偏癱的全面康復(fù)ccpc

1、腦卒中的全面康復(fù),,黃石中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,概述,腦卒中是指因腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等原因所引起的急性腦循環(huán)障礙性疾病的總稱。分為出血性卒中及缺血性卒中。,康復(fù)治療的意義,預(yù)防和矯治患者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)和認(rèn)知等各種功能障礙。改善或恢復(fù)日常生活活動(dòng)和工作能力。改善患者的異常精神狀態(tài)，使患者適應(yīng)家庭和社會(huì)、最大限度的回歸社會(huì)。,腦卒中患者為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高生活質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)住院搶救治療。同時(shí)制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治

2、療程序，積極及早期給予正確的康復(fù)治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴(yán)重或中度殘疾。,腦卒中常見(jiàn)障礙,運(yùn)動(dòng)功能障礙：偏癱一側(cè)的上下肢不能活動(dòng)、活動(dòng)困難或不靈活。感覺(jué)障礙：常常表現(xiàn)為偏癱肢體的疼痛或麻木。共濟(jì)障礙：四肢的協(xié)調(diào)動(dòng)作和行走時(shí)的身體平衡發(fā)生障礙。言語(yǔ)障礙：失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、讀寫、計(jì)算障礙。認(rèn)知障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙；注意力、記憶力、邏輯思維能力障礙等。日常生活活動(dòng)能力障礙繼發(fā)性功能

3、障礙,繼發(fā)性功能障礙,關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙：關(guān)節(jié)攣縮、痙攣、疼痛、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位廢用、誤用綜合癥：壓瘡、骨折、異常活動(dòng)模式膀胱與直腸功能障礙：便秘、泌尿系感染吞咽功能障礙：肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、呃逆心理障礙深靜脈血栓形成,康復(fù)及其內(nèi)涵,全面康復(fù)( comprehensive rehabilitation ),7,腦卒中的康復(fù)原則,康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 調(diào)動(dòng)患者積極性 康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn) 康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程,9,,診斷,康復(fù),護(hù)理,

4、治療,,,,,醫(yī)療,,醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：醫(yī)師+護(hù)士+康復(fù)治療師+營(yíng)養(yǎng)師,指導(dǎo)和訓(xùn)練患者進(jìn)行床上活動(dòng)、就餐、洗漱、更衣、整容、入浴、排泄、移動(dòng)、使用家庭用具，以訓(xùn)練患者的日常生活自理能力。,(一)日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練,針對(duì)殘疾者比一般護(hù)理對(duì)象心理復(fù)雜的特點(diǎn)，了解和掌握他們不同時(shí)期的心理狀態(tài)，對(duì)已發(fā)生或可能發(fā)生的各種心理障礙和異常行為，進(jìn)行耐心細(xì)致的心理護(hù)理。,(二)心理護(hù)理,根據(jù)患者疾病過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)狀況的改變情況，判斷造成營(yíng)養(yǎng)缺乏的不同原因、類型

5、，并結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練中基本的營(yíng)養(yǎng)需求，制訂適宜的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃。應(yīng)包括有效營(yíng)養(yǎng)成分的補(bǔ)充、協(xié)助患者進(jìn)食、指導(dǎo)飲食動(dòng)作、訓(xùn)練進(jìn)食，配合治療的實(shí)施和訓(xùn)練吞咽功能，使康復(fù)患者的營(yíng)養(yǎng)得到保障。,(三)注重營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,（四）康復(fù)訓(xùn)練的程序,軟癱期（Br．I期）－設(shè)法恢復(fù)或↑肌張力，誘發(fā)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)痙攣期（Br．II、III期）－控制肌痙攣和異常運(yùn)動(dòng)模式，促分離運(yùn)動(dòng)改善期（Br．IV、V期）—促選擇性、精細(xì)、速度運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)控制痙攣運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練順序：翻

6、身一坐→坐位平衡→（雙膝立位平衡→單膝立位平衡→）坐到站→站立平衡→步行。,急性期,從發(fā)病開(kāi)始直至一周。這個(gè)時(shí)期病情一般不是十分穩(wěn)定，應(yīng)以臨床治療為主，康復(fù)訓(xùn)練為輔。一旦病情穩(wěn)定，就應(yīng)該盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。目標(biāo)和效果：通過(guò)在醫(yī)院的床邊訓(xùn)練，達(dá)到調(diào)整患者心理狀態(tài)、防治各種并發(fā)癥、恢復(fù)床上的部分功能的效果。,預(yù)防性康復(fù),恢復(fù)期,發(fā)病后一周至6個(gè)月。在這個(gè)時(shí)期病情基本穩(wěn)定，存在的各種障礙有可能不斷改善，是康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)期。目標(biāo)和效果：通過(guò)

7、系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，最大限度地克服障礙，使功能得到最大程度的恢復(fù)，爭(zhēng)取達(dá)到獨(dú)立或基本獨(dú)立的生活、工作和學(xué)習(xí)。,主動(dòng)性康復(fù),出院后的康復(fù),一般經(jīng)過(guò)2-3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，癱瘓肢體的功能、說(shuō)話的能力、日常生活的自理能力都會(huì)有不同程度的改善和提高。有了改善和提高之后，還要定期到社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)站接受康復(fù)指導(dǎo)員的指導(dǎo)，并堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。,后遺癥期,發(fā)病6個(gè)月后，可能留有各種不同程度的后遺癥，如手腳活動(dòng)不便、談話不清楚、日常生活離不開(kāi)家里人的幫助等。目標(biāo)和效

8、果：通過(guò)學(xué)習(xí)使用手杖、輪椅等輔助器具，盡可能克服癱瘓所造成的不良影響，爭(zhēng)取最大限度地達(dá)到獨(dú)立生活的效果。,適應(yīng)性康復(fù),康復(fù)治療的手段,物理治療，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練等，還可以利用物理學(xué)中的聲光電磁力溫度等因子幫助患者減輕疼痛，達(dá)到功能恢復(fù)。作業(yè)療法則要利用輔助器械幫助患者進(jìn)行日?；顒?dòng)，如矯形器。,主要的運(yùn)動(dòng)療法,Bobath技術(shù)：利用關(guān)鍵點(diǎn)控制、放射抑制模式及良肢位擺放等手段以抑制共同運(yùn)動(dòng)和肌痙攣Brunnstrom

9、技術(shù)：首先合理利用痙攣，然后誘導(dǎo)患者擺脫痙攣，向正常模式轉(zhuǎn)變。Rood技術(shù)利用皮膚刺激、負(fù)重、運(yùn)動(dòng)、按人體發(fā)育順序誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)控制。PNT技術(shù)：是利用本體感覺(jué)促進(jìn)功能恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法：訓(xùn)練為一再學(xué)習(xí)再訓(xùn)練的過(guò)程。,訓(xùn)練內(nèi)容和方法,良肢位的擺放 適用對(duì)象為臥床的偏癱患者，目的防止和對(duì)抗痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)及誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)。包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位三種方法。,①患側(cè)臥時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，

10、肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺(jué)輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣。,患側(cè)臥位,健側(cè)臥位,②健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；軀干應(yīng)垂直于床面。,枕頭勿太高。在患側(cè)肩部、臀部下面放置薄枕或軟墊，將其稍稍墊高。患側(cè)上肢

11、放于體側(cè)，一定要處于伸肘、伸腕的體位，并避免前臂處于旋前位（即手心向床面）。避免肘關(guān)節(jié)屈曲。手指可以自然放置。患側(cè)膝關(guān)節(jié)下可以用直徑數(shù)厘米的軟物支持，也可不支持?？稍诨紓?cè)下肢外側(cè)放置軟墊以糾正患腿外旋，以足尖外旋得到改善為度。要注意，如果被子太重也會(huì)壓迫患足，造成足尖外旋，可使用支撐物將被子撐起。,仰臥位,錯(cuò)誤的體位,翻身的訓(xùn)練,適用對(duì)象為臥床時(shí)自己不能翻身或翻身有一定困難的偏癱患者，目的是為了預(yù)防壓瘡和肺部感染，提高患者在床上的活

12、動(dòng)能力、訓(xùn)練軀干旋轉(zhuǎn)，仰臥位強(qiáng)化伸肌優(yōu)勢(shì)，健側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)屈肌優(yōu)勢(shì)，患側(cè)臥位強(qiáng)化患側(cè)伸肌優(yōu)勢(shì)，不斷變換體位有助于改善患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能、緩解痙攣，防治并發(fā)癥。包括向患側(cè)翻身、向健側(cè)翻身訓(xùn)練兩種方法。,向健側(cè)翻身,,要點(diǎn)：1.病人雙手緊貼一起2.方法：同時(shí)翻轉(zhuǎn)臀部和足底以引導(dǎo)偏癱側(cè)（圖中陰影代表偏癱側(cè)）,輔助下翻身練習(xí),臥床期的訓(xùn)練方法,包括橋式運(yùn)動(dòng)、抱膝運(yùn)動(dòng)、雙手叉握的自我運(yùn)動(dòng)。,握拳姿勢(shì)（Bobath握拳）,主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng),搭橋活

13、動(dòng),軀干活動(dòng)訓(xùn)練（肩髖反相活動(dòng)）,屈膝運(yùn)動(dòng),四肢關(guān)節(jié)的訓(xùn)練,適用對(duì)象為偏癱患者自己不能活動(dòng)肢體，或者由于肌肉痙攣而限制了肢體活動(dòng)。目的是預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，防止肢體僵硬，促進(jìn)肢體血液循環(huán)和增加感覺(jué)輸入，促進(jìn)癱瘓肢體恢復(fù)。,訓(xùn)練要求,參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍活動(dòng)患側(cè)從肢體的近端到遠(yuǎn)端的順序進(jìn)行動(dòng)作要輕柔緩慢重點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)外旋、外展、屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展、腕和指關(guān)節(jié)伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背曲和外翻。鼓勵(lì)病人盡早開(kāi)始做自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

14、。,,,關(guān)節(jié)活動(dòng)－肩關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng)－肩關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng)－肩關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng)－肘關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng)－髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng)－髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng)－膝關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng)－踝關(guān)節(jié),坐起與坐穩(wěn)訓(xùn)練,適用對(duì)象為從仰臥位坐起有一定困難及不穩(wěn)的偏癱患者。目的是通過(guò)訓(xùn)練使患者容易坐起來(lái)，且能坐穩(wěn)、提高日常生活自理能力、為步行等下一步訓(xùn)練打好基礎(chǔ)。具體方法包括患者在幫助下坐起、自己坐起和坐穩(wěn)訓(xùn)練三種。,正確的床上坐位,輪椅或椅上的坐位訓(xùn)練,用枕頭支撐患側(cè)上肢下肢屈曲90&#

15、176;腳平放在地上軀干伸直，緊靠椅背,恢復(fù)期康復(fù)的目標(biāo),抑制痙攣與共同運(yùn)動(dòng)模式、誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的形成促進(jìn)和改善偏癱肢體運(yùn)動(dòng)的獨(dú)立性、協(xié)調(diào)性達(dá)到坐位平衡，站立平衡，治療性步行，能實(shí)現(xiàn)從床到椅的轉(zhuǎn)移，室內(nèi)步行及提高患者的日常生活能力,偏癱上肢的訓(xùn)練,適用對(duì)象為偏癱側(cè)上肢僵硬、運(yùn)動(dòng)不正常的患者。目的是減輕患側(cè)上肢的僵硬、提高運(yùn)動(dòng)控制能力、維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。具體方法包括上肢負(fù)重訓(xùn)練、推滾筒訓(xùn)練、砂磨板訓(xùn)練、移動(dòng)木柱

16、訓(xùn)練、翻撲克牌訓(xùn)練等。,下肢的平衡練習(xí),轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,適用對(duì)象為獨(dú)立轉(zhuǎn)移有困難的偏癱患者。目的是通過(guò)訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)床、輪椅、座椅及坐便器等之間的轉(zhuǎn)移，以擴(kuò)大活動(dòng)范圍，提高生活自理能力。具體方法包括從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上、從輪椅上轉(zhuǎn)移到床上、幫助患者從床沿移動(dòng)到椅子上3種。,移位技巧－輪椅與床,站立與行走訓(xùn)練,適用對(duì)象為偏癱側(cè)下肢有一定的運(yùn)動(dòng)功能，但站起來(lái)和行走有困難或姿勢(shì)異常者。目的是使患者能從坐位站起來(lái)，增加下肢肌力，并能站穩(wěn)、改善平衡能力，糾正異

17、常步態(tài)，提高步行能力，盡可能達(dá)到正常行走。具體方法包括站起的訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練、訓(xùn)練患腿向前邁步、在側(cè)方幫助患者行走、在后方幫助患者行走等。,,,上下樓梯訓(xùn)練：健足先上，患足先下,運(yùn)動(dòng)中常見(jiàn)訓(xùn)練問(wèn)題的處理,包括肩關(guān)節(jié)疼痛的處理、肩關(guān)節(jié)半脫位的處理和患側(cè)手腫脹的處理、患足下垂內(nèi)翻的處理等。,五、聽(tīng)和說(shuō)的訓(xùn)練,適用對(duì)象為有言語(yǔ)障礙或（和）失語(yǔ)癥的偏癱患者。目的是使患者運(yùn)用口語(yǔ)、文字、手勢(shì)、圖示等方式來(lái)理解和表達(dá)思想，提高與人溝通和交流的

18、能力。具體方法包括說(shuō)名稱指物訓(xùn)練、出示實(shí)物說(shuō)名稱訓(xùn)練、數(shù)數(shù)訓(xùn)練、識(shí)字圖卡訓(xùn)練、利用手勢(shì)和表情進(jìn)行訓(xùn)練等。,溝通技術(shù),1）失語(yǔ)癥患者，不必高聲講話、發(fā)音方法、簡(jiǎn)單的“是”或“不”來(lái)回答、圖片或卡片示意、給予鼓勵(lì)。 2）失認(rèn)患者，反復(fù)說(shuō)明、穿衣標(biāo)以不同的顏色或符號(hào)。 3）癡呆、精神異?；颊?，借助書、報(bào)、雜志及日常會(huì)話，讓患者做一些自己喜歡而又可以緩和精神緊張的手工操作。,六、社區(qū)活動(dòng)訓(xùn)練,適用對(duì)象為有部分活動(dòng)和交流能力

19、、病情穩(wěn)定的偏癱患者。目的是促進(jìn)活動(dòng)和交流能力的提高、減輕患者心理障礙的程度。具體方法包括讓患者定期或不定期到社區(qū)康復(fù)站、老年活動(dòng)站、溫馨家園等社區(qū)人群較集中的地方從事一些有益的活動(dòng)。例如功能訓(xùn)練活動(dòng)、有趣味的活動(dòng)（打撲克、下象棋、講故事等）。,七、后遺癥期的康復(fù),手杖及步行器的使用輪椅的使用支具、自助具的使用環(huán)境的改造心理康復(fù)痙攣的治療原發(fā)病及并發(fā)癥的治療,幾個(gè)值得思考的問(wèn)題,吞咽困難呃逆便秘壓瘡痙攣肺部感染焦

20、慮抑郁狀態(tài),正常吞咽,口準(zhǔn)備階段,食管階段,咽階段,口自主階段,正常生理性吞咽動(dòng)作是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦干、大腦皮層）和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ腦神經(jīng)及頸叢共同參與完成。,吞咽功能障礙的概念,吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。吞咽障礙是腦卒中病人的一個(gè)常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率可達(dá)30%-65%吞咽障礙常導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥,如吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管痙攣、氣道阻塞以及出現(xiàn)社會(huì)隔絕、抑郁等負(fù)性社會(huì)心理，從而嚴(yán)重影

21、響病人的身心健康。,管理流程,入院進(jìn)第一口食物/水之前,主管醫(yī)師或護(hù)士篩選（篩選試驗(yàn)）,無(wú),有,語(yǔ)言治療師或?qū)I(yè)人員評(píng)估（臨床和儀器）,進(jìn)食方法＋康復(fù)治療,每周再評(píng)估,普食,,,,,,吞咽障礙的評(píng)定意義,(1)篩查吞咽障礙是否存在；(2)提供吞咽障礙病因和解剖 生理變化的依據(jù)；(3)確定患者有無(wú)誤咽的危險(xiǎn)因素；(4) 確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測(cè)試及必要程序。,初 篩,（1）咀嚼困

22、難 （2）口角流涎（3）吞咽時(shí)出現(xiàn)頭部過(guò)度動(dòng)作 （4）每口食物或飲料需吞2~3次（5）食物殘留在口腔內(nèi) （6）吞咽前后聲音水濁（7）無(wú)法發(fā)聲或喘息聲 （8）進(jìn)餐緩慢（用餐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）（9）進(jìn)食或飲水時(shí)嗆咳 （10）進(jìn)食或飲水后嗆咳（11）不明原因肺炎 （12）不明原因消瘦（13）構(gòu)音障礙,“洼田飲水試驗(yàn)”：讓患者喝下兩茶匙水，如無(wú)問(wèn)題

23、，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無(wú)噎嗆；II.分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過(guò)5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。如飲用一茶匙水就嗆住時(shí)，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。,吞咽功能的觀察,直接方法,進(jìn)食體位軀干與

24、地面成45度或以上30度半坐位健側(cè)臥位,進(jìn)食器具勺子吸管杯子,食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征 --密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐罐頭桃稠的食物較為安全,總 結(jié),球囊擴(kuò)張術(shù)可有效解除環(huán)咽肌痙攣；低頻電刺激治療直接刺激咽部肌群，強(qiáng)化肌肉力量，加強(qiáng)球囊擴(kuò)張術(shù)的治療作用；口腔的功能訓(xùn)練是進(jìn)食的必要基礎(chǔ)；專業(yè)的進(jìn)食指導(dǎo)，選擇適合的進(jìn)食