進針標線分別表示穿刺左、右小關節(jié)的路徑。,A,B,CT引導下針刀松解L5—S1小關節(jié),C，針尖準確進入左側L5-S1小關節(jié)。在CT引導下的操作不需注射對比劑確認穿刺針的位置。D，右側上關節(jié)突后緣骨質增生阻礙

11、了經后外側入路進針的針尖進入小關節(jié)。但由于向后隱窩注射即可，而不必進針于在該病人不可能進入的小關節(jié)內，因此，應選擇T3入路，使針尖經寬大的后關節(jié)囊進入小關節(jié)后隱窩。,C,D,四、介入針刀結合腰交感神經節(jié)毀損治療股骨頭壞死,,典型病例,1.患者，女，27歲，工人。2.因“右髖關節(jié)疼痛伴活動受限7年”入院。3. 3年前診斷為“右股骨頭壞死”，四處求醫(yī)，經藥物局部外敷，口服等治療，效果欠佳。4.髖關節(jié)CT示：右股骨頭缺血性壞死。,,患者