偏癱早期上肢康復(fù)構(gòu)思弛緩期

1、偏癱早期上肢康復(fù)構(gòu)思-弛緩期,王壘,,一、問題點二、康復(fù)手段三、維持療效,一、問題點,1、肩痛 造成肩痛的原因有哪些？,,1）肩部韌帶、滑液囊：炎癥、攣縮2）肩周肌肉：無力、痙攣、攣縮3）關(guān)節(jié)來源：脫位、粘連4）骨骼來源：異位骨化5）神經(jīng)源：中樞性疼痛（5-15%）,A、肩關(guān)節(jié)周圍的滑囊有：,(1)肩峰下滑囊：位于肩峰與三角肌之下, 肩袖之上, 是肩部最重要的滑囊。此處發(fā)炎是最常見的滑囊炎。 (2)肩峰上滑囊

2、：位與肩峰上面與皮膚之間。 (3)斜方肌止點滑囊：位于斜方肌肩胛岡止點附近。 (4)肩胛骨下滑囊：位于肩胛骨的前上部與三個肋骨之間。 (5)前鋸肌下滑囊：位于肩胛骨下角與胸壁之間。 (6)喙突上滑囊：在喙?fàn)钔恍匦〖≈裹c處。 (7) 肱骨結(jié)節(jié)間溝兩側(cè)滑囊：位于肱二頭肌腱溝兩側(cè)的肌腱止點鄰近處, 如胸大肌、背闊肌、大圓肌等。 (8)肩胛下肌滑囊：位于肩胛下肌腱的下邊, 為盂肱關(guān)節(jié)滑膜向外突出的部分, 與肩峰下滑囊不交通。,,B、肩關(guān)節(jié)常見的

3、肌腱炎,1 岡上肌肌腱炎 90%2 肱二頭肌長頭肌腱炎,C、常用壓痛點檢查,肩峰外下方壓痛點：肩峰下滑囊炎肩峰頂部：岡上肌肌腱炎喙突壓痛點：肱二頭肌短頭、喙肱肌、胸小肌肱骨結(jié)節(jié)間溝壓痛：肱二頭肌長頭三角肌止點壓痛：三角肌下滑囊炎,,由于這次是偏癱遲緩期的病人，通過上述ABC方法查體后，在排除肩周炎癥和神經(jīng)性疼痛后，主要考慮患者的盂肱節(jié)律不正常導(dǎo)致肩痛的可能性！,不正確運動比肩部制動造成的肩部損傷性疼痛多見，其后果也重。當(dāng)肩

4、部強行被動上舉或外展180°勢必使肩肱的運動范圍超過其生理活動的120°，從而導(dǎo)致其周圍組織的損傷。,,此外，非生理性的運動也是造成肩關(guān)節(jié)損傷的常見原因，如肩關(guān)節(jié)在不伴有外旋或外旋不充分時的外展運動，會致旋肌袖大結(jié)節(jié)被擠在肩峰上而引起疼痛。,,2、肩關(guān)節(jié)半脫位 內(nèi)收、內(nèi)旋、前屈體位直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位?。?！,A、肩關(guān)節(jié)的構(gòu)成,盂肱關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 骨性關(guān)節(jié)

5、 肩鎖關(guān)節(jié)喙鎖（肩峰下）關(guān)節(jié)肩胛胸壁關(guān)節(jié) 非骨性關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)間溝關(guān)節(jié),B、肩袖肌肉與肌腱,前側(cè)一塊肌肉：肩胛下肌三條韌帶：盂肱韌帶（上、中、下）,,后側(cè)三塊肌肉：岡上肌、岡下肌、小圓肌一條肌腱：下盂肱韌帶,,上面 喙肩韌帶和喙鎖韌帶（和肩關(guān)節(jié)半脫位關(guān)系不大）,岡上肌解剖,位置：肩胛岡上窩內(nèi)功能：1、固定肱骨于肩胛盂中 2、肩外展的啟動肌,肩袖的力偶關(guān)系,保持穩(wěn)定性

6、——把肱骨頭包容在關(guān)節(jié)盂形成的槽中,C、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀按發(fā)病機制分為,缺損癥狀——失神經(jīng)支配刺激癥狀——疼痛釋放癥狀——肌張力增高斷聯(lián)休克癥狀——肌力和張力消失,,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、前屈使盂肱關(guān)節(jié)的前側(cè)韌帶松弛，后側(cè)相對緊張，坐站位時肱骨頭由于重力作用下沉導(dǎo)致半脫位。,,3、手腫脹長期制動（早期少見，考慮肩痛或無力）機械作用導(dǎo)致腫脹肌無力失去泵作用肩關(guān)節(jié)的下降（內(nèi)收肌張力增高）等位置異常過度腕掌屈導(dǎo)致靜脈循環(huán)受阻,,4、“

7、沒活” 弛緩期患者早起一般都沒有運動成分，相對好誘發(fā)出來的成分是肩關(guān)節(jié)的外展和肘關(guān)節(jié)伸展，繼而是肩關(guān)節(jié)外旋-肩前屈、肩關(guān)節(jié)后伸。這個順序也注重了肩肱節(jié)律，避免導(dǎo)致肩痛。,二、康復(fù)手段,1、正確的運動→緩解肩痛→消滅疼痛 在肩痛發(fā)生時，進行被動活動，以維持各個關(guān)節(jié)的活動度，同時施以必要的手法以恢復(fù)正常的肩肱節(jié)律(如活動肩胛骨)，但是，早期的肩部運動應(yīng)控制在90～ 120度內(nèi)，采用緩慢輕柔的無痛性運動

8、，這是預(yù)防和治療肩痛最佳方法。,肩周的PNF：活動肩胛骨和肩胛帶手法順序：屈肘肩外展-肩前屈（90-120°左右）-肩外旋-肩前屈（＞120°）-肩后伸抱枕肘支撐肩部的前伸運動：關(guān)節(jié)擠壓、激活前鋸肌側(cè)方、前方、后方手支撐,,2、保持良好的關(guān)節(jié)位置，強化肩周（肩袖）肌肉，必要時減重患上肢,,保持良好的關(guān)節(jié)位置 無論臥位還是坐、站位，必須避免長時間的內(nèi)收、內(nèi)旋、前屈體位，保證肩關(guān)節(jié)外展或外旋

9、一個方面就好。,,步行時非癱瘓側(cè)手帶癱瘓側(cè)手背于體后，或者將癱瘓側(cè)手置于體側(cè)口袋。,,關(guān)節(jié)活動的保持 尤其是外展、外旋位，包括肩胛骨和鎖骨的活動,,誘發(fā)強化肩周（肩袖）肌肉 岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌是電刺激的重點肌肉。 關(guān)節(jié)擠壓在早期有很好的作用。,,3、減少灌注，促進回流，腫脹減輕體位：盡可能的使患手高于心臟運動：盡可能多的手部被動運動有效的肩肘部運動，消除上部帶

10、來的不利因素,,4、怎么“出活” 盡早使得患側(cè)肢體出現(xiàn)單一動作成分，將其定義為“優(yōu)勢運動”，并且強化它，最終轉(zhuǎn)化為有效的復(fù)合運動。 以下動作的誘發(fā)示例均取仰臥位。,,1）肩關(guān)節(jié)外展 一般患者是不可能完成全范圍運動的，選取患者有肌肉運動的一個區(qū)間，強化練習(xí)，最終擴大范圍。必要時治療師要強刺激三角肌中束。,,,,,2）肘關(guān)節(jié)伸展 一般早期誘發(fā)這個成分，需肩關(guān)節(jié)前

11、屈達到120°左右，終極目標(biāo)是患手碰觸患者額頭后肘關(guān)節(jié)伸展。同樣，一開始患者也是不可能全范圍的。,,,,,3）肩關(guān)節(jié)前屈 同樣的，這個成分的誘發(fā)一樣也是不能從起始到終末的，取肩前屈90°，肘屈曲，使患肢在90°±5-10°內(nèi)小范圍控制，治療師要有輔助。最終患者無輔助能伸肘狀態(tài)下完成80%范圍。,,,,4）肩關(guān)節(jié)外旋 先從徒手被動做起，全范圍無痛，且

12、患者有一定的肩前屈，外展能力后，可以用2磅啞鈴負重繃帶綁住患手，兩側(cè)同時做外旋內(nèi)收動作，最終患者可以自行完成。,,5）肩關(guān)節(jié)后伸 同樣的，這個動作成分的誘發(fā)要靠后做，屬于調(diào)整姿勢的一個手段。先從徒手被動做起，全范圍無痛，且患者有一定的肩前屈，外展能力后，雙手后伸體操棒，繃帶固定患手。最終患者可自行抬離臀部。,三、維持療效,1、肩痛---少動、有效的正確運動仰臥位非癱瘓側(cè)手帶患手推舉（前屈≤100°）座位

13、雙手支撐或肘關(guān)節(jié)屈伸站位雙手支撐或肘關(guān)節(jié)屈伸,2、肩關(guān)節(jié)半脫位---各種體位的手部支撐仰臥位：手掌朝上、肘伸展、肩略外展俯臥位：抱枕肘支撐（肩水平外展）坐位：前側(cè)后位手支撐站立位：患手支撐、雙手支撐站起坐下：雙手支撐進行站起坐下,,3、手腫脹----體位和運動花椒水冷熱水交替纏線療法干熱物理治療有主動運動的患者：擰濕毛巾、撿各種豆子,,4、有效的運動---不會對患者造成新的損害，還能提高病人的能力的動作處方仰臥位下