兒科查體及普通實(shí)驗(yàn)室檢查分解

1、兒科查體及普通實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床判斷,資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 兒科 鐘曉梅,（一）體格檢查的注意事項(xiàng),1、詢問(wèn)病史 建立良好的關(guān)系； 微笑、呼患兒的名字或小名、乳名， 用表?yè)P(yáng)語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒； 消除緊張心理； 消除或減少恐懼， 取得患兒的信任和合作； 觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智能情況。,（一）體格檢

2、查的注意事項(xiàng),2、增加患兒的安全感 檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒與親人在一起， 嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查， 檢查者順應(yīng)患兒的體位。,（一）體格檢查的注意事項(xiàng),3、檢查的順序靈活掌握 要點(diǎn)： （1）容易觀察的部位隨時(shí)查： 四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等； （2）安靜時(shí)：檢查心、肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù) （3）腹部 觸診等易受

3、哭鬧影響的項(xiàng)目，一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行； （4）對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查，口腔、咽部等， （5）疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。,（二）檢查方法,1、一般狀況： 小兒的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況 神志 表情 對(duì)周圍事物的反應(yīng) 皮膚顏色 體位 行走姿勢(shì) 語(yǔ)言能力等，,（二）檢查方法,2．一般測(cè)量 體

4、溫 呼吸 脈搏 血壓 身長(zhǎng) 體重 頭圍 胸圍,（二）檢查方法,（1）體溫①腋下測(cè)溫法：常用，安全、方便，保持5～10分鐘，36～37℃為正常。②口腔測(cè)溫法：準(zhǔn)確、方便，保持3分鐘，37℃為正常，用于神志清楚且配合的6歲以

5、上小兒。③肛門內(nèi)測(cè)溫法：測(cè)溫時(shí)間短，準(zhǔn)確。36.5～37.5℃為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒 童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。,（二）檢查方法,（2）呼吸、脈搏小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸：頻率可通過(guò)聽(tīng)診或觀察腹部起伏， 觀察呼吸的節(jié)律和深淺。小兒脈搏：年長(zhǎng)兒選擇較淺的動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈來(lái)檢查， 嬰幼兒檢查股動(dòng)脈或通過(guò)心臟聽(tīng)診來(lái)對(duì)比檢測(cè)。 要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)

6、弱及緊張度。,（二）檢查方法,各年齡小兒呼吸、脈搏（次/分）,（二）檢查方法,（3）血壓不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓：(mmHg)一80十(年齡×2)；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2／3。mmHg與kPa的換算為：mmHg測(cè)定值÷7.5=kPa值。,（二）檢查方法,3、皮膚和皮下組織 自然光線、保暖皮膚的顏色，有無(wú)蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)(斑)、脫屑、色素沉著，毛發(fā)有無(wú)異常，觸摸皮

7、膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度，有無(wú)水腫及水腫的性質(zhì)。,（二）檢查方法,4、淋巴結(jié) 大小 數(shù)目 活動(dòng) 質(zhì)地 有無(wú)粘連 有無(wú)壓痛 頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查，正常情況下在這些部位可觸及單個(gè)質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)，無(wú)壓痛。,（二

8、）檢查方法,5.頭部(1)頭顱： 大小、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無(wú)凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。(2)面部： 有無(wú)特殊面容，眼距寬窄，鼻梁高低，注意雙耳位置和形狀等。,（二）檢查方法,（3）眼、耳、鼻 眼 有無(wú)眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射。 耳 雙外耳道有無(wú)分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；耳鏡檢查鼓膜情況。 鼻 觀

9、察鼻形，注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況,（二）檢查方法,（4）口腔 口唇色澤有無(wú)蒼白、發(fā)紺、干燥、口角糜爛、皰疹。 口腔內(nèi)頰黏膜、牙齦、硬腭有無(wú)充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡，腮腺開(kāi)口處有無(wú)紅腫及分泌物，牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)，舌質(zhì)、 舌苔顏色。 雙側(cè)扁桃體：是否腫大，有無(wú)充血、分泌物、膿點(diǎn)、偽膜 咽部：有無(wú)潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。,（二）檢查方法,6、頸部頸部： 是否抵抗，有無(wú)斜頸、短頸或頸蹼等

10、 畸形； 頸椎活動(dòng)情況； 甲狀腺有無(wú)腫大， 氣管位置； 頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況， 有無(wú)頸肌張力增高或弛緩等。,（二）檢查方法,7、胸部(1)胸廓： 佝僂病體征：雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、肋緣外翻等佝僂病的體征； 胸廓兩側(cè)是

11、否對(duì)稱， 心前區(qū)有無(wú)隆起， 有無(wú)桶狀胸， 肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。,（二）檢查方法,（2）肺視診：呼吸頻率和節(jié)律 呼吸困難 呼吸深淺改變； 吸氣性呼吸困難：“三凹征”，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下在吸氣 時(shí)向內(nèi)凹陷； 呼氣性呼吸困難：呼氣延長(zhǎng)。觸診：在年幼兒可利用啼哭或說(shuō)話時(shí)進(jìn)行。聽(tīng)診：正常小兒呼吸音較成

12、人響，呈支氣管肺泡呼吸 音，應(yīng)注意聽(tīng)腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無(wú) 異常，因肺炎時(shí)這些部位較易聽(tīng)到濕性啰音。 聽(tīng)診時(shí)盡量保持小兒安靜，小兒啼哭后深吸氣時(shí)容易聞及細(xì)濕啰音。,（二）檢查方法,（3）心臟視診：心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和搏動(dòng)范圍， 正常小兒心尖搏動(dòng)范圍在2～3cm2之內(nèi)，觸診：主要檢查心尖搏動(dòng)的位置及有無(wú)震顫，并應(yīng)注意

13、 出現(xiàn)的部位和性質(zhì)(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：叩診心界可估計(jì)心臟大小、形狀及其在胸腔的位 置，聽(tīng)診：小兒心臟聽(tīng)診應(yīng)在安靜環(huán)境中進(jìn)行， 小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等，隨年齡的增長(zhǎng)，心尖部第一心音較第二心音響，而心底部第二心音超過(guò)第一心音。 小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音響 (P2>A2)，有時(shí)可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。,（

14、二）檢查方法,各年齡小兒心界,（二）檢查方法,8、腹部視診： 腸型或腸蠕動(dòng)波， 新生兒應(yīng)注意臍部有無(wú)分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。,（二）檢查方法,觸診： 檢查有無(wú)壓痛時(shí)主要觀察小兒表情反應(yīng)，不能完全依靠小兒回答。 正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm處捫及，柔軟無(wú)壓痛； 6～7歲后不應(yīng)在肋下觸及。 小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。 叩診可采用直接叩診或間接叩診法，,（二）檢查方法,聽(tīng)診：

15、 可聞及腸鳴音亢進(jìn)，如有血管雜音時(shí)應(yīng)注意雜音的性質(zhì)、強(qiáng)弱及部位。,（二）檢查方法,9、脊柱和四肢 畸形、軀干與四肢的比例； 佝僂病體征：“o”形或“X’’形腿、手鐲、腳鐲樣變、 脊柱側(cè)彎等； 手、足指(趾)有無(wú)杵狀指、多指(趾)畸形等。,（二）檢查方法,10．會(huì)陰、肛門和外生殖器： 畸形(如先天性無(wú)肛、尿道下裂、兩性畸形) 肛裂； 女孩有無(wú)陰道分泌物、畸形； 男孩有無(wú)隱睪、

16、包皮過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。,（二）檢查方法,11、神經(jīng)系統(tǒng)(1)一般檢查： 神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動(dòng)作、語(yǔ)言能力、有無(wú)異常行為等。,（二）檢查方法,(2)神經(jīng)反射： 新生兒期特有的反射:吸吮反射、擁抱反射、握持發(fā)射神經(jīng)反射有其年齡特點(diǎn)：新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或能引出，跟腱反射亢進(jìn)，并可出現(xiàn)踝陣攣； 2歲以下的小兒Babinski征可呈陽(yáng)性，一側(cè)陽(yáng)

17、 性，另一側(cè)陰性則有臨床意義。,1-3月有此反射，4-5月不持續(xù)，5月后消失,5月后消失,3-4個(gè)月時(shí)消失,（二）檢查方法,（二）檢查方法,（3）腦膜刺激征 頸部有無(wú)抵抗 Kernig征是否陽(yáng)性 Brudzinski征是否陽(yáng)性 小嬰兒Kernig征和Brudzinski征也可陽(yáng)性。 （屈肌占優(yōu)勢(shì)）， 解釋檢查結(jié)果的意義時(shí)要根據(jù)病情、結(jié)合年齡特點(diǎn)全面考慮。,（三）兒科普通實(shí)驗(yàn)

18、室檢查的臨床判斷,外周血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量：新生兒紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量較高，紅細(xì)胞數(shù)約為（5~7）×1012/L，血紅蛋白量約150~220g/L。生后6-12小時(shí)，因進(jìn)食較少和不顯性失水，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量往往比出生時(shí)高。由于嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加等因素，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白逐漸降低，生后2-3個(gè)月時(shí)最低，稱“生理性貧血”，自限性，此后又逐漸增加，到12歲時(shí)達(dá)成人水平。,（三）兒科普通實(shí)驗(yàn)室檢查的臨

19、床判斷,初生時(shí)白細(xì)胞數(shù)為（15~20）×109/L,生后6~12小時(shí)達(dá)（21~28）×109/L，然后逐漸下降，1周時(shí)平均12 ×109/L。嬰兒期白細(xì)胞數(shù)維持在10 ×109/L左右，8歲左右接近成人。出生時(shí)中性粒細(xì)胞約占0.65，淋巴細(xì)胞約占0.3，隨著白細(xì)胞總數(shù)下降，中性粒細(xì)胞比例逐漸下降，生后4-6天時(shí)兩者比例相等，之后中性粒細(xì)胞比例逐漸上升，至4-6歲時(shí)兩者比例又相等。初生兒外周血中

20、可出現(xiàn)少量幼稚中性粒細(xì)胞，數(shù)天消失。,（三）兒科普通實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床判斷,血小板數(shù)與成人相似約（150~300） ×109/L血容量：小兒血容量交成人多，新生兒血容量約占體重的10%，平均約300ml，兒童約占體重的8-10%，成人血容量約占體重的6-8%。,（三）兒科普通實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床判斷,血液生化檢查：堿性磷酸酶（正常值：成人 (3-13) 金氏單位； 兒童 (5-28) 金氏單位 ）兒童在生理性的骨骼發(fā)育期，堿性磷

21、酸酶活力可比正常人高1～2倍。處于生長(zhǎng)期的青少年，以及孕婦和進(jìn)食脂肪含量高的食物后均可以升高。心肌酶小兒正常值較成人高，診斷心肌炎時(shí)CKMB/CK>10%有意義。并與CTnI關(guān)聯(lián)。,（三）兒科普通實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床判斷,血清磷（Pi）正常值：成人：0.97～1.62毫摩/升（3.0～5.0毫克/分升）；兒童：1.29～1.94毫摩/升（4.0～6.0毫克/分升）增高：見(jiàn)于甲狀旁腺功能減退、慢性腎病、維生素D過(guò)多癥、多發(fā)性骨髓

22、瘤、淋巴瘤、白血病、骨折愈合期等。使用雄激素、合成類激素及某些利尿藥物時(shí)，血磷也會(huì)增高。減低：見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D缺乏、軟骨病、嚴(yán)重糖尿病、磷吸收不良等。正常妊娠時(shí)亦可輕度減低。服用含鋁抗酸藥物、合成雌激素、避孕藥及苯巴比妥等藥物時(shí)，血磷也會(huì)減低。,（三）兒科普通實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床判斷,血清鈣： 成人2.03～2.54mmol/L 兒童2.25～2.67mmol/L 血清離子鈣：1.13～1.35mmol/L,（