保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)的爭議與共識講義

1、保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)的爭議與共識,白建國,膽囊的生理功能：,濃縮儲存膽汁排出膽汁分泌功能,手術(shù)治療：,結(jié)石直徑≥3cm(結(jié)石數(shù)量多及直徑≥2-3cm)合并需要開腹的手術(shù)伴有膽囊息肉>1cm膽囊壁增厚（> 3mm）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊兒童膽囊結(jié)石（無癥狀者，原則上不手術(shù)）合并糖尿病心肺功能障礙邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上,手術(shù)治療：,急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎（易壞

2、疽穿孔，及早手術(shù)）慢性膽囊炎（伴有結(jié)石、或確診為本病的無結(jié)石者均應(yīng)行膽囊切除術(shù)）,手術(shù)治療：,有癥狀的：排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病。無癥狀的： 1、直徑超過1cm的單個病變 2、年齡超過50歲 3、連續(xù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)增大 4、腺瘤樣息肉或基底寬大 5、合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚,膽囊切除術(shù)做為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已沿用百年之久，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），成為膽囊結(jié)石治療的“金

3、標(biāo)準(zhǔn)”。 近10余年來在我國蓬勃興起的膽囊取石術(shù)（即通常稱謂的“保膽取石術(shù)”），已對傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。究竟應(yīng)該保膽？還是切膽？面對爭議，不少病人和醫(yī)生感到困惑。在作者查閱大量文獻(xiàn)分析，主要爭議問題涉及以下幾點：,1、對無癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病人是否應(yīng)積極實施保膽手術(shù)？ 作者查閱文獻(xiàn)中實施保膽取石手術(shù)的包括： “各種情況的膽囊結(jié)石”、“飯后上腹部飽脹不適”、“單位體檢發(fā)現(xiàn)”等，在這些術(shù)者看來，只要

4、有結(jié)石就是適應(yīng)證，而沒有考慮到手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷。 保膽取石術(shù)雖保全了膽囊，但它仍屬于有創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，病人同樣要承擔(dān)麻醉意外、膽漏、消化道損傷等手術(shù)風(fēng)險，如果結(jié)石復(fù)發(fā)，病人還要承受二次手術(shù)風(fēng)險和更多的經(jīng)濟付出。,“2011共識”中特別指出：無癥狀的膽囊結(jié)石不應(yīng)不加選擇地隨意切除膽囊，表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀者，應(yīng)先排除其他疾病。（膽囊良性疾病治療決策的專家共識） 我們應(yīng)該明確，無癥狀、可以長期觀察的病人，不應(yīng)

5、盲目行手術(shù)切除膽囊；同樣也不能隨意行保膽取石。無論對于膽囊切除術(shù)還是保膽取石術(shù)，均應(yīng)慎重選擇，警惕過度治療問題。,2、對有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病人是否應(yīng)該切除膽囊和盲目保膽問題。 膽囊取石術(shù)是對有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的治療方法之一，滿足了病人“既消除疾病、又保留膽囊”的美好愿望，但該技術(shù)并沒有解決結(jié)石形成的機制和今后復(fù)發(fā)的根本問題。國外→緊急情況下的高危病人國內(nèi)→替代LC的治療,根據(jù)文獻(xiàn)分析，特別是以下幾種情況

6、值得關(guān)注：1、膽囊壁的炎性組織學(xué)改變。2、膽囊結(jié)石形成與代謝、家族史、基因遺傳等因素有關(guān)。3、術(shù)前對膽囊功能的評估的規(guī)范化問題，目前缺乏統(tǒng)一客觀評定標(biāo)準(zhǔn)（B超測量法）。4、膽囊頸管結(jié)石取出結(jié)石后是否會有漏檢隱匿性膽囊頸管癌的問題。膽囊癌預(yù)后差，對于膽囊頸管的嵌頓結(jié)石，應(yīng)禁忌行保膽手術(shù)。,3、對于膽囊息肉的治療決策的爭議 鑒于目前的技術(shù)水平，術(shù)前膽囊息肉的病理性質(zhì)難以判斷，應(yīng)慎行保膽取石。,4、技術(shù)操作的規(guī)范化問題

7、 膽囊切除術(shù)的手術(shù)操作規(guī)范已達(dá)成共識：主要注意膽囊三角區(qū)的解剖、膽管及血管的變異，尤其是合并門脈高壓癥、肝門區(qū)有著豐富的側(cè)枝循環(huán)時LC操作手術(shù)視野的顯露，異常血管的處理，各種新式手術(shù)器械的電熱損傷等問題，均應(yīng)引起特別關(guān)注，以免由此不慎導(dǎo)致嚴(yán)重的副損傷。 保膽取石術(shù)的技術(shù)操作中的一些問題：拉網(wǎng)是否會對膽囊粘膜損傷、膽囊頸部切開取石再縫合是否會引起狹窄、膽囊頸部結(jié)石用氣壓彈道碎石后再取石是否會造成造成膽管的繼發(fā)結(jié)石等未達(dá)成共

8、識。,5、術(shù)后處理的規(guī)范化問題 結(jié)石的復(fù)發(fā)是當(dāng)前人們對保膽取石術(shù)爭議的最大問題，而有關(guān)結(jié)石復(fù)發(fā)的防治和隨訪研究存在許多問題，包括：隨訪時間短、資料不完整、漏檢數(shù)量較大、隨訪方式不一、統(tǒng)計方法不合理等?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)關(guān)于相關(guān)方面研究的科學(xué)性明顯不足，有關(guān)如何防范保膽石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)問題尚缺乏確定性的高推薦級別報告支持。,綜上所述： 國內(nèi)的保膽取石術(shù)尚缺乏規(guī)范化的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，不宜作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推廣開展，目前只能

9、在膽囊結(jié)石病的兩個階段試行：1、對癥狀和組織病理學(xué)變化較輕微、膽囊功能良好、結(jié)石體積小、數(shù)量少、無家族史、無代謝綜合征、而且個人保膽意愿非常強烈的病人。2、對于膽囊炎急性發(fā)作、并存病較多、不能耐受膽囊切除術(shù)的老年人和高危人群，作為應(yīng)急暫行手術(shù)。,在現(xiàn)階段，我們應(yīng)該遵守 “膽囊良性疾病治療決策的專家共識” ，而不應(yīng)是盲目保膽。 對于無癥狀的膽囊結(jié)石病人應(yīng)遵循定期復(fù)查，同時給予適宜的、有可能控制結(jié)石生長的治療措施。

10、 對于膽囊炎反復(fù)發(fā)作、結(jié)石直徑>3cm、膽囊壁厚≥4mm、充滿型膽囊結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結(jié)石，以及有并發(fā)癥、有惡變傾向的慢性結(jié)石性膽囊炎病人，應(yīng)堅決予以膽囊切除手術(shù)治療。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長