從accp指南看血栓綜合治療策略概要

1、從ACCP指南看血栓綜合治療策略,提 綱,第七屆ACCP指南概述動脈系統(tǒng)血栓的防治策略靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略展望,,,國際前瞻性對23個章節(jié)進行的最新的，綜合性的回顧最終修訂版對每一章節(jié)的回顧都進行了合理的延展——來自12 個國家的 70 位專家共撰寫了82 篇綜述大量的編者評論 其觀念并不激進，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念對于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進行判斷——例如：危險因素、特殊藥物、劑量、療程,第

2、七屆ACCP血栓栓塞預防指南,,第七屆ACCP血栓栓塞預防指南新增建議,新增230項分級建議首次發(fā)布對長途旅行血栓栓塞的 建議提出了許多新型抗凝藥物,推薦級別的制定,第七屆ACCP血栓栓塞預防指南,臨床獲益/危險性是否清楚?,支持證據(jù)的方法學力度,強力度: 級別 A 中等力度: 級別 B 弱力度: 級別 C,,,,是,級別 1 (“推薦”),否,級別 2 (“建議”),,,,,,,設計力度較弱，但可以

3、得出強有力的結(jié)果：級別 C+,,提 綱,第七屆ACCP指南制定背景動脈系統(tǒng)血栓的防治策略靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略展望,,UFH在抗血小板治療基礎上短期UFH優(yōu) 于不用肝素 (Grade 1A)根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量，aPTT維持在50s-75s (Grade 1C+),NSTE ACS 治療建議,,,,LMWH急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade 1B) LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(Grade 1C)已

4、用LMWHs，PCI中繼續(xù)應用LMWHs(Grade 2C)應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade 2B),NSTE ACS 治療建議,,,,,,NSTE ACS中LWMH療程的評價,NSTE ACS患者應早期介入治療如果冠脈干預延遲，可考慮延長LMWH治療作為血運重建的“橋梁”,,韓雅玲。冠心病介入治療的血栓問題及其防治。2004血栓相關疾病防治進展研討會資料匯編，36－39,PCI術(shù)后血栓

5、發(fā)病率,PCI圍術(shù)期血栓形成的風險,,UFH 50～70IU/kg，靶ACT值>200S（1C）,PCI抗栓治療,,,心房顫動/心房撲動抗栓治療,,,,年齡<65歲：阿司匹林(325mg/d)[證據(jù)級別： 2B ],危險因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲中度或重度左室 功能受損和/或 充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病,,心房顫動復律,,,,,華法林3周（1C+）,UFH IV或華法林至少5天

6、,不抗凝（2C）,UFH IV或LMWH（2C）,UFH IV: 目標PTT60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）,,,,,,無,,有,提 綱,第七屆ACCP指南制定背景動脈系統(tǒng)血栓的防治策略靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略新型抗凝藥,,VTE: 經(jīng)常得不到及時診斷,所有致死性肺栓塞(PE)病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% 深靜脈血栓(DVT)病例無臨床表現(xiàn) 2,3,1.Go

7、ldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. 3.Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,Goldhaber SZ,

8、 et al. Lancet 1999; 353:1386–1389.,急性PE后的累積病死率 (%) *(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE),4,距離診斷的時間 (天),,VTE : 威脅生命的疾病,明確診斷的PE的病死率: 3個月17%,75% PE死亡發(fā)生于首次住院期間,,,,,,,,,,,THR 術(shù)后VTE發(fā)生率,未進行血栓預防,DVT 50 %近端DVT 20 %致死性PE &l

9、t; 0.5 %,有癥狀VTE 2-5 %*致死性PE 幾乎沒有,* Commonest cause of re-admission,,,已進行血栓預防,,,LMWHs在手術(shù)后預防VTE的有效性,Prevention of DVT After General Surgery*,Regimen,No. of,No. of,No. of Patients,Incidence%,95% CI,R

10、isk,Trials,Patients,with DVT,Reduction%,Untreated controls,54,4,310,1,084,25,24-27,_,Aspirin,5,372,76,20,16-25,20,ES,3,196,28,14,10-20,44,Low-dose heparin,47,10,339,784,8,7-8,68,LMWH,21,9,364,595,6,6-7,76,IPC,2,132,4,3,1

11、-8,88,*Pooled data from randomised trials using fibrinogen test scanning as the primary outcome.,,,,Geerts W.H. et al. Chest 2001; 119: 132S-75S,,,,,,,,,,,,,,,,0,0,5,1,那曲肝素對手術(shù)后病死率的影響,% of patients,Total mortality,Total,P

12、E,OtherThromboembolicevents,Other causes of death,,,,NadroparinN=2247,PlaceboN=2251,,P< 0.05,Thromboembolic mortality,0.36,0.8,0.09,0.36,0.09,0.18,0.18,0.27,0.44,0,Fraxiparine® 0.3ml : the only LMWHto show

13、significant mortality reduction in general surgery,P< 0.05,Pezzuoli G. et al. Int. Surg. 1989; 74: 205-10,ns,,,,,,靜脈血栓栓塞的預防一般建議,機械性預防,,,高出血危險的患者（證據(jù)級別：1C＋）,抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據(jù)級別：2A）,為保證正確的使用和最佳的依從性應采取謹慎的態(tài)度 （證據(jù)級別： 1C+）,,

14、不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防,（證據(jù)級別：1A）,,,,,中危,,,外科手術(shù)患者的血栓預防,手術(shù)時間< 30 min, 可以活動, 無其他危險因素的 患者,無特殊預防治療,建議活動,大型普外手術(shù)、 泌尿及婦科手術(shù)的患者,建議盡快采取抗凝治療, 如LDH,LMWH,IPC(高出血危險性),,建議術(shù)后開始 (若HFS延遲進行，術(shù)前即開始預防), 抗凝藥物LMWH, fondaparinux

15、,OVKA (INR 2-3),抗凝時間： > 10 天 (2-4 周),,,,接受大型骨科手術(shù)的患者 (THR, TKA, HFS),低危,高危,下列患者建議采取預防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。?建議預防性應用：低劑量UHF（證據(jù)級別：1A）LMWH（證據(jù)級別：1A）,,內(nèi)科患者的血栓預

16、防,在內(nèi)科患者LMWHs與UFH的比較,Mismetti P. et al. Thromb.Haemost. 2000; 83: 14-19,,,1.0,0.5,0,2.0,,,,,,1.5,2.5,3.0,,,3.5,,,,,4.0,,,,Total DVT,Total PE,Total Deaths,Total Major Bleedings,LMWH better,UFH better,,,,,,RR = 1.07 (0.79-1

17、.45), p = 0.661,RR = 0.83 (0.56-1.24), p = 0.37,RR = 0.74 (0.29-1.88), p = 0.52,RR = 0.48 (0.23-1.00), p = 0.049,,,,Relative risk (RR*), LMWH versus UFH, with 95 % confidence interval

18、 (9 comparative studies),,,,,,速碧凝與UFH在老年內(nèi)科患者的比較,Forette B. and Y. Wolmark, Press. Med, 1995; 24: 567-571,,,Nadroparin,UFH,10,1,3,6,0,1,0,4,2,5,16,41,,p = 0.01,p = 0.01,ns,ns,ns,ns,Number of patien

19、ts,Study withdraw,DSVT*events,PE,Major haemorrhage,Hematomas,Minorhaemorrhage,,,* DSVT = Deep and Superficial Venous Thrombosis,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,,,,,,,,癌癥患者的血栓預防,接受外科手術(shù)的癌癥患者,建議采取與其當前危

20、險狀態(tài)相匹配的預防性抗栓治療（1A），參照相關外科手術(shù)部分的建議),因急性疾病而臥床的癌癥住院患者,建議采取與其當前的危險狀態(tài)相適宜的預防性抗栓治療（1A）,參照相關內(nèi)科患者處理的相關建議),長期置入中心靜脈導管的癌癥患者,建議無需常規(guī)預防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH（2B）,并反對使用固定計量的華法林（1B）,,,,對于大多數(shù)DVT的癌癥患者，建議使用LMWH治療至少3－6個月（1A)對于PE的癌癥患者，推薦LMWH抗凝

21、3到6個月（證據(jù)級別：1A）,癌癥患者血栓栓塞的治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,,,,n= 61,n= 31,n= 30,Patients < 40 yearswith abdominal surgery for malignant disease,,Prophylaxis and follow up period of 7 days,,Daily FUT confirmed b

22、y venography if positive Bleeding complications,Control group,Nadroparin 0.3ml injection,Randomised, prospective, open-label trial,,Fraxiparine® 0.3ml efficacity and safetycompared to control group,Total DVT,

23、Blood transfusion,Wound hematomas,Local hematomasat injection site,7,35,47,42,0,3,14,0,,,Nadroparin,Placebo,% of patients,Marassi A. et al. Int. Surg. 1993; 78: 166-70,P<0.01,ns,ns,Fraxiparine® 0.3ml signific

24、antly decreases DVT incidence in cancer surgery patients without increasing bleeding risk versus control,高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結(jié)果同時開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C＋） 急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH

25、，當INR穩(wěn)定并且>2.0時，停止肝素（證據(jù)級別：1A）應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）,靜脈血栓栓塞治療,DVT患者，不推薦常規(guī)應用靜脈溶栓（證據(jù)級別：1A）對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：1A）應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）

26、嚴重腎功能衰竭者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）,靜脈血栓栓塞治療,在DVT治療中LMWH與UFH的比較,Relative risk (RR), LWMH versus UFH with 95% confidence interval,* The RR reduction was only statistically significant for nadroparin,Symptomatic recurrent VTE:R

27、R = 0.53 (0.18-0.73), n=1086, p < 0.01* Major bleeding:RR = 0.68 (0.31-0.85), n=1512, p < 0.005 Overall mortality:RR = 0.47 (0.10-0.69), n=1086, p < 0.04,,1,2,0.5,1.5,,0,,,,2.5,,,,Lensing A.W.A. et al. Arch

28、Intern Med. 1995;155:601-7,LWMH better,UFH better,(10 comparative studies),,,,,,Tasman study : 門診使用速碧凝預防DVT的有效性和安全性,,,,,,,,,,,,% VTE recurrence*,Major bleeding**,Overall mortality***,,Fraxiparine®,,In-hospital UFH,6

29、.9%,8.6%,0.5%,2.0%,6.9%,8.1%,Koopman M.W.M.et al. N Engl J Med. 1996;334:682-7,*during the first 24 weeks. Absolute difference 1.7%, in favor of the Fraxiparine® group (95% CI: –3.6% to 6.9%)**during the first 12 w

30、eeks. Absolute difference 1.5%, in favor of the Fraxiparine® group (95% CI: –0.7% to 2.7%) ***during the first 24 weeks. Absolute difference 1.2%, in favor of the Fraxiparine® group (95% CI: –4.0% to 6.3%),存在暫

31、時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2A）調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級別：1A）不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）,靜脈血栓栓塞治療,不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)

32、級別：1C）接受無限期抗凝患者，應定期評價繼續(xù)治療帶來的風險/獲益（證據(jù)級別：1C）DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據(jù)級別：1B） DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg （證據(jù)級別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,急性肺栓塞治療,IV UFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）調(diào)整劑量，使aPTT達到和維持適當?shù)难娱L（證據(jù)級別

33、：1C+）。需要大劑量UFH而不能達到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導治療（證據(jù)級別：1B）。,,,,,全身和局部溶栓大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療 （證據(jù)級別：1A）對于血流動力學不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療

34、 （證據(jù)級別：2B ）建議不要使用經(jīng)導管局部溶栓治療 （證據(jù)級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴

35、 （證據(jù)級別：2C）,急性肺栓塞治療,肺栓塞長期治療策略,可逆性PE首發(fā),首次特發(fā)性PE,癌癥患者PE,抗磷脂抗體陽性或具有兩個以上血栓形成傾向,PE復發(fā),抗凝血酶缺乏蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden促凝血酶20210基因突變同型半胱胺酸血癥或因子,3個月 6個月 12個月 長期,*可能需要長期治